TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE RENALE

Transcription

1 Certificat : Thérapeutiques mini-invasives TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES STENOSES DE L ARTERE RENALE N. Grenier

2 SAR: écho-doppler La détection des SAR repose sur l écho-doppler après sélection clinique i des indications En cas d examen non contributif, on demande un examen angio-tdm ou angio-irm selon le niveau de fonction rénale

3 SAR: angio-irm

4 SAR: angio-tdm

5 Maladie Rénovasculaire Sténose d AR Hypertension Autres processus : - athérosclérose intrarénale - micro-emboles - diabète - hyperfiltration - protéinurie - hypoxie - inflammation... Néphropathie athéroscléreuse

6 Diagnostic de l HTARV Sans localisation: Activité rénine plasmatique (ARP), avec ou sans IEC Avec localisation: ARP dans les veines rénales Scintigraphie aux IEC +++ Ces tests sont aujourd hui peu pratiqués car interviennent i t moins dans l indication thérapeutiqueti

7 Test aux IEC : principes

8 Scintigraphie au captopril

9 S.A.R : Traitement - Objectifs Contrôle des chiffres tensionnels Préserver / améliorer la fonction rénale Diminuer la morbidité Effet sur la mortalité? (poly vasculaire, 35% de mortalité à 4 ans)

10 S.A.R : Traitements Médical Endovasculaire : ATP +/- Stent Chirurgical : dernier recours

11 Traitement Endovasculaire Cathétérisme de la sténose

12 Traitement Endovasculaire Angioplastie simple

13 Traitement Endovasculaire Angioplastie avec stenting

14 ATP / Stent: Ttt Antithrombotique Héparine : bolus +/- entretient pendant 24h Aspirine i ( mg) 1 mois Antiagrégants : 3 mois ou plus

15 ATP / Stent : Complications Saignement point de ponction Pseudo-anévrisme de l artère fémorale Lésion de l artère rénale (dissection, anévrisme, occlusion, thrombose) Embolie de cholestérol (1,6% des PTA)

16 Indications: Dysplasie fibro-musculaire Prévalence et histoire naturelle: 10% des SAR femmes entre 15 et 50 ans localisation aux 2/3 distaux de l AR lar et à ses branches 90% de formes médiales dont 30% peuvent s aggraver, mais l occlusion reste rare 10% de formes formes intimale et adventitielle sujettes aux dissections et à la thrombose cause inconnue

17 Dysplasie Fibro-musculaire Forme médiale Forme intimale

18 Dysplasie Fibro-musculaire Intimale Médiale

19 Dysplasie fibro-musculaire Angioplastie simple le plus souvent succès technique : % resténose : % jamais de stent d emblée (uniquement en cas de complication ou de récidive) Chirurgie reconstructrice pour les cas complexes équipe entraînée +++

20 Dysplasie fibro-musculaire

21 Dysplasie fibro-musculaire

22 Dysplasie fibro-musculaire

23 Indications: dcato Sténoses athéromateuses ateuses Prévalence et Histoire Naturelle : 90% des SAR patients asymptomatiques: inconnue (autopsies: 25% chez > 50 ans) patients hypertendus: < 5% patients à haut risques avec d autres localisations athéromateuses: hommes, fumeurs, diabétiques, hypercholestérolémie histoire d AVC davc, de coronaropathie, d IC dic congestive

24 Procédures de revascularisation Nécessitent une HTA ou une IR pas de traitement prophylactique, même avant chirurgie de l aorte sous-rénale (Williamson, J Vasc Surg 98) Traitement endovasculaire toujours être préféré en première intention Pontage chirurgical réservé aux échecs du ttt endovasculaire et en cas de chirurgie aorto-iliaque (Weibull, J Vasc Surg 98)

25 S.A.R athéromateuses Post-ostiale Ostiale

26 Sténoses athéromateuses : Stent Indications : lésions ostiales de principe p ou, si résultat de l angioplastie est insuffisant (sténose résiduelle ou gradient de pression) ou si complication locale de l angioplastie (dissection) Résultats : succès initial 84 à 100% perméabilité primaire sur lésions ostiales resténose en moy de 17% : => ATP dans le stent

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29 Sténoses athéromateuses : Stent Complications (cumul de 1118 pts, Safian, NEJM 01) : décès : 0,5% thrombose : 07% 0,7% Survie à 3 ans : dépend d de la fonction rénale (Dorros, Circulation 98) normale : 94% créatinine mol/l : 74% créatinine >177 mol/l : 52%

30 Effets sur la TA Traitement de l hypertension environ 75% en cas de DFM environ 30% en cas de SAR athéromateuse Récidive après cure due à une resténose, à l athérosclérose ou aux deux Permet de diminuer le nombre de médicaments anti-hypertenseurs t nécessaires

31 Effets sur la TA Essai randomisé sur 106 pts (van Jaarsvel, NEJM 00) ATP ± stent vs traitement médical réduction de la TA identique dans les 2 groupes guérison rare, dans le groupe ATP seulement nombre de ttts plus faible après ATP environ 20% des patients médicaux ont eu une ATP

32 Prédiction pronostique par Doppler HTA Radermacher, NEJM 01

33 Sténose d artère dartère rénale Modifications hémodynamiques intra-rénales Index de résistance (mesuré dans le rein) IR= S-D/S S D

34 Effets sur la Fonction Rénale Méta-analyse analyse sur 14 séries (Leertouwer, Radiology 00) Fonction rénale : - amélioration = 30% ( créat 20%) - stabilisation = 38% - aggravation = 32%

35 Effets sur la Fonction Rénale Moment de la revascularisation: dans l année qui précède la dégradation néphropathie (J Am Soc Nephrol 01)

36 Prédiction pronostique par Doppler Fonction rénale Radermacher, NEJM 01

37 Etude ASTRAL ASTRAL, NEJM 2009

38 Etude ASTRAL ASTRAL, NEJM 2009

39 Etude ASTRAL Critiques : SAR modérée dans la plupart des cas. Les sténoses serrées étaient t exclues! Fonction rénale non ou peu altérée chez 40% des patients! HTA modérée (150/75)! Succès technique e du stenting de 79%... Taux de complications sérieuses de 8%... Index de résistance non pris en compte R i l ti t ù l l i ti bl f t t Renseigne peu sur les patients où la revascularisation semble fortement indiquée

40 Indications de revascularisation HTA résistante (patients nécessitant un traitement par IEC) IR rapidement progressive Augmentation de la créatininémie > 20% sous IEC Œdème pulmonaire récurrent Plutôt si : rein > 7 cm IR < 0,8 Plouin, J Am Soc Nephrol 01

41 Cas particuliers Sténose radique Takayasu

42 Sté i t é l Sténoses intra-rénales multiples Cas particuliers

43 Suivi des stents - Par écho-doppler - Angio-TDM si non-contributif, en l absence d IR - pas d angio angio-irm (artefact+++)

44 Suivi: pontages - Par écho-doppler - Angio-TDM si non-contributif, en l absence d IR dir - Angio-IRM si IR

45 CONCLUSION Indications en retrait actuellement Moins invasif, moins cher et moins de complications que la chirurgie avec des résultats superposables Traitement médical en première intention Avenir: stents «coatés»? systèmes de protection?