D ECHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE (ETF) R. SAOUAB, D. ALAMI, R. DAFIRI HOPITAL D ENFANT-MATERNITE RABAT- MAROC

Transcription

1 ATLAS D ECHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE (ETF) R. SAOUAB, D. ALAMI, R. DAFIRI HOPITAL D ENFANT-MATERNITE RABAT- MAROC

2 L ETF reste la méthode idéale d exploration cérébrale chez le nouveau-né. Avantages : Innocuité : ø d irradiation, ø de prémédication, ø de PC Disponibilité : surtout en réanimation Faible coût Limites : Taille de la FA Exploration du parenchyme périphérique et des espaces Exploration du parenchyme périphérique et des espaces péri cérébraux

3 Systématique : Prématuré Souffrance néonatale Syndrome polymalformatif Signes Surveillance : neurologiques : Convulsions Hypotonie Macrocrânie Hydrocéphalie Méningite

4 Sonde : Sectorielle de 5 à 10 MHz Haute fréquence étude fine des Coupes à réaliser : ESA et du Voie d abord : parenchyme cérébral Fontanelle antérieure ++ Fontanelle postérieure ou lambdoïdes Abord transosseux temporal Frontales (4) Sagittales (3)

5 Coupes coronales Coupe antérieure passant par les orbites Coupe antérieure passant par la SB frontale Coupe passant par les cornes frontales des VL Coupe postérieure passant par les plexus choroïdes Coupe moyenne passant par les VL ; V3 et FCP

6 Coupes sagittales Coupe para sagittale droite (VL) Coupe para sagittale gauche Coupe sagittale médiane (FCP)

7 Indiqué dans : L encéphalopathie anoxo-ischémique du nouveau-né à terme L instabilité cardiorespiratoire du nouveau-né prématuré La suspicion de thrombose veineuse cérébrale. Réalisé surtout au niveau de l Artère cérébrale antérieure ++ (coupe sagittale médiane) On mesure : Les vitesses circulatoires L Index de résistance

8

9 Lobe frontal 2. Lobe temporal 3. Scissure de sylvius 4. Scissure inter hémisphérique 5. Corne frontale du VL 6. Tête du noyau caudé 7. IIIème ventricule Thalamus 9. Noyau lenticulaire 10. Tronc cérébral Vermis Hémisphère cérébélleux 13. Grande citerne 14. Tente du cervelet

10 VENTRICULES LATERAUX Paroi fine, régulière Contenu liquidien Bord inférieur des cornes frontales concave en dehors Les cornes temporales et occipitales ne sont pas normalement visibles Parfois asymétrie physiologique de taille Chez le prématuré, un aspect collabé visible peut être Plexus choroïdes: hyperéchogènes, homogènes; 5 mm d épaisseur, s étendent des trous de Monro jusqu au carrefours, siège neuroépithélial parfois d un kyste

11 TROISIEME VENTRICULE QUATRIEME VENTRICULE Fente étroite, verticale, souvent virtuelle, séparant les 2 thalamus Visible surtout sur la coupe sagittale Forme triangulaire à base antérieure

12 Le parenchyme cérébral a un aspect marbré La SB périventriculaire : échogène surtout au niveau frontal et occipital Le Vermis est hyperéchogène Espaces sous-arachnoïdiens (ESA) : hyperéchogènes, 6mmau niveau inter hémisphérique. La Scissure de Sylvius a la forme d un Y

13 Doppler normal

14

15 Variantes de la ligne médiane Le kyste du septum pellucidum: marqueur de normalité de la ligne médiane chez le prématuré. Le cavum vergae : entre les carrefours ventriculaires Un aspect échogène de la SB périventriculaire chez le prématuré est physiologique. Elle reste homogène et moins échogène que les plexus choroïdes

16

17 Lésions hypoéchogènes : Pseudo-kyste sousépendymaires ou kystes de germinolyse Séquelles d hémorragie ou d hypoxie-ischémie Kystes malformatifs Calcifications : Infections Maladie métabolique Lésions hyperéchogènes : Hémorragie récente Lésion ischémique Tumeurs

18 Espaces péri cérébraux : Augmentation diffuse : Épanchement sous-dural ou s/arachnoïdien Augmentation localisée : Kyste arachnoïdien Malformation vasculaire : d un sinus dural, de la veine de Galien, FAV piale

19

20 Lésions hémorragiques Prématuré Nouveau-né à terme Fréquence Cause Siège Accès hypertensifs Hypocoagulabilité Sous-épendymaire Intra ventriculaire Intra parenchymateux Traumatisme (accouchement dystocique) Anomalie de coagulation Péri cérébral Intra parenchymateux

21 Lésions hémorragiques Classification des hémorragies (selon Papile) Grade 1 : hémorragie sous-épendymaire isolée. Grade 2 : hémorragie intraventriculaire modérée (< ½ du ventricule), dilatation ventriculaire absente ou minime Grade 3 : hémorragie intraventriculaire avec dilatation ventriculaire +/_ importante. Grade 4 : hémorragie intraventriculaire avec lésions parenchymateuses associées. Bon pronostic Séquelles neurologiques probables

22 Hémorragie sous-épendymaire Unilatérale dans 50% des cas Zone hyperéchogène Sous le plancher des cornes frontales, en avant des trous de Monro Évolution : liquéfaction centrale; disparition en 3 mois max

23 Lésions hémorragiques Hémorragie intraventriculaire Souvent du même coté que l hémorragie sous-épendymaire ECHO : Dilatation ventriculaire Fins échos ou cloisons intraventriculaires Plexus augmenté de taille, hétérogène Évolution : Cailloutage sur les plexus image à pourtour échogène et à centre clair Disparition totale en 1 à 2 mois Complication : Hydrocéphalie +HTIC

24 Plage hyperéchogène hétérogène cortico-souscorticale temporal gauche AVC hémorragique Hématomes intra parenchymateux liquéfiés : Collections hypoéchogène renfermant de fins échos, temporale droite et fronto-temporale gauche. Ce dernier exerce un effet de masse sur le VL gauche.

25 L hémorragie péri-cérébrale Elle peut être : Sous arachnoïdienne : S insinue entre les sillons Pas d effet de masse sur le parenchyme Renferme des Vx (au doppler) Sous durale : Efface les sillons corticaux en regard Coupe coronale : collection péricérébrale fronto-pariétale droite, arciforme, hypoéchogène hétérogène Hématome sous-dural Collection sous-arachnoïdienne frontale bilatérale contenant des vaisceaux

26 Lame d hématome sous durale hyperéchogène, temporale droite étendue à la tente du cervelet

27 Leucomalacie péri ventriculaire C est une nécrose ischémique +/_ étendue de la SB périventriculaire Survient chez les grands prématurés (5 à 10 % des cas < 33 SA) Exceptionnelle chez le Nné à terme : contextes particuliers de chorioamniotite sévère ou AVCI anténatal. Site : bilatérale, souvent SB périventriculaire pariétale postérieure et occipitale ; EEG : pointes positives rolandiques (PPR) ++

28 Leucomalacie péri ventriculaire Aspect pseudo nodulaire ETF : Plages hyperéchogènes (> plexus choroïde), hétérogènes, mal limitées au niveau périventriculaire, rapidement extensives. Parfois hyperéchogénicité localisée leucomalacie périventriculaire pseudo nodulaire Dc : la non myélinisation physiologique de la SB chez le prématuré qui reste homogène

29 Leucomalacie péri ventriculaire Évolution : Apparition d images kystiques multiples et de taille variable, 2 à 3 semaines après le stade initial Cicatrisation gliale Pronostic : séquelles neurologiques motrices : diplégie spastique (syndrome de Little) ++.

30 Lésions anoxo-ischémiques Pathologie du nouveau-né à terme Résulte d une souffrance anté- ou périnatale Clinique : convulsion++, hypotonie Topographie : substance grise (ruban cortical + NGC) nécrose neuronale sélective, atteinte para sagittale ++ ETF : peu contributive pour le bilan lésionnel complément IRM systématique Clinique IRM EEG Pronostic neurologique

31 Lésions anoxo-ischémiques ETF : hyperéchogénicité diffuse du cortex cérébral et de la SB sous-corticale, des noyaux lenticulaires et des thalami Doppler : systématique augmentation de la composante diastolique avec effondrement de l index de résistance Noter la présence d une cavité porencéphalique séquellaire d AVCI ancien

32 Nouveau-né de sexe féminin, à J2 de vie Notion de SNN, Convulsions apyrétique PL normale Aspect épaissi et hyperéchogène du cortex cérébral et de la SB sous-corticale Lésions anoxo-ischémiques

33 Lésions anoxo-ischémiques Hyperéchogénicité bilatérale des thalami

34 Pathologie infectieuse Embryofoetopathies (CMV ++, Toxoplasmose) Infections néonatales Calcifications périventriculaires Kystes sous épendymaires Dilatation ventriculaire + Sx de ventriculite Vascularite lenticulostriée aspect en «candélabre» Troubles de giration (polymicrogyrie) Hypoplasie cérébelleuse Dissémination méningée +++ Empyème sous-dural Encéphalite Abcès cérébral Ventriculite

35 Empyème inter hémisphérique Collection inter hémisphérique cloisonnée Empyème de la convexité : Collections sous-durales, frontales bilatérales, hypoéchogènes impures.

36 Nourrisson de 4mois Hypotonie fébrile ETF : foyer cortico-sous-cortical frontal gauche hyperéchogène, hétérogène et non vascularisé au doppler associé à un autre lésion arrondie frontale droite. À noter une hydrocéphalie Foyer d encéphalite

37 Confrontation ETF TDM IRM du même patient: Les foyers d encéphalite visibles à l ETF sont retrouvés à l IRM marqués par une prise de contraste alors que la TDM reste moins démonstrative. L IRM montre aussi une prise de contraste méningée avec empyème frontal bilatéral

38 Abcès intra parenchymateux

39 Ventriculite : Dilatation ventriculaire Contenu échogène hétérogène +/- des cloisons Épaississement de la paroi ventriculaire

40 Hydrocéphalie Excès de production Obstruction du système ventriculaire Défaut de résorption Affection fréquente en pédiatrie Origine : malformative ++, post-hémorragique ou post-infectieuse, rarement d origine tumorale ETF Dc positif et suivi Signes précoces : visibilité des cornes temporales et occipitales des VL Dilatation ventriculaire = largeur du carrefour > 10 mm; aspect convexe du bord inférieur des VL L hydrocéphalie externe ou dilatation bénigne des ESA : entité clinicoanatomique particulière au nourrisson

41 Hydrocéphalie d origine malformative : Sténose de l aqueduc de sylvius (dilatation des VL et V3 ; V4 normal) Dilatation des cornes frontales ( )et temporales ( ) des VL ainsi que du V3 ( ) Dilatation des cornes occipitales Dilatation des carrefours ventriculaires marqués par les plexus choroïdes

42 Hydrocéphalie d origine infectieuse : dilatation des VL associée à des foyers d encéphalite

43 Malformations ETF bonne approche des malformations de la ligne médiane Les malformations de la FCP ainsi que les anomalies de la migration neuronale et de la giration sont mal évaluées Toute malformation cérébrale du nouveau-né doit être explorée en IRM

44 VL écartés et parallèles avec aspect de «cornes de Taureau des cornes frontales» V3 ascensionné au contact de la scissure inter hémisphérique Dilatation des carrefours respectant les cornes frontales : colpocéphalie Disposition radiaire des sillons cérébraux internes autour du V3 Agénésie du corps calleux

45 Malformations Défaut de développement des artères carotides AVCI étendu et bilatéral en anténatal Absence de développement des hémisphères cérébraux qui sont remplacés par du LCR. Persistance de la faux du cerveau et des thalami; la FCP est sans anomalies Hydranencéphalie

46 Malformations Cavité ventriculaire unique avec persistance d une lame parenchymateuse en périphérie et au niveau frontal (# hydranencéphalie) et fusion thalamique Holoprosencéphalie

47 Malformations Dilatation kystique du 4 ème ventricule avec : Agénésie vermienne Hypoplasie des hémisphères cérébélleux Surrélévation de la tente du cerveletet Hydrocéphalie sus-tentorielle Malformation de Dandy-Walker

48 Malformations Encéphalocèle occipitale par défect osseux

49 Pathologie tumorale Les tumeurs cérébrales néonatales sont exceptionnelles, souvent de topographie sus tentorielle L IRM est indispensable pour le bilan d extension Lésion étendue, hétérogène, mal limitée +/- un effet de masse sur les structures adjacentes penser à une tumeur Tumeur de la FCP avec hydrocéphalie sus tentorielle

50 Processus tumoral frontal droit iso échogène au parenchyme cérébral, hétérogène exerçant un effet de masse sur le ventricule homolatéral et dilatation du ventricule gauche

51 Pathologie tumorale Lésion arrondie, hyper échogène à centre hypoéchogène, thalamique gauche Localisation cérébrale d une leucémie

52 Maladies métaboliques Calcifications lenticulaires bilatérales

53 CONCLUSION : L ETF reste toujours l examen de 1 ère intention chez le nouveau-né Prématuré Nouveau-né à terme Lésions hémorragiques Leucomalacie périventriculaire Lésions d hypoxie-ischémie