Tumeurs endocrines gastriques

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1 Tumeurs endocrines gastriques Jean-Louis Legoux Service d Hépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional d Orléans Tours, 20/09/2013

2 Conflits d intérêts Sanofi, Merck-Serrono, Roche : interventions dans des symposiums Ipsen, Novartis, Pfizer : invitation à des congrès internationaux

3 Un cas clinique de RCP Régionale Mme R 40 ans RENATEN Découverte d une maladie de Biermer Biologie : Anticorps anti-facteur intrinsèque + Gastrinémie : 816 ng/l (13-115) Chromogranine A : 197 <94) FOGD : lésion polypoïde de 1,3 cm de diamètre, semi-sessile, 3 cm sous le cardia Echo-endoscopie : ut1n0 : pas d atteinte de la musculeuse, pas d adénomégaliepéri-gastrique. 13 x 6 mm Traitement?

4 Un cas clinique de RCP Régionale RENATEN Résection endoscopique par mucosectomie T1 NXMX G2 Relecture : 1 à2 mitoses / 10 champs Ki 67 : 5 % hétérogène R1 latéral et au fond de la lésion Traitement complémentaire?

5 Un cas clinique de RCP Régionale RENATEN Traitement complémentaire? Si oui lequel? Tentative de résection locale chirurgicale de la zone cicatricielle après pose endoscopique d un clip sur la cicatrice? Gastrectomie polaire supérieure? Totale? Antrectomie? Réponse RCP régionale Pas d exérèse systématique supplémentaire : taille trop petite (13 x 6 mm), chirurgie délicate, on n observera rien. Surveillance endoscopique suffisante pour une tumeur grade 2? Recours à la RCP nationale Réponse RCP nationale : surveillance endoscopique annuelle

6 Sources Conférence de Guillaume Cadiot JFHOD Flash/2012/5/indexConf.asp

7 Tumeurs bien différenciées du fundus gastrique Syndrome dyspeptique ou reflux gastrooesophagien chez une femme d âge moyen. FOGD : lésion polypoïde érythémateuse du fundus, un peu granitée, de 8 mm de diamètre. Une seule question

8 EC-Lome : une seule question TNE de type 1 : sur gastrite atrophique due à une maladie de Biermer? TNE de type 2 : sur Syndrome de Zollinger Ellison? TNE de type 3 : sporadique?

9 Fréquence des TNE gastriques % N = 205 Rindi et al World J Surgery 1996

10 Cellules pariétales fundiques Gastrine HCL Fundus : cellules Endocrines = cellules ECL Antre : cellules endocrines

11 EC-L omes 1 versus 3 Type 1 Type 3 Fréquence relative % % Terrain Gastrite atrophique-biermer aucune Nombre Multiples : > 80 % (100%?) Taille < 1 cm : 78 % < 2 cm : 99% Unique : 100 % > 1 cm : 70 % > 2 cm : 33 % Atteinte musculeuse < 5 % > 75 % Différenciation G1 G1/G2 Muqueuse fundique GAF hyperplasie cellules endocrines Normale Gastrinémie Très élevée Normale Métastases Exceptionnelles %

12 En résumé Biopsies de la muqueuse fundique Gastrinémie Type 1 Type 3 Biopsies GAF-hyperplasie cellules endocrines Gastrinémie Très élevée Normale Normale

13 Mode de découverte Type 2 : Syndrome de Zolliger-Ellison-NEM1 Déjà connu Type 1 : GAF-Biermer Fortuit ou signes de maladie de Biermer Prévalence lors de la 1 ère endoscopie : 1,25 à 7,8% Endoscopies ultérieures : 0 à 3,6 % Type 3 : sporadique Métastases Anémie, hémorragie digestive Syndrome carcinoïde atypique Fortuit

14 Découverte d une maladie de Biermer N = 102 Macrocytose 56 % NFS normale 20 % Microcytose 14 % Carence martiale 16,6 à 26,6 % Lagarde et al GCB 2006

15 Gastrine et chromogranine sériques dans la maladie de Biermier Peracchi M, Eur J Endocrinol 2005

16 Traitement

17 EC-Lome sur GAF : tumeurs bénignes Rappel et al Digestion */1 56** Métastases ganglionnaire s Métastases hépatiques Décès reliés O/5 (0/3 %) O/2 (0/1%) O/ND Rindi et al WJS 1996 Borch et al Ann Surg /41 (2%) 1/41 (2%) /51 (6%) 1/51 (2%) 1 (2%) Cas de Rappel et al (espérance de vie normale), ** analyse de la littérature

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20 EC-LOMES de type I < 1 cm (Gastrite atrophique de Biermer) Echo-endoscopie et autres explorations inutiles Jamais d atteinte de la musculeuse Jamais de métastases Faible taux de récidive Polypectomie endoscopique et surveillance Abstention (sujets âgés)

21 EC-LOMES de type I > 1 cm (Gastrite atrophique de Biermer) Pas de consensus Importance du terrain Morbi-mortalité des traitements Mortalité liée à la maladie : nulle Echoendoscopie, scintigraphie à l octréotide, TDM Sélection des malades relevant d un traitement chirurgical

22 EC-LOMES de type I > 1 cm (Gastrite atrophique de Biermer) Résection chirurgicale +/- antrectomie Tumeurs > 2 cm Extension pariétale Adénopathies Antrectomie seule : efficace dans 80 % cas? Gastrectomie totale si métastases ganglionnaires

23 Analogues de la somatostatine et EC-Lomes de type 1 5 malades, 19 EC-Lomes< 7 mm Octréotide LAR 20 mg/4 semaines 1 an Diminution > 50 % des tumeurs : 7 EC- Lomes chez 3 patients Diminution gastrinémie (NS) 421 à 186 pm (N < 40) Diminution CgA : 73 à 25 ng/ml (N < 30) Fykse et al Scand J Gastroenterol 2004

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25 EC-LOMES de type III Echoendoscopie, scintigraphie à l octréotide, TDM G1 et T1 <1 cm, pas d envahissement de la musculeuse résection endoscopique Les autres : résection carcinologique

26 Surveillance Type 1 : FOGD tous les 2 ans Surveillance de la maladie sous-jacente Type III : tncd.org

27 Après chirurgie R0 Dans les 3-6 mois : Imagerie conventionnelle Octréoscan si positif initialement Surveillance Puis imagerie tous les 6-12 mois pendant 5 ans Puis tous les mois. Intérêt d un Octréoscan régulier: pas prouvé (mais recommandé par l ENETS tous les 1-2 ans) Type d imagerie : Situations à faible risque de récidive : échographie (peu coûteuse) Autres situations : TDM ou IRM Préférence pour IRM : risque de cancers radio-induits par TDM répétés Suivi clinique : même rythme que l imagerie examen clinique avec interrogatoire évaluation du contrôle d efficacité du traitement symptomatique éventuel Marqueurs biologiques : même rythme que l imagerie Aucun validé dans le suivi Recommandation : dosage de chromogranine A et des marqueurs initialement anormaux Si syndrome héréditaire, surveillance spécifique adaptée.

28 Conclusion Eliminer un EC-Lome sporadique = faire le diagnostic de gastrite atrophique de Biermer EC-Lome sur Biermer : le plus souvent bénins : éviter les traitements toxiques Analogues de la somatostatine : non recommandés.