La douleur post-opératoire : «Le point de vue du chirurgien»

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1 La douleur post-opératoire : «Le point de vue du chirurgien» N Carrère Service de Chirurgie Générale et Digestive CHU Toulouse - Purpan

2 Douleur post-opératoire (DPO) Prévisible / transitoire / contrôlable Déterminants : Chirurgien : principal générateur de DPO «Point de vue du chirurgien»???

3 Douleur post-opératoire (DPO) Comment évaluer la DPO? DPO & suites opératoires (normales /compliquées) Comment limiter la DPO? Avant l intervention Pendant l intervention Après l intervention Réhabilitation rapide

4 Comment l évaluer? Evaluation précoce (post-opératoire immédiate, dès la SSPI) Mesures systématiques, répétées, régulières, pluriquotidiennes Patient informé ++ Méthodes unidimensionnelles : simples, rapides, faciles d utilisation, validées - EVA = Echelle Visuelle Analogique +++ = référence - Echelle Verbale Simple (EVS) à 4 niveaux - Echelle numérique en 101 points Consommation en morphiniques par PCA = indice indirect Conférence de Consensus 1997

5 Suites opératoires normales : Douleur variable (fréquence, intensité, évolution, retentissement) selon le type de chirurgie : Douleur forte : < 48 h : Cholécystectomie (laparotomie) Adénomectomie prostatique (voie haute) Hystérectomie (voie abdominale) Césarienne > 48 h : Chirurgie abdominale sus- et sous-mésocolique Oesophagectomie Hémorroïdectomie Thoracotomie Chirurgie vasculaire, Chirurgie rénale Chirurgie articulaire (sauf hanche), Rachis (fixation) Amygdalectomie Conférence de Consensus 1997

6 Suites opératoires normales : Douleur modérée : < 48 h : Appendicectomie, Hernie inguinale, Vidéo-chirurgie thoracique Hystérectomie vaginale, Chirurgie gynécologique mineure Cœlioscopie gynécologique, Mastectomie Hernie discale, Thyroidectomie, Neurochirurgie > 48 h : Chirurgie cardiaque, Hanche, Chirurgie ORL (larynx, pharynx) Douleur faible : Cholécystectomie cœlioscopique Prostate (résection transurétrale) Chirurgie urologique mineure, Circoncision IVG/curetage Chirurgie ophtalmologique Mais variable selon l individu, selon le contexte Conférence de Consensus 1997

7 Suites opératoires normales : DPO = mécanisme nociceptif en rapport avec : - le site opératoire : douleurs pariétales (incision, écarteurs) - la position : douleurs dorso-lombaires (décubitus) - les mécanismes physiologiques : douleurs viscérales (ileus post-opératoire, reprise du transit) - les sondes & drains : sonde naso-gastrique, sonde urinaire, drains abdominaux, thoraciques - les soins post-opératoires : pansements, ponctions veineuses ou artérielles

8 Suites opératoires compliquées : Douleur = signe d alarme, souvent le premier, parfois le seul signe de complication post-opératoire infection post-opératoire Hématome, hémorragie superficielle : abcès de paroi profonde : abcès profond, péritonite A suspecter quand intensification de la DPO à distance de l opération (ex. fistule digestive à J5) --> Donc : contrôler la douleur, mais aussi en tenir compte comme élément sémiologique

9 Comment la limiter? Avant l intervention : Préparation à l intervention ++ - Explications (intervention, période post-op, tech d analgésie, tech évaluation DPO) - Prise en compte des facteurs associés (psychologiques, contexte familial) - Définir un programme de chirurgie ambulatoire, de réhabilitation précoce

10 Comment la limiter? Pendant l intervention : - limiter la taille de l incision, l utilisation des écarteurs - infiltration d anesthésiques locaux (paroi, péritoine) - Chirurgie mini-invasive +++ : coelioscopie, thoracoscopie, arthroscopie - Eviter la mise en place de sondes & drains inutiles

11 Comment la limiter? Après l intervention : - Analgésie post-opératoire : antalgiques, AINS, antispasmodiques, antiémétiques morphiniques (mais rétention urinaire, constipation, ) Techniques : PCA, péridurale, Cathéter paroi (Abdo., Thorax) - Prise en compte de l état psychologique (angoisse) - Soins post-opératoires : limiter les prélèvements sanguins (emploi d anesthésiques locaux de contact), bolus d antalgiques avant les pansements - Réhabilitation précoce : levé J1, retrait des sondes, drains et cathéters le + tôt possible, réalimentation précoce

12 Comment la limiter? Réhabilitation précoce = «Fast track» surgery exemple en chirurgie digestive Démarche multimodale (sélection / information / acceptation) : - Technique opératoire mini-invasive - Normothermie per-op, ± anesthésique local dans la paroi - Analgésie péridurale thoracique combinée + analgésie supplémentaire systématique en limitant l emploi des opioïdes - Limitation des apports hydriques / perfusion - Réalimentation orale précoce (J1) - Mobilisation post-op précoce (J1) - Retour précoce à domicile, réadmission facilitée --> DIMINUTION de : DPO, durée d iléus post-op, complications pulmonaires, stress post-op Moraca et al. Ann Surg 2003, Fotiadis et al. Br J Surg 2004

13 Comment la limiter? Réhabilitation précoce = «Fast track» surgery Exemple de la chirurgie colique : --> sortie possible dès J3, moins de complications postopératoires, satisfaction des patients, diminution coûts Basse et al. Ann Surg 2000, Delaney et al. Br J Surg 2001 Proske et al. Ann Chir 2005 Possible pour laparotomies comme pour laparoscopie : Basse et al. Ann Surg 2005 Mêmes résultats avec PCA? Zutshi et al. Am J Surg 2005 Programmes de réhabilitation précoce peu appliqués Kehlet et al. J Am Coll Surg 2006

14 Comment la limiter? Réhabilitation précoce = «Fast track» surgery Exemple de la chirurgie de l oesophage : oesophagectomie / laparotomie et thoracotomie Dte (Lewis) : --> contrôle de la douleur / analgésie péridurale 48h, contrôle radiologique à J4 puis réalimentation orale, sortie à J7 n = 90 ; durée d hospitalisation : médiane = 7j, satisfaction des patients ++, faible morbidité (17%), mortalité : 4%. Cerfolio et al. Chest > Contrôle optimal de la douleur / analgésie péridurale --> diminution des complications pulmonaires postopératoires, diminution durée d hospitalisation Cense et al. J Am Coll Surg 2006 Block et al. JAMA 2003

15 Douleur post-opératoire (DPO) Conclusions : Contrôle de la douleur post-opératoire : - démarche multimodale Bisgaard T. Anesthesiology réhabilitation précoce - bénéfice pour le patient : «moins de douleur => moins de complications» - bénéfice pour la société : diminution des coûts (durée d hospitalisation ) - Implication de toute l équipe soignante - Progrès à venir

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