HORMONOLOGIE - REPRODUCTION Anatomie des ovaires

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1 26/03/2015 NAUD Romain L3 CR : AUDOUARD Justine Hormonologie - Reproduction Dr. Le Corroller 10 pages Anatomie des ovaires Plan A. Généralités I. Localisation, rapports et diagnostics différentiels II. Clinique Imagerie IV. Chirurgie V. Pathologies B. Morphologie externe de l'ovaire I. Vue antérieure II. Vue de la paroi postérieure de l'ovaire C. Coupe de l'ovaire D. Vue postérieure des annexes I. Vascularisation artérielle et drainage veineux II. Péritoine Pathologies E. Vue antérieure de la région abdomino-pelvienne I. Vascularisation artérielle et drainage veineux II. Drainage lymphatique Innervation A. Généralités I. Localisation, rapports et diagnostics différentiels Il y a des points communs entre les gonades masculines et féminines comme par exemple leur origine embryologique et leur sécrétion parallèle. Mais il y a aussi des différences importantes de topographie entre ces gonades. Dans ce cours nous verrons l ovaire droit. Il est classique de choisir le côté droit pour l ovaire et le côté gauche pour le testicule (les questions de rapports anatomiques qui seront abordées plus tard). L ovaire, ou gonade féminine, s appelle aussi la glande sexuelle primaire (celle qui fabrique les gamètes). Elle est pair et symétrique. Les deux ovaires font à peu près le même volume. L'ovaire se situe dans la région de la fosse iliaque droite. C'est une zone que l'on peut être amené à ausculter lorsqu'une femme a par exemple mal dans cette région et qu'elle vient consulter aux urgences. On peut faire un hexagone (voir schéma plus bas) avec les différents reliefs de l abdomen comme les reliefs chondro-costaux, les flancs et les lignes inguinales. On a donc le rebord chondro-costal (c est principalement un relief cartilagineux qui descend jusqu en L1-L2). On a ensuite les crêtes iliaques palpables qui sont au niveau de L4-L5 et enfin l ombilic est en L4. Il y a la symphyse pubienne également. Le processus xyphoïde du sternum est à TH10. 1/10

2 Si une dame a une douleur dans cette zone qu'est la fosse iliaque droite (ce qui est relativement fréquent), il peut s agir d une appendicite. On représente donc le caecum et l appendice caecal. Cela peut aussi être une douleur annexielle (par annexe on regroupe trompe et ovaire). Enfin cette douleur peut venir de la dernière anse iléale. L ovaire est blanc nacré. De l autre côté (donc côté gauche) une douleur peut évoquer un problème au niveau du colon sigmoïde mais cela apparaît chez la personne plus âgée, ce n'est pas le même terrain. On choisit donc le côté droit par rapport aux nombreux diagnostics différentiels possibles en cas de douleur de la fosse iliaque droite. On parle d un flirt appendiculo-ovarien, ces deux structures se touchent. On peut avoir un abcès appendiculaire qui va donner un toucher pelvien douloureux (alors qu'il est normalement douloureux lors d'une problème à l'ovaire). Une ovarite/salpingite peut aussi s exprimer par des problèmes digestifs. II. Clinique Au sujet de la clinique, il y a la palpation abdominale. Les ovaires ne sont pas palpables par voie abdominale, ils sont trop petits et trop profonds. Il va falloir les explorer par les touchers pelviens, notamment le toucher vaginal (car l'ovaire à une certaine sensibilité à la pression). Imagerie En imagerie, l'échographie peut être réalisée par voie sus-pubienne et endo-vaginale (c'est l'examen de référence pour analyser l'ovaire, c'est l'examen pour lequel on a le plus de visibilité). On peut recourir à l IRM pelvienne si on a affaire à des pathologies plus graves comme les tumeurs ovariennes. Le scanner est très mauvais en terme de renseignement, il est de plus irradiant, on l évite. IV. Chirurgie Sur le plan de la chirurgie, on opère exclusivement par cœlioscopie (qui permet aussi une exploration). 2/10

3 V. Pathologies l'ovaire peut être affecté par plusieurs pathologies : Les pathologies infectieuses : - Salpingite : infection de la trompe utérine - Ovarite On peut avoir des tumeurs (bénigne ou maligne) L ovaire est le seul organe du corps humain qui est STRICTEMENT INTRA-PERITONEAL, il n est pas recouvert de péritoine (à la différence du tube digestif qui est intra-péritonéal mais qui est recouvert de péritoine. De ce fait, si une patiente a un cancer de l'ovaire, ce cancer pourra très vite donner une carcinose péritonéale. Les torsions de l ovaire et de son pédicule vasculaire existent. B. Morphologie externe de l'ovaire I. Vue antérieure L'ovaire est allongé, il a une morphologie ovalaire. Il possède des contours légèrement irréguliers liés à la présence de cicatrices ovulatoires (à chaque cycle on a l expulsion du gamète). Le seul élément modifiant la topographie de l ovaire est la grossesse avec des allongements des ligaments qui permet une bascule de l ovaire vers le bas. Deux moyens de fixité principaux de l'ovaire qui sont deux ligaments : - Ligament suspenseur de l ovaire en haut qui le rattache au péritoine pariétal postérieur. Anciennement appelé tubo-ovarique - Ligament propre de l ovaire qui le rattache au corps de l utérus. Anciennement appelé utéro-ovarique. On a le ligament infundibulo-ovarique qui correspond à une frange très développée du pavillon tubaire (ou infundibulum tubaire, c'est pareil) qui vient se prolonger pour recouvrir l ovaire et s y attacher. Cette frange s'appelle aussi frange ovarique de Richard mais «peu importe ce nom propre». 3/10

4 L'ovaire possède un meso (= repli de deux feuillets péritonéaux permettant l'apport de vaisseaux). L'ovaire a besoin de recevoir des vaisseaux, et il est donc attaché par un méso qui va lui permettre d'avoir cette vascularisation. II. Vue de la paroi postérieur de l'ovaire On tourne maintenant l ovaire sur son axe (de 180 ) comme cela peut être fait en cœlioscopie. On regarde donc toujours par l'avant, mais on voit bien la paroi postérieure. La trompe n'est généralement pas manipulée comme ceci car elle peut être lésée facilement et tout traumatisme de la trompe est susceptible d entraîner une obstruction de celle-ci. On est sur la face mésovarique de l ovaire et on retrouve la tache du mesovarium, comme une petite fenêtre où on voit une artère et des petites veines pénétrer dans l'ovaire. On a une arcade artérielle et une arcade veineuse qui est tout à fait parallèle à l arcade artérielle. On a bien évidemment un drainage lymphatique (non représenté sur le schéma). 4/10

5 C. Coupe de l'ovaire On observe le péritoine avec son mesovarium. On retrouve un cortex ovarique (couche périphérique) et à l intérieur on a le stroma ovarique. Les vaisseaux pénètrent par le hile de l ovaire. Ceci permet de vasculariser cette glande qui est à la fois exocrine (avec les gamètes) et endocrine (avec les hormones sexuelles). Dans le stroma on retrouve des follicules primordiaux. Ils apparaissent dès le stade fœtal où ils sont dans un nombre fixe, il y a un stock. A partir de la puberté un certain nombre sera recruté pour commencer un cycle de différenciation. A chaque cycle on recrutera un groupe contenant un certain nombre de follicules primordiaux. Ce follicule primordial peut être recruté pour devenir un follicule primaire qui peut encore grossir et maturer pour devenir follicule secondaire. S il répond bien et est très bien stimulé il peut arriver au stade ultime de follicule tertiaire qui sera en général seul dans le cycle (un seul en tout, donc un dans un ovaire et rien dans l autre). On n'a qu'un seul follicule tertiaire car ce dernier exerce un rétro-contrôle négatif sur les autres follicules. Ce follicule tertiaire perce la surface de l ovaire et va expulser l ovocyte qui va être libéré dans la cavité péritonéale et va être capté par l infundibulum du tube utérin. Ce follicule tertiaire, après expulsion de l'ovocyte, va former un corps jaune (CJ) ou corps lutéal(cl). Après l ovulation (2ème partie du cycle) il va fabriquer de la progestérone. Il est fondamental pour permettre la nidation. Ce corps lutéal va avoir deux durée de vie : une durée courte de deux semaines (on l'appelle corps lutéal cyclique) une durée de vie longue (on l'appelle corps lutéal gravidique) s'il y a eu une fécondation In fine il deviendra un corps blanc (CB) qui est non fonctionnel, toujours au sein du stroma ovarique. 5/10

6 Les cellules présentes dans l'ovaire sont soit des follicules (qui se différencient et permettent la sécrétion exocrine), soit des cellules disséminées (dans le stroma et le cortex) qu on appelle endocrinocytes. Ils ont pour fonction de fabriquer les hormones sexuelles (œstrogènes, progestérone, voir de testostérone à très faible dose). La plupart des tumeur dérivent des endocrinocytes (tumeur sécrétante) ou du cortex où on aura des épithéliocytes donnant des tumeurs ovariennes. Les tumeurs folliculaires sont rares. D. Vue postérieure des annexes 1 : Paroi utérine postérieure 2 : Branche fundique de l'artère utérine 3 : Ligament propre de l'ovaire 4 : Arcade ovarique de l'artère utérine 5 : Arcade tubaire de l'artère utérine 6 : Récessus péritonéal tubo-ovarique 7 : Arcade tubaire de l'artère ovarique 8 : Arcade ovarique de l'artère ovarique 9 : Artère ovarique 10 : Ligament suspenseur de l'ovaire 11 : Péritoine 12 : Artère utérine En cœlioscopie, on peut mettre l'optique à différents endroits. On va ici récliner le fundus utérin vers l'avant pour voir par l'arrière l'ovaire. On retrouve le fond de l utérus (ce qu'on appelle corne utérine) puis la trompe utérine (environ 7-8 cm de long). On retrouve la paroi latérale du corps de l utérus, la trompe utérine avec une partie dilatée de celle-ci qui est l ampoule, puis l infundibulum utérin. On place enfin l ovaire. On a les ligaments propres et suspenseur de l'ovaire (le dernier allant vers nous, vers le péritoine postérieur). 6/10

7 Les indications de cette vue postérieure sont toute la chirurgie pelvienne et toute la chirurgie gynécologique dans lesquelles on déplace l utérus vers l avant pour déplacer les annexes. Tout ceci se fait en cœlioscopie. I. Vascularisation artérielle et drainage veineux On a d une part l artère utérine sinueuse qui est sur la face latérale de l utérus. Elle présente de par sa sinuosité une réserve d allongement en cas de grossesse. Elle va donner des branches, notamment pour le fundus. Elle passe sous le ligament propre de l ovaire pour donner d une part une arcade tubaire et d autre part l arcade ovarique. Pour qu il y ait une arcade il faut un deuxième apport artériel, qui est ici l artère ovarique. On a une anastomose termino-terminale. Ces arcades sont très importantes car elles perfusent très richement la gonade et la trompe. Les veine ont un trajet très parallèle aux artères. II. Péritoine Tout ceci est recouvert du péritoine, mis à part l ovaire qui est intra-péritonéal et non recouvert par le péritoine. On peut représenter ce péritoine par les plis présents sur le schéma. Le péritoine recouvre la trompe au dessus de laquelle il est bombé, puis il s'aplatit pour former ce qu'on appelle le récessus péritonéal tubo-ovarique, entre la trompe et l ovaire. Il recouvre aussi le corps de l utérus, mais pas l'ovaire qui est très bien visible. Pathologies Les pathologies peuvent être multiples. On peut avoir des tumeurs ovariennes qu'on va réséquer en bloc en enlevant complètement l'ovaire. On peut aussi avoir des problèmes de grossesse extra-utérine (GEU), notamment chez la femme jeune. L ovocyte est capté par la trompe et pour des raisons de dysfonction tubaire l ovocyte n'aura pas un trajet assez rapide dans la trompe. Normalement le trajet dans la trompe est de 5j. La fécondation a lieu dans l ampoule tubaire à J3 environ et on a la nidation qui se fait à J5 dans la cavité utérine. Si on a un trouble du péristaltisme tubaire, l ovocyte va stagner dans la trompe et va se nider dans cette trompe car il ne trouvera pas son chemin, on aura alors une GEU. Cette GEU est plus fréquente dans l ampoule mais elle peut aussi avoir lieu dans l isthme, dans le pavillon, sur l ovaire ou bien dans le péritoine. A un moment durant la GEU la trompe sera distendue et va lâcher, on a alors une rupture de GEU. L arcade vasculaire est très riche, si elle lâche avec la trompe, elle peut entraîner un hémopéritoine très sévère, un choc hémorragique. On peut arrêter cette GEU par médicaments (méthotrexate) ou par chirurgie. E. Vue antérieure de la région abdomino-pelvienne On place d'abord les repères osseux, c'est à dire la colonne vertébrale de façon très schématique avec les cinq pièces lombaires, le sacrum avec ses ailes (qui peuvent remonter jusqu'en L4) ainsi qu'une partie de l'os coxal. On place l aorte abdominale avec sa division en L4 puis la division de l artère iliaque commune en artère iliaque interne et externe qui se fait dans la partie inférieure de l articulation sacro-iliaque. On a les veines iliaques commune (ou primitive) qui vont remonter et qui vont fusionner pour former la veine cave inférieure en L5. L uretère est représenté. A droite, il croise les vaisseaux iliaques externes puis il se terminera dans la vessie. On a d abord un trajet lombaire rétro-péritonéal puis un trajet pelvien sous-péritonéal. L ovaire droit se projette juste sous la bifurcation iliaque. 7/10

8 Désolé pour la qualité du schéma, vous comprenez pourquoi j'ai choisi de ne pas continuer l'art plastique.. #jedessineaussibienquenmaternelle * : Ces lymphonoeuds correspondent aux lymphonoeuds pré-cave, inter aortico-cave et pré-aortique. ** : Ces lymphonoeuds correspondent aux lymphonoeuds iliaques internes et de la bifurcation iliaque. A : Crosse de l'artère utérine et crosse de la veine utérine I. Vascularisation artérielle et drainage veineux Il va être perfusé par deux systèmes artériels complètement différents (que l'on a déjà vu plus haut) On a d'abord l'artère ovarique qui naît de la face antéro-latérale de l'aorte abdominal en L2, qui va précroiser l uretère pour aller perfuser l ovaire droit. La veine ovarique se projette sur le bord latéral de l'artère pour aller précroiser l'uretère avant de se jeter dans la VCI en L2. 8/10

9 Ensuite on a l artère utérine est une branche de l artère iliaque interne. Elle va avoir un trajet initialement en arrière de l uretère, vers le bas, et va faire une crosse qui précroise l uretère. On parle ici de la crosse de l artère utérine qui est juste en avant de l uretère. Ceci est un danger pour le chirurgien donc quand on opère le pelvis on vérifie qu il n y a pas de dilatation en amont (dilatation urétérale ou pyélo-calicielle) qui signerait une lésion de cette crosse de l'artère utérine (je pense que le prof ici a voulu parler d'une lésion de l'uretère et non pas de la crosse de l'artère utérine) Pour la veine utérine, c est la exactement même chose mais la crosse est moins «dangereuse». II. Drainage lymphatique Pour le drainage lymphatique on a aussi deux systèmes. Le premier est un système qui va drainer l ovaire directement au niveau du rétro-péritoine médian. Lors d une tumeur ovarienne il va falloir aller chercher des lymphonœuds qui sont pré-cave, inter-aortico-cave ou préaortique.on a un courant directement vers le rétro-péritoine médian, on peut y avoir des adénopathies. Ce drainage lymphatique se fait par le pédicule ovarique. Ce système correspond au drainage principal. Pour le deuxième système, il sera drainé au niveau iliaque interne. On va chercher des lymphonoeuds iliaques internes ou de la bifurcation iliaque. Innervation On a une innervation végétative des viscères. Les nerfs permettant la douleur ovarienne sont issus du plexus entourant l aorte. On a l artère mésentérique supérieure et l artère mésentérique inférieure. Des nerfs forment le plexus mésentérique supérieure, inter-mésentérique puis mésentérique inférieur. Il y a aussi des branches au niveau des artères rénales. Tous ces filets nerveux qui sont à la face antérieure et latérale de l aorte s appellent : plexus végétatif péri-aortique, qui va envoyer des rameaux suivant l artère ovarique pour gagner l'ovaire. Quand on a une torsion de l ovaire, la douleur sera ressentie via ces plexus ce qui signifie que la douleur ovarique pourra donc se ressentir comme une douleur abdominale (douleur haute) ou de la fosse lombaire. On a donc des douleurs projetées à un niveau relativement haut. L innervation végétative de la trompe et de l utérus sont quant à elle de type hypogastrique. Elles vont suivre les vaisseaux et vont rejoindre le plexus hypogastrique. La douleur sera ici ressentie au niveau pelvienne. Si on a une douleur seulement ovarique (comme une torsion) on aura uniquement une douleur abdominale. A retenir pour ce cours : L'ovaire est un organe INTRA-PERITONEAL stricte Double vascularisation par l'artère utérine et l'artère ovarique Rapports avec l annexe (souvent les pathologies sont annexielles, c'est à dire tubaire et ovarique associé) Retenir le dernier schéma avec les vascularisations artériels haute et basse, le drainage veineux haut et bas, drainage lymphatique (aortique ++) et l'innervation végétative. Merci à Moustapha pour tes schémas, surtout pour le dernier, ça claks! 9/10

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