Polypes gastriques et gastropathies à gros plis

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1 Polypes gastriques et gastropathies à gros plis Polypes hyperplasiques, adénomateux, fundiques glandulo-kystiques Polypes dans le cadre des polyposes digestives Gastropathies hypertrophiques: Maladie de Ménétrier; ZE; diagnostics différentiels

2 Polypes gastriques (Anne Couvelard) - Polype: lésion en saillie sur la muqueuse - Biopsie d un «polype» gastrique: souvent gros plis oedémateux, gastrite, muqueuse cardiale hyperplasique Les biopsies sont superficielles: 2 circonstances - lésions sous-muqueuses peu ou non explorées par la biopsie (tumeurs conjonctives++, polype fibro-inflammatoire, hétérotopie pancréatique..) - lésions muqueuses épithéliales (à part: T. endocrine) -Polype hyperplasique -Polype fundique glandulo-kystique -Polype adénomateux

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4 1/ Polype fundique glandulo-kystique Fréquence++ (IPP) Fundus Hp rare Glandes kystiques Cryptes courtes - Multiples dans la PAF (et présence d adénomes) - Fréquent avec traitement IPP (et hyperplasie des cellules pariétales) - Ou sporadique

5 ZE +++ HCl (IPP, Biermer) + Gastrine: Effet trophique ECL (hyperplasie, tumeurs endocrines) C. pariétales

6 Polype fundique glandulo-kystique Kystes bordés de cellules pariétales et principales Dysplasie de surface possible avec PAF (38% BG, 3% HG*) *Bianchi LK, Clin Gastroenterol Hepatol 2008

7 PFK Mutations APC fréquentes (70%) sur sporadiques IPP: régressent lors de l arrêt Attention: dysplasie associée possible si PAF (si >1cm, gastrite associée) Carmack SW, Gastroenterol Hepatol, 2009

8 2/ Polype adénomateux Dans tout l estomac (antre>fundus) Idem adénome colique Tubuleux, villeux, t/v Dysplasie (NIE) de haut ou bas grade Souvent associés à gastrite chronique, PAF

9 - Prolifération glandulaire - Basophilie - Mitoses - Dysplasie Adénome gastrique

10 P Adénomateux Rechercher un cancer associé++ (présent dans 30% des cas*) *Abraham SC Mod Pathol 2003 Carmack SW, Gastroenterol Hepatol, 2009

11 3/ Polype hyperplasique Le plus fréquent (!!!): (15%/ endoscopies hautes aux USA en 2009*) Dans tout l estomac; antre++ Cryptes anfractueuses Souvent associés à gastrite chronique, Hp Diagnostic différentiel: importance de la notion de polype endoscopique+++ (berge d ulcère, anastomose, Ménétrier) Attention, en zone érodée, la zone de réparation ne doit pas être prise pour une prolifération adénomateuse *Carmack SW, Am J Gastroenterol, 2009

12 - Chorion oedémateux - Cryptes irrégulières et festonnées, kystiques - Revêtement fovéolaire - Glandes antrales Polype hyperplasique

13 P Hyperplasique Parfois volumineux; inflammatoire et ulcéré Les petits polypes peuvent régresser sous anti-hp Dysplasie possible; rare (<2%); à rechercher ++ si gros polype >2cm Ressemble aux polypes des polyposes hamartomateuses++ Carmack SW, Gastroenterol Hepatol, 2009

14 Polyposes digestives et polypes gastriques Polyposes*: PAF (Adénomes et PFGK) Peutz-Jeghers Polypose juvénile Syndrome de Cowden Cronkhite-Canada et polypose gastrique hyperplasique** Ressemblent aux PH *Virchows Arch 2000, 473: **Davion et coll. GCB 1996, 20:

15 Les polypes hamartomateux gastriques ressemblent aux polypes hyperplasiques From Polyps of the stomach p279. In: Odze R et al, Surgical Pathology of the GI tract

16 Polyposes gastriques, en résumé Rare; PFGK++ (PAF) Polyposes: définition? 50 polypes Histologie sur biopsie: difficile, ressemble souvent à un polype hyperplasique (sauf Peutz- Jeghers: muscle++) Importance de la clinique, aspect endoscopique, atteinte autres segments digestifs

17 4/ Autres : Polype Fibroïde ou fibro-inflammatoire Antral, rare (<1% des polypes gastriques) Cellules fusiformes, vaisseaux et PNE+++ Profond, soulève la muqueuse Mutations PDGFRA (70%) Carmack SW, Gastroenterol Hepatol, 2009

18 4/ Autres : Xanthome Souvent associé à gastrite chronique Carmack SW, Gastroenterol Hepatol, 2009

19 4/ Autres : Hétérotopie Pancréatique Antral Canal communiquant Carmack SW, Gastroenterol Hepatol, 2009

20 4/ Autres : T Endocrine Biopsier la muqueuse antrale et fundique: Gastrite chronique auto-immune Hypertrophie muqueuse et ZE + NEM1 Carmack SW, Gastroenterol Hepatol, 2009

21 Importance des lésions associées pour le diagnostic+++

22 Importance des lésions associées pour le diagnostic+++

23 Quand un polype n est pas un polype. Muqueuse «normale», oedémateuse, inflammatoire (hyperplasie fovéolaire, amas lymphoïde..); lésion sous-muqueuse Réprésentativité du prélèvement Re-biopsier++ Biopsier la muqueuse adjacente

24 Gastropathies à gros plis ou hypertrophiques: aspect endoscopique et EE Les gastropathies hypertrophiques: - Maladie de Ménétrier (et autres entités proches): clinique (œdème, diarrhée) + biologie (hypoprotidémie) + endoscopique (gros plis) + histologique (hyperplasie cryptes) - Syndrome de Zollinger-Ellison: Gastrinome, hyperplasie glandes fundiques Les diagnostics différentiels devant des gros plis gastriques - Linite - Lymphome du Malt - Gastrites aiguë ou chronique, mastocytose

25 Maladie de Ménétrier - Maladie rare - Manifestations cliniques: Douleurs épigastriques Diarrhée, amaigrissement Hémorragies - Biologie: exsudation protéique Hypoprotidémie Anémie

26 Imagerie : L épaississement pariétal vu parfois au scanner est un signe très peu spécifique. L écho-endoscopie est l examen de choix pour apprécier l épaississement pariétal aux dépens de la muqueuse (>1,5 cm).

27 Macroscopie: gros plis cérébriformes fundiques ou diffus

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29 Histologie : - muqueuse épaissie aux dépens des cryptes qui sont longues et tortueuses+++ BIOPSIE - couche glandulaire atrophique, souvent remplacée par les cryptes kystisées, sans cellule pariétale - chorion abondant, oedémateux et congestif avec un infiltrat inflammatoire modéré - fibres musculaires lisses provenant de la musculaire muqueuse pénétrant le chorion

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33 Manifestations cliniques, biologiques et histologiques des gastropathies hypertrophiques Ménétrier GHH GHH Z-E (Stempien) exsudative Gastropathie exsudative Gastrinémie N N N +++ HCl Cryptes N Glandes fundiques Sous-muqueuse kystes N kystes N GHH : gastropathie hypertrophique hypersécrétante Z-E: Zollinger-Ellison

34 La pathogénie de la maladie de Ménétrier Rôle de l'helicobacter pylori - induction d une réponse immunitaire locale? - régression des anomalies histologiques après traitement de l'infection - MAIS taux faible (30%) d'infection par Helicobacter pylori Rôle du CMV - rapporté comme agent causal de la maladie dans plusieurs cas chez l enfant Rôle du «transforming growth factor-α»tgf-α/egfr - de l expression du TGF-α par les cellules de la surface gastrique - souris transgéniques: aspect comparable à la maladie de Ménétrier - amélioration clinique après traitement par Erbitux* Risque de cancer: 10-15%? *Burdick et al, NEJM 2000, 343: *Settle et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2005, 3:654-9

35 Diagnostic différentiel Macroscopie: épaississement des plis gastriques tumeurs (linite +++ à côté, lymphome) inflammation (gastrite granulomateuse,à éosinophiles,mastocytose) éliminées sur le contexte clinique et l histologie Histologie: hyperplasie fovéolaire (biopsie gastrique superficielle) gastropathie de reflux, berge d'ulcère, anastomose, polype hyperplasique (polypose). corréler au données cliniques et endoscopiques La gastrite lymphocytaire: peut seule augmenter la hauteur des plis gastriques peut histologiquement s associer à des aspects de maladie de Ménétrier : gastrite lymphocytaire hypertrophique* *Wolfsen et al, Gastroenterology 1993, 104:

36 Zollinger Ellison Muqueuse épaissie Augmentation de la hauteur glandulaire Cryptes raccourcies Hyperplasie de la muqueuse aux dépens des glandes fundiques