Traumatologie pédiatrique. Choc hémorragique Transfusion massive

Transcription

1 Traumatologie pédiatrique Choc hémorragique Transfusion massive

2 Cas clinique Garçon de 3 ans Frappé par une voiturette de golf contre un mur Traumatisme abdominal

3 Amené à l urgence dans un hôpital régional Évaluation initiale selon l ATLS Quels sont les particularités de l ATLS pédiatrique?

4 Amené à l urgence dans un hôpital régional Évaluation initiale selon l ATLS AB: conscient, pleure, douleur O2 100% masque respire, tachypnéique (35/min), Sat 97% MV normal, trachée centrale C: pouls 150/min, TA 90/45 extrémités froides, vasoconstrictées baisse du refill capillaire 2 voies i.v., prélèvements, cross-match trauma abdominal isolé Fast Écho: beaucoup de sang dans l abdomen, rupture hépatique

5 Pendant le Fast Écho Devient obnubilé Chute de TA: 75/45 Pouls faible Quelle est la cause la plus probable de l hypotension? Quels sont vos 3 priorités dans le management?

6 Quelle est la cause la plus probable de l hypotension? TA syst minimum: x Âge Pouls pédieux: TA >90 Pouls fémoral: TA >70

7 Identifier le saignement majeur Trois priorités en choc hémorragique: Management selon l ATLS 1. Intubation précoce 2. Bolus et transfusion 3. Contrôle du saignement en S.O.P.

8 1.Intubation précoce Comment estimez-vous son poids? Quel grosseur de TET? Quels médicaments utiliser?

9 Intubation précoce Poids: 2x âge + 9 (15 Kg) TET: 4,5 avec ballon Kétamine 1,5 mg/kg en absence de trauma crânien Succinylcholine 2mg/kg ou rocuronium 1mg/kg Évaluer le jeûne Évaluer le airway Séquence rapide modifiée Que pensez-vous de l étomidate? Que pensez-vous du sellick?

10 Trois priorités en choc hémorragique: Management selon l ATLS 1. Intubation précoce 2. Bolus et transfusion 3. Contrôle du saignement en S.O.P.

11 2.Bolus et transfusion Quelle quantité de sang transfuser? Comment estimez-vous le volume sanguin?

12 2.Bolus et transfusion Bolus 20 ml/kg cristalloïdes à répéter x 4 Culot 20 ml/kg à répéter selon la réponse Accès veineux Réchauffer Vasopresseurs

13 Prématuré: 90 ml/kg Nouveau-né: 80 ml/kg Enfant: 70 ml/kg Volume sanguin 15 Kg x 70 = 1050 ml 1 transfusion = ml/kg 1 culot = 350 ml Culot de type O: si >50% du VS

14 Vasopresseurs 1Règle des «6» Dopamine 3-20 mcg/kg/min 6 x poids(kg) = mg dopamine dans 100 ml de salin 1 ml/hre = 1 mcg/kg/min 2Règle des «0,6» Épinéphrine 0,1-1 mcg/kg/min 0,6 x poids(kg) = mg épinéphrine dans 100 ml de salin 1 ml/hre = 0,1 mcg/kg/min

15 Trois priorités en choc hémorragique: Management selon l ATLS 1. Intubation précoce 2. Bolus et transfusion 3. Contrôle du saignement en S.O.P.

16 3.Contrôle du saignement en S.O.P. Priorité no1 est de stopper l hémorragie Laparotomie exploratrice: explorer le foie, contrôler l hémorragie, paquetage, «damage control», contrôler la contamination, fermeture temporaire PRN Quels sont les buts du «damage control»?

17 Triade létale Coagulopathie Hypothermie Acidose

18 Triade létale acidose hypothermie coagulopathie Hémorragie hypoperfusion périphérique production de chaleur hypothermie perfusion périphérique acidose CO + arythmies, vasoconstriction Σ perfusion Hypothermie coagulopathie hémorragie Hémodilution + consommation coagulopathie

19 Triade létale Acidose: ph <7,2 ou lactate >5 Hypothermie T 34 Coagulopathie: PT, PTT > 2x, fibrinogène < 1g/L Si ce cercle vicieux n est pas interrompu, mortalité élevée

20 En S.O.P 2 voies veineuses au pli du coude Une canule artérielle fémorale avec écho A reçu un culot O neg à la salle d urgence (20 ml/kg) À l ouverture de l abdomen, il y a un litre de sang dans l abdomen et un saignement actif Vous transfusé 2 culots activement (40 ml/kg) Comment assurez-vous l anesthésie chez un patient instable? Quel est votre management des transfusions massives pédiatriques?

21 Transfusion massive pédiatrique 1Coagulopathie 1Hypothermie 1Troubles électrolytiques et métaboliques

22 Coagulopathie Traumatologie: règle 1:1:1 diminue la mortalité Communiquer avec la banque de sang pour obtenir du sang plus frais Après 1 volume sanguin, transfuser des plasma frais congelés Après 1½ volume sanguin, transfuser des plaquettes Transfusion de plasma ou plaquettes: ml/kg Fibrinogène > 1 g/l Cryoprécipités: 1 UI/5 Kg Acide tranexamique 10 mg/kg Fact VIIa: 100 mcg/kg

23 À l ouverture de l abdomen, vous transfusé 2 culots activement Vous remarqué au moniteur des ondes T pointues. Le patient devient bradycarde, puis en asystolie. Quelles sont les causes de l asystolie? Quel est votre prise en charge?

24 Choc hémorragique Acidose Hypothermie Hyperkaliémie Hypocalcémie Hypomagnésémie Causes de l asystolie Quel est votre management?

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26 Transfusions massives Troubles électrolytiques Hypocalcémie relié au type de transfusion (plasma > culot) vitesse de transfusion > 1 ml/kg/min perfusion et fonction hépatique Entraîne une dysfonction cardiaque Traitement: mg/kg de chlorure de Ca Tripler la dose si gluconate de Ca Prophylaxie: perfusion CaCl mg/kg/hre

27 Troubles électrolytiques Hyperkaliémie plus fréquent chez l enfant (petit VS) relié au type de transfusion (culot irradié ou proche de date d expiration) vitesse de transfusion Traitement: chlorure de Ca: mg/kg à répéter q 2 min ad résolution de l arythmie stabilise la membrane cardiaque Insuline 0,1 UI/Kg et D50% 0,5-1 ml/kg hyperventiler bicarbonate 0,5-1 meq/kg si ventilation adéquate ventolin 2 inh / 10 Kg adrénaline (B-agoniste)

28 Troubles électrolytiques Hypomagnésémie relié à la toxicité du citrate et à l hémodilution Traitement: MgSO4: mg/kg Prévention: MgSO4: mg/kg/hre

29 Promotion de la santé Risque de décès par polytrauma plus élevé chez un enfant qui a déjà eu un traumatisme dans le passé Prévient 50% des décès par polytrauma en appliquant les mesures de prévention: port du casque de vélo, ceinture de sécurité, siège d auto pour enfants et barrière autour d une piscine.