TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE

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1 g TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE SEMINAIRE UNAFORMEC Docteur Gérard MURGUES LYON 3 et 4 Avril 2009

2 g Entorse de cheville 6000 entorses par jour en France Accident le plus fréquent tous sports confondus 25% des traumatismes en Basket LLE (90%) Bénigne le plus souvent Fracture associée de la cheville 15%

3 g Examen clinique/objectifs Eliminer une fracture par un examen clinique bien conduit en appliquant les critères d OTTAWA Prescrire une imagerie, si besoin, orientée Evaluer le degré de gravité de l entorse

4 g Eliminer une fracture L application des critères d Ottawa permet d éliminer une fracture avec une sensibilité proche de 100% Méta analyse de Bachmann regroupant patients (2003) Conférence de consensus (ANDEM/ANAES 1995/2004) concernant la prise en charge de l entorse de la cheville en service d urgences

5 g Examen clinique / Préambule Savoir rendre la cheville examinable (Protocole RICE) Savoir reconduire l examen à J+5 à 7, en cas de doute diagnostic ou pour mieux apprécier la sévérité de l entorse

6 g Interrogatoire Circonstances: vie quotidienne, sport ou AT Mécanismes: inversion du pied (entorse?), autres (attention fracture) ATCD: 1ère entorse ou récidive

7 g Interrogatoire / Vécu du blessé Craquement, banal Douleurs, reprise de l appui après accident Impression de déboitement articulaire, de déchirure + Signe de «l œuf de pigeon» +++signe de gravité, rupture branche artère péronière antérieure et du ligament TFA, immédiat

8 g Interrogatoire / Inspection. Ecchymose localisée ou diffuse externe et interne, signe de gravité +. Œdème localisé ou diffus. Recherche d une attitude vicieuse en varus équin +++ signe de gravité

9 g 1.Examen clinique / Ottawa Temps essentiel, éliminer une fracture Faire marcher le patient, 4 pas, 2 appuis successifs sur l articulation touchée Palpation des 2 malléoles (pointe et des 6 cm postérieurs, tibia et péroné) Base du 5ème méta et scaphoïde (naviculaire)

10 g Règles d Ottawa Marche, 4 pas, 2 appuis successifs sur la cheville blessée Critères d Ottawa négatifs, pas de radiographie

11 g Critères d OTTAWA / Limites Conférence de consensus 1995, limites d application en dessous de 18 ans et au dessus de 55 ans Conférence de consensus 2004 n a pas retenu l âge comme critère d exclusion à la règle (Méta analyse de Bachmann 2003) Attention au jeune enfant (en dessous de 10 ans), fracture de SALTER atteinte du cartilage épiphysaire

12 2. Examen clinique / Ligament. Bilan ligamentaire. Plus facile à J+5 à 7. Mobilité passive, active. Varus forcé reproduit la douleur +

13 Palpation points ligamentaires 3 faisceaux Ligament talo fibulaire antérieur (le ligament de l entorse ) Ligament calcanéo fibulaire (moyen) Ligament talo fibulaire postérieur

14 Palpation points ligamentaires. Les 3 faisceaux du LLE

15 Palpation autres points Péronéo tibiale inférieure Sous astragalienne Médio tarsienne Fibulaires en rétro malléolaire

16 Tendons fibulaires Long fibulaire et court fibulaire Relation étroite avec le ligament calcanéofibulaire Lésions fréquentes associées en cas d entorse grave

17 Tests dynamiques Recherche d une laxité anormale, ballottement astragalien et d un tiroir antérieur +++, examen comparatif

18 Testing tendineux Tendons fibulaires, rechercher désinsertion et luxation+++ éversion contrariée Tibial antérieur, tibial postérieur

19 Classification. La plus simple. O Donogue: Bénigne simple élongation du LTFA Moyenne rupture partielle ou totale du LTFA Grave rupture complète du LTFA +/LCF+/- LTFP

20 TRAITEMENT DES ENTORSES DE CHEVILLE SEMINAIRE UNAFORMEC Docteur Gérard MURGUES LYON 3 et 4 Avril 2009

21 Classification. La plus simple. O Donogue: Bénigne simple élongation du LTFA Moyenne rupture partielle ou totale du LTFA Grave rupture complète du LTFA +/LCF+/- LTFP

22 Traitement des entorses Le traitement fonctionnel est le meilleur traitement (décharge strict nécessaire, appui sous couvert de contention, rééducation précoce ) ANDEM 1995 Actualisation conférence consensus 2004 (ANAES) suite à méta analyses de Kerkoff (2003), qui montraient la supériorité du traitement fonctionnel Attelle versus plâtre Plâtre ou attelle versus chirurgie

23 Traitement des entorses Pas de chirurgie en urgence sauf fracture associée déplacée malléoles ou intra articulaire type lésions ostéochondrales du dôme du talus

24 1 / Traitement fonctionnel / Protocole RICE Repos Ice Compression Elévation

25 1 / Traitement fonctionnel / Protocole RICE Repos Arrêt immédiat de l activité Décharge totale ou partielle limitée De 0 à 3 jours maximum Cannes anglaises

26 1 / Traitement fonctionnel / Protocole RICE Ice Vessie de glace, gel pack réutilisable, «petit pois congelés», bains d eau froide et glaçons Attention à ne pas «brûler la peau» 3 à 4 séances par jour, 20 à 30 minutes par séance Effet antalgique (grade B), anti oedémateux (grade C) Jusqu à la sédation de la douleur

27 1 / Traitement fonctionnel / Protocole RICE Compression Par attelle ou bandes type strapping ou tapping ou/et chaussette de contention Bloquer les mouvements de varus, valgus et rotations, permettre que la flexion et extension Attelle semble supérieure à court terme sur la récupération fonctionnelle versus strapping, pas de différence de résultat à long terme

28 1 / Traitement fonctionnel / Attelles Attelles, multiples marques (Aircast, Ligacast, Sauber ) Sur la chaussette Amovible A garder de 10 à 20 jours Remboursée SS (27,44 euros) 50 euros environ Reprise sportive

29 1 / Traitement fonctionnel / Strapping Tapping Savoir faire Efficacité au-delà de 1 à 3 jours? Tolérance cutanée Bandes souples et/ou rigides adhésives Bandes d ancrage,bandes en U dans les deux sens, «tressage», bandes d éversion

30 Strapping / Tapping

31 2 / Traitement fonctionnel / Kinésithérapie 10 à 20 séances Le plus tôt possible ANAES Janvier 2000 recommandations Physiothérapie antalgique type TENS, drainage œdème éventuel, récupération mobilité, renforcement musculaire fibullaires, travail proprioceptif

32 3 / Traitement fonctionnel / Local Topiques locaux AINS action prouvée sur la douleur et l œdème (Consensus) Aussi efficaces que les AINS oraux Attention à la tolérance locale

33 4 / Traitement fonctionnel / Général Paracétamol meilleur traitement antalgique en 1ère intention (Consensus) AINS généraux n apportent rien de plus (effet délétère?, 2ème intention?) Pas de prévention de la TVP (marche possible, pas d immobilisation)

34 Traitement des entorses bénignes Œdème externe, pas d ecchymose, varus forcé douloureux Protocole RICE, MKT, Paracétamol Attelle 10 jours (5 jours aussi la nuit) 10 MKT à démarrer tout de suite Reprise du sport à 2/3 semaines avec contention, à porter 3 mois

35 Traitement des entorses moyennes Ecchymose, signes de gravité + ou Pas ou peu de laxité Protocole RICE, MKT, Paracétamol Attelle 21 jours (10 jours aussi la nuit) 20 MKT à démarrer à J+5 Reprise du sport à 4/6 semaines avec contention, à porter 3/6 mois

36 Traitement des entorses graves Ecchymose, signes de gravité ++ Laxité ++, tiroir +++ Protocole RICE, MKT, Paracétamol MAXTRAX long 3 semaines (remb.ss) puis attelle 3 semaines 30 MKT à démarrer à J+5 Reprise du sport à 12 semaines avec contention, à porter 6 mois Chirurgie si sujet sportif, jeune avec rupture de deux faisceaux après bilan (Rx dynamiques,irm arthroscanner )

37 Merci de votre attention