Lecture critique d un body scanner. L.Glas et l équipe du Pr MF Bellin Service de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle Hôpital Bicêtre

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1 Lecture critique d un body scanner L.Glas et l équipe du Pr MF Bellin Service de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle Hôpital Bicêtre

2 TDM corps entier, pourquoi? Bilan exhaustif Détection des lésions sup radio- echo Etude multicentrique, 4621 patients «Integration of whole body CT into early trauma care significantly increased the probability of survival in patients with polytrauma. Whole body CT is recommanded as a standard diagnostic method during the early resuscitation phase or patients with polytrauma» Effect of whole- body CR during trauma resuscitation on survival : a retrospective, multicentric study The Lancet 2009,Volume 373, 9673,

3 TDM corps entier, comment? INSTALLATION - repérer tout le matériel à transférer - en nombre suffisant et coordonner le transfert - replacer le matériel susceptible d'arféfacter

4 TDM corps entier, comment? Vérifier la voie veineuse - calibre - centrale ou périphérique - perméabilité

5 TDM corps entier, comment? Protocole : 2 hélices 1 / Hélice sans injection sur le crâne et cervical 2/ Hélice après injection sur le rachis cervical, thorax, abdomen et pelvis +/- étendu aux membres +/- temps tardif

6 TDM corps entier, comment? Les bras - - Le long du corps pendant le topo et l hélice crane et cervicale Au dessus de la tête pour l hélice injecté si possible sinon plutôt croisé que le long du corps

7 TDM corps entier, comment? Topogramme Profil / face FOV max En fonction de la clinique : - Du vertex jusqu aux trochanters - Du vertex jusqu au talon

8 Hélice sans injection crâne et cervical

9 Protocole d injection Biphasique 30 s 20 s CTAP 90 cc à 3 cc/s 50 cc à 4 cc/s Gain de temps Diminution de l irradiation Pas de perte diagnostique Awai, Radiat Med 2004 Loupatatzis, Eur Radiol 2008

10 Reconstruction Filtre dur : parenchyme pulmonaire Filtre dur : squellette osseux Intérêt d'une seule hélice : rachis entier en reconstruction

11 Temps tardif Tardif vasculaire : 3 minutes - hémo intra/rétropéritoine - contusion d'un organe plein But : chercher un saignement actif et la différencier d une lésion artérielle contenue

12 Temps tardif Tardif urinaire : plus de 6 min - fracas du bassin : plaie de la vessie - trauma rénale : recherche d'une urinome, d'une rupture pyélique

13 Temps tardif Exemple : AVP VL : trauma bassin, HD stable

14 Temps tardif urinaire PAS DE FUITE DE PDC

15 Transfert KB pour la chirurgie du bassin scanner à 12h Phase sans injection Plaie de vessie antérieure péritonéale

16 irradiation Non crucial pour le polytraumatisé Mais doit être pris en compte (jeune, suivi ) - modulation de dose - matériel métalliques et denses en dh du champs d acquisition - acquisition en 1 hélices plutôt qu étage / étage

17 Transmission de l information 1 ère lecture rapide - Participation du réanimateur et chirurgiens Détecter une lésion instable nécessitant une prise en charge en extrême urgence

18 Transmission de l'information 2ème lecture «au calme» exhaustive Check list

19 BODYSCANNER Exploration d'un polytraumatisme Injection de cc de RESULTATS 1. CRANE Pas de saignement intra ou extra cérébral. Pas d œdème cérébral ou d'engagement. Pas de pneumencéphalie. Pas d'anomalie osseuse de la voute craniene. Pas de fracture de la base du crane, du massif facial. Pas d'anomalie des sinus de la face. Pas d'anomalie des TSA. 2. RACHIS CERVICAL Pas de fracture osseuse vertébrale de C0 à C7. Pas d hématome paravertébral. Pas de hernie post- traumatique. Pas de luxation articulaire. 3. THORAX Pas d hémo ou pneumo médiastin. Pas d'anomalie parenchymateuse. Pas d'anomalie pleurale. Pas d'anomalie des gros vaisseaux. Pas d'anomalie costale. Pas de fracture vertébrale. Pas de fracture sternale. 4. ABDOMEN- PELVIS Pas de lésions des organes pleins intra ou rétropéritonéaux. Pas d'hémopéritoine ou rétropéritoine. Pas d'anomalie des organes creux ou de pneumopéritoine. Pas d'anomalie de la vessie. Pas d'anomalie des vaisseaux iliaques. Pas de fuite active de produit de contraste. Pas d'hématome pelvien. Pas de fracture du bassin. Pas de fracture vertébrale. CONCLUSION

20 Attentif sur le crâne Contusions hémorragiques Hématome sous-dural pneumencephalie

21 Attentif sur le crâne Erreur de perception Oedeme cérébral

22 Attentif sur le crâne Erreur de perception HSD

23 Attentif sur le crâne LAD Gravité

24 Attentif sur le crâne LAD J2 Scanner J0

25 Et les TSA

26 Attentif sur l aorte Aorte thoracique Toujours liés à un traumatisme très violent 2 ème cause de décès immédiat après les traumas crâniens Seuls 15-20% des patients arrivent vivants à l hôpital: 80 % de décès sur les lieux de l accident ou dans le transport 60-70% de survie si le traitement est approprié à Intérêt majeur d un diagnostic rapide

27 Attentif sur l aorte Grade I lacération intimo- médiale Grade II rupture sous adventicielle Grade III rupture complète Goarin JP. Anesthesiology 2000

28 Attentif sur l aorte Grade I lacération intimo- médiale Image de flap intimale

29 Attentif sur l aorte Grade I lacération intimo- médiale Hématome de paroi

30 Attentif sur l aorte Grade I lacération intimo- médiale Grade II rupture sous adventitielle Hémomédiastin, faux anévrysme

31 Attentif sur l aorte Localisation Isthme l l l Zone de faiblesse embryologique (enfant: coarctation aortique) Origine ASC G Ligament artériel (AP - aorte) secondaire à la fermeture du CA AO AP G 25/01/2015

32 Attentif sur l'aorte Les pièges et artéfacts... Artéfact lié aux battements cardiaques Temps portal

33 Attentif sur l'aorte Les pièges et artéfacts... Trauma thoracique important Artériographie: en faveur artère intercostale «thrombosée»

34 l l l l M. B, 23 ans, AVP moto Glasgow 15 à la prise en charge initiale, Intubé/ventilé secondairement (déglobulisation) BODYSCANNER 25/01/2015

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37 Rupture de l'isthme aortique Hémomédiastin Image d addition à la face antérieure de l isthme aortique

38 PNEUMOTHORAX CONTUSION PNEUMATOCELE

39 Contusion hépatique saignement actif Hemoperitoine abondant Hématome de la surrénale droite Fracture du rein avec saignement actif

40 HD STABLE HED Lésion AP hémorragique Rachis instable EMBOLISATION FOIE REIN Chirurgie OU endovasculaire

41 Attentif au poumon Contusion Pneumatocèle Pneumothorax Hémothorax

42 Attentif au poumon Le volet costal volet costal «classique»: au moins trois fractures costales adjacentes, chacune des côtes concernées étant fracturée en au moins deux points distincts

43 Attentif au poumon Le volet costal

44 Attentif au poumon Le diaphragme

45 Attentif au poumon Le diaphragme Hématome : épaississement Rupture : une interruption focale a) rupture radiée (la plus fréquente) b) rupture transversale c) rupture centrale d) désinsertion périphérique

46 Femme jeune 30 ans AVP, VL contre poteau 50 km/h, Passagère arrière ceinturé

47 Contusion hépatique avec dilacération de la VSH droite Volet costal postérolatéral

48 Rupture diaphragmatique

49 Attentif aux organes pleins Le saignement actif

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51 Embolisation par coils

52 Attentif au organes creux Le mésentère et les plaies digestives Par ordre de gravité croissant: Infiltration du mésentère et des mésos Epanchement liquidien mésentérique Hématome mésentérique Extravasation de produit de contraste

53 Attentif au organes creux Le mésentère et les plaies digestives

54 Mme B, 66 ans admise aux urgences AVP, voiture contre voiture,choc latéral droit. Passagère, ceinturée, avec désincarcération Glasgow 15 à la prise en charge, Hemocue 11 Scanner : épanchement intra-péritonéal de moyenne abondance, fracture bassin, costale droite et contusion pulmonaire droite Au cours du transfert à Bicêtre : déglobulisation massive (hémocue =6 g/dl) nécessitant la transfusion de 2 CG. intubée

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56 coelioscopie exploratrice 3 lésions iléales suturées.

57 Mme M VL contre VL haute cinétique, Ceinturé passagère avant Plaie abdominale Déglobulisation

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60 Pneumothorax Contusion Pneumatocèle Fracture du sternum Hémomédiastin

61 Fracture du pole inférieur de la rate Ischémie iléale Pneumopéritoine Désincertion mésentérique

62 Section des muscles grands droits et latéraux de la paroi abdominale Chirurgie : - délabrement pariétal avec section des muscles grands droits et des muscles transverses et obliques sur le trajet de ceinture - fracture du pôle inférieur de la rate - deux zones de désinsertion mésentérique avec arrachage du mésentère et hématome de la racine du mésentère, responsable d'une nécrose de grêle avec section du grêle - désinsertion du mésosigmoïde avec lacération de l'artère mésentérique inférieure, responsable d'une ischémie du côlon sigmoïde

63 Apparition dans la nuit d'une ischémie du MI gauche

64 Attentif au rachis TYPE A En compression pure : Pas de signes de distraction ou de rotation translation STABLE : pas de lésion ligamentaire

65 Attentif au rachis Type B : avec distraction - écart interépineux augmentée - décoaptation des articulaires - fracture des lames et isthmes

66 Attentif au rachis Type C : torsion axiale -décallage rotatoire des epineuses - fracture d un massif articulaire avec luxation

67 Conclusion Garder le même protocole Demandez au radiologue avant de sortir le patient du scanner (nécessité d un temps tardif?) Participation indispensable du chirurgien et du réanimateur à l élaboration du diagnostic lésionnel et à ses limites - dialogue Ne pas confondre vitesse et précipitation - Interprétation entre 4 yeux avec un senior - Analyse systématique point par point - Avoir en tête les lésions types