Paludisme grave Prise en charge thérapeutique. Solenn Coz DESC réanimation médicale CHU Bordeaux

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1 Paludisme grave Prise en charge thérapeutique Solenn Coz DESC réanimation médicale CHU Bordeaux

2 Paludisme en France? Paludisme d importation 4000 à 5000 cas/an en France Une centaine de cas graves

3 Plasmodium falciparum Critères OMS 2000 Paludisme grave Cliniques: Prostration Troubles de conscience Respiration acidosique Convulsions répétées Collapsus cardiovasculaire Œdème pulmonaire Saignement anormal Ictère Hémoglobinurie macroscopique Biologiques: Anémie sévère (<5g/dl chez l enfant, Hb<7g/dl chez l adulte) Hypoglycémie (<2,2 mmol/l) Acidose (bicar < 15) Hyperlactatémie (>5) Hyperparasitémie (4%) Insuffisance rénale (créat > 265, diurèse < 400 ml/j)

4 Paludisme grave de réanimation Révision 2007 conférence de consensus SPILF Dysfonctions d organes Neurologique (GCS < 15) Respiratoire (PaO2 < 60 mmhg en AA) Hépatique (bili T >50 µmol/l) Hémodynamique (PAS <80 +/- choc septique) Rénale (diurèse < 0,5mL/kg ap. réhydrat, créat >265 µmol/l) Hématologique (Hb < 7g/dL) Hémostase (saignement anormal, plq < 20000, CIVD) Dysfonctions métaboliques Acidose métabolique (bicar < 15, +/-ph < 7,35) Acidose lactique (lactates > 5) Hypoglycémie (<2,2 mmol/l)

5 Autres formes graves La fièvre bilieuse hémoglobinurique: hyperthermie et hémoglobinurie paroxystique due à une hémolyse intra vasculaire aiguë, choc, anémie aiguë, insuffisance rénale aiguë Femme enceinte : Mortalité fœto-maternelle, anémie, RCIU Hypoglycémies sévères après le début du traitement par la quinine, OAP, anémie

6 Autres formes graves (2) Enfant: fréquence des formes graves Grand enfant: neuropaludisme, crises convulsives Jeune enfant: anémie grave Détresse respiratoire sur acidose métabolique isolée ou associée à une anémie ou un neuropaludisme

7 Traitement étiologique de référence QUININE IV (glucosé G5%) Protocole : Dose de charge 16mg/kg IVSE sur 4h Entretien continu 24mg/kg IVSE /24h 4h ap fin dose de charge Ou discontinu 8mg/kg sur 4h toutes les 8h Dosage de la quininémie à H4 puis 1/j 10 à 15mg/L Relais per os dès que voie orale possible et parasitémie nulle (J3) Total 7 jours White NJ et al., Quinine loading dose in cerebral malaria. Am J Trop Med Hyg 1983 Lesi A. et al., High first dose quinine regimen for treating severe malaria. Cochrane Database Syst rev 2004

8 Quinine et défaillances d organes Insuffisance rénale : posologies idem initialement puis adaptées à la quininémie Hémodialyse et hémofiltration : posologies idem Insuffisance hépatique : diminution de 50 % après la dose de charge Monitorage quininémie et adaptation Contre indiquée dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique

9 Antibiothérapie anti-plasmodium Adjuvants dans les suspicion de sensibilité diminuée à la quinine : Asie du sud-est Amazonie Doxyxycline : 100mg/12h IV 7j Clindamycine : si CI 10mg/kg/8h IV 5j CI chez enfant et femme enceinte Hors AMM

10 Autres traitements étiologiques Dérivés du qinghaosu (armoise) Artémether : ATU nominative en France Résistance ( parasitémie + formes asexuées à J3 traitement bien conduit ) Zone de résistance à la quinine ( Asie sudest) CI à quinine (FBH) 1,6mg/kg/12h IM J1 puis /24h J2 à J5

11 Autres traitements étiologiques (2) Artésunate : Non disponible en France ( pas «good manufacturing practices» de l industrie pharma) 2,4mg/kg/12h à J1 puis /24h jusqu à relais PO Réduction hypoglycémies et mortalité Dorndorp AM et Al. Artesunate versus quinine for treatement of severe falciparum malaria: a randomized trial. Lancet 2005

12 Traitement symptomatique O2 systématique, support ventilatoire Équilibre glycémique (G10% voire G30%) BZD si convulsion (pas préventif) Hémodialyse ou hémofiltration si insuffisance rénale ( précoce améliore l évolution respi ) Wilairatana P. et al., Traitement of malarial acute renal failure by hemodialysis. Am J Trop Med Hyg 1999 Remplissage vasculaire 500mL cristalloïdes iso /15min jusqu à PAM >65 mmhg (sauf si OAP) Vasopresseurs si choc Transfusion

13 Traitement Antibiothérapie antibgn «préemptif» si choc septique (mortalité liée à co- ou surinfection à BGN) Aucune étude Place de la protéine C activée? (Cases reports) Corticothérapie : dose choc septique si insuffisance surrénalienne relative ou absolue, pas de corticothérapie forte dose Warrel DA, Dexamethasone proves deleterious in cerebral malaria. A double-blind trial in 100 comatous patients. N Engl J Med 1982 Héparinothérapie contre-indiquée doses curatives Osmothérapie mannitol aucune étude, non recommandé

14 Surveillance du traitement Quininémie H+4 et 1/j Parasitémie /j pendant traitement puis J7 et J28 ap arrêt ECG QTc, QRS HGT 1/h pendant traitement IV

15 Conclusion Pathologie grave et potentiellement mortelle même bien traitée Traitement urgent en réanimation Quinine IV avec dose de charge Réanimation symptomatique du sepsis Lutte contre infections BGN associées