PRISE EN CHARGE UROLOGIQUE EN

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1 PRISE EN CHARGE UROLOGIQUE EN 2008 Pr Olivier TRAXER GHU EST Site TENON Université Paris VI Club des Jeunes Néphrologues-Biarritz 15 mars 2008

2 UN PEU D HISTOIRE Calculi 4 ième millénaire av JC

3 QUELQUES CHIFFRES Prévalence : 10-12% 12% Incidence : 30/ h/an nouveaux cas/an 100 adultes/ 1 enfant Sexe-Ratio : 2H / 1F Pays développd veloppés Prédominance OxCa Récidive : 50% à 5 ans Taille moyenne : 9 mm CNA : /an 1 à 2% des urgences 65-70% expulsion spontanée Nb LEC : en 2006 Nb URS : en 2006 Nb NLPC : 2500 en 2006 Coelio? Chirurgie à ciel ouvert???

4 PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE LITHIASIQUE PRISE EN CHARGE MEDICO-CHIRURGICALE COLLABORATION UROLOGUES / NEPHROLOGUES

5 PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUT PATIENT DÈSD S LA PREMIÈRE CRISE (A) INTERET? 3,5 3,09 Calculs/pt/années 3 2,5 2 1,5 1 0,5 TTT Médical Sans TTT Méd. 0,67 0,47 0,09 0 S ans Fragment Fragts résiduels

6 PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUT PATIENT DÈSD S LA PREMIÈRE CRISE (A) COMMENT? En externe A distance : 6-88 semaines Dans les conditions habituelles d activité et d alimentation du patient

7 BILAN METABOLIQUE ANALYSE DU CALCUL Morpho-Constitutionnelle Spectrophotométrie IR BUT?

8 BILAN METABOLIQUE ANALYSE DU CALCUL Morpho-Constitutionnelle Spectrophotométrie IR - Morphologique Whewellite Weddellite Acide Urique - Physique Pas d analyse chimique Une analyse par patient B100 : 27 euros Cristallurie Urines Cystine Struvite

9 BILAN METABOLIQUE ANALYSE DU CALCUL UNE NOTION ESSENTIELLE OxCa Mono-hydraté Whewellite Oxalo-Dépendant OxCa Di-hydraté Weddellite Calcium-Dépendant

10 PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUT PATIENT DÈSD S LA PREMIÈRE CRISE (A) QUEL BILAN? Urines des 24 heures - Créatinine - Volume Total - Calcium - Acide Urique - Sodium - Urée

11 PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUT PATIENT DÈSD S LA PREMIÈRE CRISE (A) QUEL BILAN? Urines au réveil - ph - Densité/Osmolalité urinaire - Cristallurie - ECBU Bilan sang - Calcium - Acide Urique - Créatinine - Glycémie à jeun COUT : 54 euros (B200)

12 PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUT PATIENT DÈSD S LA PREMIÈRE CRISE (A) POURQUOI? HYPERCALCIURIE Anomalie métabolique la plus fréquente 35 % des patients lithiasiques 0.1 mmol/kg/j (> 4 mg /kg /j) et/ou > 3.8 mmol /l 250 mg/ jour ou 6,8 mmol/ jour Test de charge calcique : Test de PAK

13 REGLES DIETETIQUES Liquides : Sel alimentation : Protéines animales : Restriction apports en oxalate Jus d agrumes Normalisat apports Ca : Lutter contre sédentarité Régularisation du transit (fibres) 2.5 L / jour min. < 8 g / jour g / kg mg / j Fiche CLAFU Conseils Diététiques sur Urofrance

14 BILAN ETIOLOGIQUE DEUX NOTIONS NOUVELLES Syndrome Métabolique Relation Os-Lithiase

15 COLIQUE NEPHRETIQUE CONFERENCE DE CONSENSUS Prise en charge des CN dans les SAU Marseille-23/04/ % des entrées aux urgences 80 % des CNA : Calcul CNA compliquée : 6% Couple ASP-Echographie Réno-Vésicale TDM sans injection : référence? Ttt initial : antalgique (AINS +/- morphi.) Place des alpha-bloquants (+) Place des anti-calciques? LEC en urgence URS en urgence : semi-rigide +/- souple

16 EXPULSION SPONTANEE Uretère lombaire Uretère iliaque Uretère pelvien Localisation Initiale Expulsion spontanée 17% 22% 11% 46% 72% 71%

17 Options Chirurgicales En dehors de l urgence Lithotritie Extra-Corporelle (LEC) Urétéroscopie (URS) Néphrolithotomie Percutanée (NLPC) Coelioscopie Chirurgie à ciel ouvert

18 PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE LA LITHIASE URINAIRE EN 2008

19 RECOMMANDATIONS AFU R E I N U R E T E R E

20 LITHOTRITIE EXTRA-CORPORELLE - Révolution depuis 25 ans - Réalisation facile - Accessible - Peu invasive - Système de repérage - Système de tir - Morbidité faible - Coût - efficacité - Traitement de référence chez l adulte & l enfant Contre-Indications : Absolues mais Temporaires : - Infection urinaire non traitée - Hémostase non contrôlée - Grossesse Relatives : - Obésité morbide - Gibbosité - Voie urinaire d aval inconnue

21 MATERIEL DE FRAGMENTATION Laser Holmium-YAG EHL - Rare - Lésions iatrogènes - Lésions matériel F Ultrasons et balistiques - Seuls ou en association Système portable

22 URETEROSCOPIE Endoscopes Rigide/ Semi-rigide Par les voies naturelles Au bloc opératoire sous anesthésie En dehors de l urgence Efficacité : 90% -1ière Intention : Uretère Pelvien - 2ième Intention : Uretère Lombaire/Iliaque

23 NOUVEAU URS : Digital OLYMPUS EndoEYE

24 NÉPHROLITHOTOMIE PERCUTANÉE Création d un trajet lombaire postérieur dans le système pyélocaliciel jusqu au calcul Néphroscope passé à travers une gaine permettant une lithotritie endocorporelle avec ablation des fragments Indication : calculs du rein > 2 cms Au bloc opératoire sous anesthésie Risques associés Saignement Perforation de la voie excrétrice Infection urinaire Atteinte des organes adjacents

25 CHIRURGIE A CIEL OUVERT Chirurgie laparoscopique Indication d exception : Moins de 1% des indications chirurgicales +++ Pays en voie de développement Voie d abord : lombotomie

26 URETEROSCOPIE SOUPLE

27 URS-S : INDICATIONS DIAGNOSTIQUES (10%) - Obstructions - Lacunes:UIV - Hématurie - Cytologie + - Tum. Vessie récidivantes THERAPEUTIQUES (90%) - Calculs (75%) - Rein-Uretère - Pole inférieur - Cystine - Anomalie Anatomiq. - Obésité - Coagulopathie - Associat LEC-Perc - Sténoses (5%) - Uretère - JPU - Tumeurs Urothéliales (10%) - Corps étranger : sondes

28 STORZ FLEX-X & FLEX-X2 WOLF VIPER, OLYMPUS-URFP STORZ 11278AU FlexX2 180 OLYMPUS URF-P5

29 URS-S FIBRES OPTIQUES

30 URS FLEXIBLE DIGITAL CMOS Complementary Metal Oxide Semiconductor GYRUS-ACMI DUR-D Invisio LED Light Emitting Diode

31 DIGITAL VERSUS STANDARD

32 FIBRES OPTIQUES / VIDEO FIBRES CMOS CCD URF-P5 DUR-D URF-V

33 URS NUMERIQUE: CMOS / CCD VISION AMELIOREE CMOS DUR-D CCD URF-V

34 URS NUMERIQUE AMELIORER LA VISION POUR AMELIORER LE DIAGNOSTIC Flex-X2 DUR-D

35 URS NUMERIQUE: CMOS / CCD VISION AMELIOREE pour AMELIORER LE TRAITEMENT CMOS CCD DUR-D URF-V

36 URS NUMERIQUE VISION AMELIOREE : NOUVELLE SEMEIOLOGIE ENDOSCOPIQUE CCD CMOS URF-V DUR-D

37 URS-S: NOUVEAUX INSTRUMENTS CCD URF-V

38 URS-S: FONCTION NBI URF-V

39 URS FLEX. : FRAGILITE / COUT Afane JS, McDougal EM and Clayman RV Flexible ureteroscopes : a single center evaluation of the durability and function of the new endsocopes smaller than 9Fr. J Urol 2000,164 : Storz Wolf ACMI Olympus n interventions Heures utilisation Déflexion préop 170/ / / /180 Déflexion postop 146/90 113/95 156/ /172 n fibres cassées , n réparations Heures/réparation

40 CALCULS CALICIELS INFERIEURS Localisation unique en terme de traitement

41 RESULTATS LEC / LOCALISATION 73% 69% 80% 88% 63%

42 LOWER POLE STONE STUDY II Pearle et al, J Urol cm N=72 >1-2.5 cm N=47 LEC (n=32) URS-S (n=35) URS-S (n=20) NLPC (n=22) Taux de SF 35% 52% 37% 71% 2ième procédure 24% 7% 25% 5% Complications per-op 3% 20% 10% 5% Complications post-op 23% 21% 0% 27% Durée de séjour (jours) Retour activités N (jrs) Temps opératoire (min)

43 LOWER POLE STONE STUDY II Pearle et al, J Urol cm N=72 >1-2.5 cm N=47 LEC (n=32) URS-S (n=35) URS-S (n=20) NLPC (n=22) Taux de SF 35% 52% 37% 71% 2ième procédure 24% 7% 25% 5% Complications per-op 3% 20% 10% 5% Complications post-op 23% 21% 0% 27% Durée de séjour (jours) Retour activités N (jrs) Temps opératoire (min)

44 ANOMALIES ANATOMIQUES

45 DIVERTICULE CALICIEL

46 DIVERTICULE CALICIEL BLUE SPRITZ TECHNIQUE

47 DERIVATION URINAIRE

48 OBESE MORBIDE

49 CALCULS COMPLEXES

50 CONCLUSIONS POPULATION CONSIDERABLE COLLABORATION NEPRO / URO EXPLORATIONS FONCTIONNELLES ANALYSE CALCUL EVALUATION DIETETIQUE PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUS ARSENAL THERAPEUTIQUE EVOLUTION TECHNOLOGIQUES VOIE RETROGRADE