URGENCES HYPERTENSIVES

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Hubert Bélanger
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1 Touggourt le 08 /01/2016 URGENCES HYPERTENSIVES Formation intensive en hypertensiologie Touggourt Décembre Janvier 2016 Facebook: Docteurbenaouda

2 INDICATIONS SPECIFIQUES

3 Accident Vasculaire cérébral Ne pas faire baisser la TA lors de la prise en charge initiale (grade A) AVC ischémique: souvent baisse spontanée 2h après, on tolère une TAS<220 ou TAM <130 mmhg, nicardipine (Loxen ) AVC hémorragique: un objectif de TA < 180/105 mmhg pour éviter le vasospasme secondaire (Nimodipine: nimotop ) (grade B)

4 1. Le diagnostic d AVC repose sur la clinique (déficit neurologique focalisé d apparition brutale), le diagnostic de la nature de l AVC repose sur l imagerie cérébrale. 2.L examen neurologique confirme le déficit, en précise la topographie et cerne le territoire atteint.

5 L imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) 1. Examen de référence, allant du diagnostic au pronostic en passant par l étiologie. 2. On distingue l IRM morphologique (FLAIR, Diffusion, T2*), l IRM de perfusion, et l angiographie par résonance magnétique (ARM).

6 DIFFUSION FLAIR Angio IRM du polygone de Willis

7 TDM cérébrale En urgence reconnaît la lésion hémorragique sous forme d une zone spontanément hyperdense. La lésion ischémique est sans traduction (en phase initiale) ou se manifeste par une zone hypodense (après 24 h).

8 TDM NORMALE

9 Hyperdensité spontanée = Hématome

10 AIC Sylvien

15 Prise en charge médicale spécifique:

16 Urgences hypertensives au cours de l AVC

17 Phase aiguë d un AVC ischémique Respecter l hypertension artérielle (pour maintenir un débit cérébral suffisant) sauf : si un traitement fibrinolytique est indiqué : TA <185/110 si un traitement fibrinolytique n est pas indiqué: en cas de persistance d une HTA > 220/120 mmhg, en cas de complication de l HTA menaçante à court terme (dissection aortique, encéphalopathie hypertensive, insuffisance cardiaque décompensée).

18 Traitement antithrombotique de l AVC ischémique Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160 à 300 mg/j) est recommandé dès que possible après un AVC ischémique, avant 48 heures. Le clopidogrel peut être utilisé en cas de contre-indication à l aspirine.

19 Traitement thrombolytique de l AVC ischémique Le rt-pa (altéplase ) par voie IV est recommandé en cas d AVC ischémique de moins de 4heures 30 minutes,

20 En cas d hémorragie cérébrale Il faut traiter si la PA est > 185/110. Abaisser la PA jusqu à 140 de systolique. Utiliser des anti-hypertenseurs en IV. continue (le labétalol ou la nicardipine) Une craniectomie se discute dans des cas particuliers rares d hémorragie cérébrale,

22 Plus tard La correction des facteurs de risque vasculaire Une statine a forte dose Un traitement anti-hypertenseur un IEC / diurétique thiazidique, infarctus ou hémorragie Un traitement antiplaquettaire aspirine +- clopidogrel. La chirurgie carotidienne est indiquée en cas de sténose athéromateuse de la bifurcation carotidienne symptomatique supérieure à 70% en réduction de diamètre

23 Débit cérébral (ml 100g-1 min-1) Autorégulation débit sanguin cérébral 100 AVC Sujet normal 50 Sujet Hypertendu Pression Artérielle Moyenne (mmhg)

24 Encéphalopathie hypertensive Urgence absolue Baisse graduelle de la TA Nicardipine, Urapidil, Nitroprussiate de Na+

25 Œdème aigu du poumon Le traitement est entrepris sans délais Dérivés nitrés Diurétiques de l anse Syndrome Coronarien aigu Dérivés nitrés B bloquants Autres: en fonction de la TA

26 Dissection de l Aorte Une baisse rapide et durable de la PAS <120 mmhg. Moyens: Antalgique: Morphiniques βbloquants (Labetolol)+ Nicardipine Traitement chirurgical urgent si l aorte ascendante est atteinte

27 Insuffisance Rénale Aigue Néphroangiosclérose Diurétiques de l anse Nicardipine Urapidil.

28 Eclampsie Le traitement étiologique consiste à mettre fin à la grossesse. Labétalol, Nicardipine, Urapidil L effet antihypertenseur est potentialisé par le sulfate de magnésium

29 Urgence hypertensive Traitement de la pré-éclampsie

30 URGENCE HYPERTENSIVE Dissection aortique AVC Encéphalopathie hypertensive HTA maligne OAP Infarctus du myocarde Éclampsie ETO en urgence Obtenir en quelques minutes PAS < mmhg Scanner cérébral en urgence Contrôle de la PA dans l'heure suivant l'admission (abaisser la PAM d'au plus 25%)

31 MESSAGES Distinguer entre poussée hypertensive et urgence hypertensive. L importance du FO au cours d une poussée HTA aux urgences. Dans l urgence hypertensive, en dehors de la dissection aortique, l objectif du TTT est une baisse de la PA (au plus 25%) jusqu à un niveau de sécurité.

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