Ethique aux urgences: comment organiser la limitation thérapeutique?

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1 Ethique aux urgences: comment organiser la limitation thérapeutique? Docteur Adrienne REIX Praticien hospitalier Service des urgences Hôpital Saint André CHU Bordeaux

2 Le dilemme de l urgentiste.. Urgences vitales. Urgences «palliatives». Accompagnement de fin de vie. Prise de décision de limitation de soins en urgence. Services d urgence: carrefours des états de crise. Responsabilité primordiale dans la mise en route d une démarche éthique pour certains malades.

3 Ethique?? Discipline philosophique pratique et normative dans un milieu naturel et humain. But : indiquer comment les êtres humains doivent se comporter, agir et être entre eux et envers ceux qui les entourent. Différentes formes d éthique en fonction de leur spécificité, objet, fondement culturel. COMMENT AGIR AU MIEUX?

4 PROBLEMATIQUES

5 Patients de plus en plus âgés, dépendants, co-morbidités Défaillance(s) aigüe(s) d organe(s) Réanimation lourde et soins invasifs semblent inappropriés Bénéfice attendu et qualité de vie espérée

6 Exemples Mme X 87 ans, démente et grabataire détresse respiratoire aigue Sat 85 %,troubles de vigilance, hypercapnie VNI? Intubation? Traitement médical : O2, aérosols, AB..? Sédation : morphine + hypnovel? Mr Y 77 ans, obèse, insuffisant cardiaque et rénal stade terminal SCA ST + Angioplastie? Traitement médical sca? Rien? Mme Z 92 ans, ischémie mésenterique Chirurgie? Soins de confort?

7 PLUSIEURS QUESTIONS Jusqu où faut-il aller dans la prise en charge? Réanimation, chirurgie, angioplastie Rien Sédation +- terminale (au delà du confort) Traitements adaptés au cas par cas Quels sont les objectifs? Qualité de vie Esperance de vie Comment éviter les décisions solitaires (arbitraires)?

8 Problématiques Comment assurer une prise en charge globale valable sur le plan éthique : Des patients en fin de vie De ceux pour lesquels la question du niveau de soins à appliquer se pose de façon évidente En urgence

9 Urgentiste Prise en charge simultanée d un flux de patients Manque de temps Souhaits du patient? Difficulté de joindre les médecins référents.. Pression de la famille Charge morale importante Isolement Peu ou pas de formation en soins palliatifs Patient en fin de vie ou décision de Limitation

10 RECOMMANDATIONS ET LOIS

11 Conférences de consensus (1) «Les limitations et arrêt des thérapeutiques actives en réanimation adulte».srlf.2002 (actualisation 2009) Patient en Échec thérapeutique Et /ou Pronostic défavorable (qualité de vie) Ou Patient compétent demandant l arrêt des suppléances d organe COLLÉGIALITE : au moins deux médecins + équipe soignante en charge du patient TRAÇABILITÉ dans le dossier CONSULTANT extérieur SOINS PALLIATIFS

12 Maladie grave évolutive ou terminale SOINS PALLIATIFS Pour le malade, sa famille, ses proches Soulager les souffrances physiques, psychiques, sociales et spirituelles

13 Conférences de consensus (1) «Les limitations et arrêt des thérapeutiques actives en réanimation adulte».srlf.2002 (actualisation 2009) La limitation des thérapeutiques actives est définie par la non instauration ou la non optimisation d une ou plusieurs thérapeutiques actives ou de suppléances de défaillances d organes dont la conséquence peut être d avancer le moment de la mort L arrêt des thérapeutiques actives

14 Conférences de consensus (2) «Ethique et urgences : réflexions et recommandations» SFMU.2003 «Chaine éthique» centrée sur le malade. Redonner au patient sa dimension humaine, spirituelle, culturelle et sociale. Prendre le temps pour clarifier un plan de soin adapté. Recherche du consentement libre et éclairé du patient (famille). Patients inaptes : respecter au mieux les intérêts du malade et donner du sens à l acte médical. Accompagnement du patient et de sa famille (soins palliatifs).

15 Conférences de consensus (3) «Prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences».sfmu Procédure écrite qui clarifie les situations de limitations quand le sentiment d obstination déraisonnable est présent dès l admission du patient. Protocoles d accompagnement des fins de vie. Transmission écrite et argumentée. Formation des soignants et «groupe éthique».

16 Ce que disent les lois.. Loi Léonetti Rapports du CCNE 2013/ 2014 r1 r2 INTERDIRE L OBSTINATION DÉRAISONNABLE. = ne pas entreprendre ou stopper des investigations/ soins qui apparaissent inutiles ou disproportionnés ou n ayant pour seul but le maintien artificiel de la vie autorise donc des actes qui contribueront à provoquer directement la mort

17 Diapositive 16 r1 ne pas entreprendre ou stopper des actes /soins n'ayant pour seul but de prolonger la vie, aparaissent inutiles... donc reixa; 10/12/2013 r2 donc actes pouvant provoque la mort reixa; 10/12/2013

18 DROITS DES PATIENTS RENFORCES : DIRECTIVES ANTICIPÉES : Souhaits relatifs à la fin de vie : conditions de limitation ou l arrêt des traitements en cas d incapacité d exprimer sa volonté au départ consultatives (2005) puis opposables (2015)? Par écrit, 3 ans, Révocables Déclarations anticipées de volonté pour tout un chacun Directives anticipées lors de maladie grave : anticiper les décisions : choix de traitement, limitation, arrêt ; lieu de vie; organisation des soins Accompagnement d un professionnel de santé Registre national? Enregistrement sur la carte vitale?

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21 DROITS DES PATIENTS RENFORCES : PERSONNE DE CONFIANCE: Membre de la famille, proche ou médecin traitant (lien relationnel). Majeur et capable juridiquement. Accompagner dans les démarches, entretiens médicaux (patient communiquant). Rapporte la volonté du patient. Levée du secret professionnel. Prévaut sur tout autre avis non médical en dehors des DA. Par écrit, révocable. C est le médecin qui prend la décision finale Loi du mars 2002, article L Loi 22 avril 2005

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23 DELIBERATION COLLECTIVE ET INTERDISCILPLINAIRE Pour les décisions de limitation ou d arrêt thérapeutique, mise en place d une sédation Replacer la personne malade au centre des décisions (ou à défaut la personne de confiance, proches, famille). Exigence de rigueur avec avis argumentés différents. Professionnels non médicaux en charge du patient.

24 SRLF 2009 : limitation et arrêt des thérapeutiques actives en réanimation adulte

25 Le texte de la loi Léonetti envisage 4 situations( article L du code de santé publique). Patient en fin de vie et conscient -Respecter la volonté du patient après l avoir informé - Assurer sa dignité Patient en fin de vie et inconscient - Rechercher l existence d une personne de confiance et de directives anticipées - Décision de limitation de soins après des procédures collégiales Patient non en fin de vie et conscient -Le patient peut refuser tout traitement -Tout doit être mis en œuvre pour le convaincre d accepter le traitement - Appel d un autre médecin Patient non en fin de vie et inconscient -Les décisions de limitation de soins ne peuvent être réalisées sans collégialité -Rechercher l existence d une personne de confiance

26 Projet de loi sur la fin de vie Léonetti / Claeys Directive anticipées contraignantes ( sauf si elles semblent inapropriées) Possibilité d une sédation profonde et continue jusqu au décès en cas de maladie grave et incurable si : Le pronostic est engagé à court terme et il existe des symptômes réfractaires au traitement, La décision prise par le malade d arrêter les traitement engage le pronostic vital à court terme, La décision collégiale d arrêter un traitement (pour éviter l obstination déraisonnable) engage le pronostic vital à court terme.

27 SITUATIONS CLINIQUES DE LAT

28 Aux urgences: les situations cliniques de LAT odefaillance PROFONDE D UNE FONCTION VITALE dont la conséquence sera: Absence de récupération d une autonomie des fonctions vitales Ou qualité de vie déraisonnable (si une indépendance des thérapeutiques de suppléance est possible) o AFFECTION AIGUE INTERCURRENTE chez un patient : A la qualité de vie dramatiquement limitée, Ex: avc hemorragique massif PA Porteur d une pathologie chronique évolutive, Au pronostic à court terme défavorable en termes d espérance de vie, d accentuation de la dépendance et d aggravation de la qualité de vie future. Ex: PNP inhalation dément, dépendant opatient porteur d une pathologie connue évolutive, souvent néoplasique, adressé par son médecin traitant ou une structure de soins de suite ou de long séjour, parfois sous la pression de l entourage, pour valider que le patient est bien au dessus de toute ressource thérapeutique. opatient conscient, informé, apte à consentir et qui demande lui-même la limitation ou l arrêt d un traitement actif de sa défaillance d organe. Société francophone de médecine d urgence 2003 LAT en (aux) urgences Pas de réanimation et/ou Pas de geste invasif

29 LimitaYon Abandon Traitements curatifs applicables dans les services de médecine + confort LES AFFECTIONS AIGUESTOTALEMENT OU PARTIELLEMENT RÉVERSIBLES DOIVENT ÊTRE TRAITÉESmême si la qualité de vie antérieure était réduite : déshydratation, infections aigues, maladies thrombo- emboliques, occlusions fonctionnelles Arrêt thérapeutique collégial si mort imminente ou en fonction de l évolution.

30 EN PRATIQUE

31 Comment fait-on? Volonté: Maintenant? Directives anticipées? Défaillances actuelles médecin traitant médecins spécialistes Patient Histoire médicale Co-morbidités Autonomie habituelle Médecin Famille Personne de confiance Entourage Réflexion pluri-disciplinaire Décision de limitation ou abstention thérapeutique

32 Comment fait-on? Démarche éthique aux urgences du CHU de Bordeaux Outil informatique Traçabilité du processus décisionnel Mais aussi différents outils dans les services d urgence en France : FADLAT dans les SU de RhônesAlpes

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36 Service UHCD U 32 - Dr GABINSKI Soins de bouche EVALUATION et PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR : 1<EN oueoc <4:Pallier1` 4 ENouEOC <7:Pallier2 7 ENouEOC 10:Pallier3 PRISE EN CHARGE DE LA DYSPNEE : O2: SI bonne tolérance ( surveillance Saturation inutile ) Pas d acharnement si refusé par le patient Morphine : dilution 10 mg / 10cc. Bolus 2 mg si poids < 60 kg ou I rénale ou PA 75 ans Si pas voie iv : s/c 3 mg ou po 5 mg Bolus 3 mg si poids > 60 kg Si pas voie iv : s/c 5 mg ou po 10mg à renouveller toutes les 5 minutes jusqu à F< 20 /min

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38 puis relai IVSE : -Patient naïf : 0,15 à 0,3 mg / kg / jour ( Si 60 kg : 10 à 20 mg/ jour) en fonction de l âge et de la fonction rénale -Patient déjà sous morphine au long cours : + 30 % / dose habituelle / jour Si pas voie iv : pse s/c ( dose iv x 1.5) ou po ( mg/kg/j) Si anxiété associée : BZD à ½ vie courte po (seresta) ou injectable (hypnovel) Si dyspnée intolérable / étouffement / anxiété majeure: Hypnovel 5 mg + Morphine 10mg dans 10 ml de nacl -Titration 1cc par 1 cc jusqu à apaisement ( fermeture des yeux)

39 Service UHCD U 32 - Dr GABINSKI PRISE EN CHARGE DE L ENCOMBREMENT : Aspirations douces à renouveler max 3 X / jour si la première est efficace Kiné si possibilités de dégagement Réduction des apports en fonction de l état d hydratation 500 ml / j ( 1L/Jour max) A jeûn Mise à plat + oreiller +position de ¾ quand patient hypovigilant +- furosemide ( 1 mg /kg ivd ) Scopolamine 0.5 mg si encombrement important : 1 A S/C toutes les 4h max. Ou 1 à 2 ampoules / jour dans la réa au début, jusqu à 3 à 4 A/ jour si inefficace (pour mémoire: patch = 1 mg pour 72 h) surveillance du globe vésical ++

40 EVALUATION ET TRAITEMENT DE L ANXIETE Tranxène : Au moins 20 mg dans la réa / jour PA : Hypnovel 2 mg bolus puis 5 mg/24 heures IVSE ( moins encombrement et ½ vie plus courte ) TRAITEMENT DE L HYPERGLYCEMIE : Insuline rapide S/C 3x/jour, dextros X 3 : jour PREVENTION DES TVP : Lovenox 0,4 ml S/C si Cl creat > 10ml/min SURVEILLANCE DU TRANSIT : Normacol sur sonde si TR + et pas de selles depuis 3 jours Eductyl suppo 1j/2 après évacuation du fécalome Forlaxsi possible PRISE EN CHARGE ET PREVENTION DES ESCARRES : Feuille de positionnement à afficher dans la chambre

41 Mort imminente Aggravation des défaillances après 48 h de traitement médical Réduction apports 250ml/24h pour éviter encombrement +- bolus 1mg/kg Furosémide Mise à plat dos (si patient inconscient!) et scopolamine IV ou S/C si encombrement Arrêt AB, AC, insuline.. Poursuite IPP et anticonvulsivants (si déjà en place) O2 en fonction du soulagement clinique. Pas de surveillance de saturation! SEDATION : Morphine si douleur et/ou dyspnée Tranxène 20 mg ou Hypnovel :bolus de 2 à 5 mg puis 2,5 (PA) à 10 mg / 24h ivse Service UHCD U 32 - Dr GABINSKI

42 Toujours des soins palliatifs En général des soins curatifs de médecine. Parfois, en fonction de l évolution, nouvelle réflexion collégiale vers un arrêt thérapeutique. Si mort imminente : confort ++: Anxiété Douleur Dyspnée, Agitation..

43 Les difficultés rencontrées Recueil de la volonté du patient: Domicile, Ehpad Quelle place lui donne t on vraiment?: si demande de prolonger la vie nous semble déraisonnable? si demande d euthanasie? Réflexion inter-disciplinaire et EMSP r3

44 Diapositive 42 r3 souvent par la famille qui n'a pas entamé de reflexiion en amont de la situation de crise les médecins qui n'ont pas préparé la fin de vie reixa; 10/12/2013

45 En conclusion Démarche éthique doit rester au cas par cas. Traçabilité témoignant de la réflexion. Doit rester un compromis sans solutions toutes faites respectant au mieux les intérêts du patient, son entourage. Amélioration de la réflexion réellement pluri disciplinaire.

46 BIBLIOGRAPHIE

47 Société française de médecine d urgence. Ethique et urgences: Réflexions et recommandations de la Société francophone de médecine d urgence. Journal Européen des Urgences, : p Recommandations de la Société de Réanimation de Langue Française. Les limitations et arrêt(s) de thérapeutique(s) active(s) en réanimation adulte. Réanimation, 2002; 11 : è conférence de consensus : «Prise en charge de la personne âgée aux urgences». SFMU.2004 Code de déontologie médicale : Article 37(article R du code de la santé publique) modifié par le décret n du 29 janvier Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Journal Officiel : Loi n du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.

48 Le Conte, P., Riochet, D., Arnaudet, I., et al. Épidémiologie des décès avec analyse des décisions de limitation du niveau de soins dans les services d urgence : étude prospective multicentrique SU-DALISA [résumé]. Réanimation, (suppl. 1): p. S56. Le Conte, P., Baron, D., Trewick, D., et al. Withholding and Withdrawing life-support therapy in an Emergency Department : prospective survey. Intensive Care Med, : p Le Conte, P., Guilbaudeau, S., Batard, E., et al. Mise en place d une procédure de limitation ou d arrêt des soins actifs dans un service d urgence. Evaluation prospective sur 7 mois. Journal européen des urgences, : p Le Conte P., Batard E., Pinaud V., et al.. Décisions de limitation ou d arrêt des thérapeutiques actives dans les services d urgence. Réanimation 2008;17 : p Bereau J., Reix A., Faure I. Mise en place et premières évaluations d un protocole d aide à la décision éthique dans un service d urgence. Journal Européen des Urgences et de Réanimation 2013; 25: 4-10.

49 Rapports du comité consultatif national d éthique Fin de vie, autonomie de la personne, volonté de mourir. Juillet 2013 Rapport sur le débat public concernant la fin de vie. Octobre Loi sur la fin de vie Claeys/Léonetti Sites :

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