ACADEMIE DE PARIS. Année 2014 MEMOIRE. Pour l Obtention du Diplôme d Etudes Spécialisées d Anesthésie-Réanimation

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1 ACADEMIE DE PARIS Année 2014 MEMOIRE Pour l Obtention du Diplôme d Etudes Spécialisées d Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois COMPARAISON DE LA MESURE DU TRAIN-DE-QUATRE A L ADDUCTEUR DU POUCE EN ACCELEROMYOGRAPHIE AVEC UN DISPOSITIF CALIBRE : le TOF WATCH SX VERSUS UN DISPOSITIF NON CALIBRE : le TOF SCAN Par Nora Colegrave Présenté et soutenu le 7 avril 2014 Directeur du mémoire : Madame la Docteur Valérie Billard Relecture : Monsieur le Professeur Christophe Baillard 1

2 TABLE DES MATIERES RESUME... 2 INTRODUCTION... 4 MATERIELS ET METHODES RESULTATS A RESULTATS GENERAUX B RESULTATS CONCERNANT LA CURARISATION L intensité supra-maximale : Phase de curarisation : Phase de décurarisation : DISCUSSION REFERENCES

3 RESUME Introduction : La sous-utilisation des moniteurs de la curarisation lors des enquêtes réalisées ces dernières années a amené une réflexion sur la simplification de leur utilisation. Le but de cette étude est de comparer deux moniteurs de la curarisation, l un dont l'intensité de stimulation est déterminée par une calibration préalable, le TOF watch SX, et l autre récemment commercialisé dont l'intensité est fixée arbitrairement, le TOF scan. Type d étude : Pilote, prospective, observationnelle, monocentrique. Matériels et Méthodes : Les patients adultes, nécessitant une anesthésie générale avec intubation oro-trachéale et curarisation entre juin et octobre 2013 à l Institut Gustave Roussy étaient éligibles. Les accéléromètres étaient installés sur les deux bras en abduction et délivraient une stimulation de type train de quatre. Les données recueillies étaient : - L intensité supra-maximale lors de la calibration du TOF watch SX, - A l'installation de la curarisation : les délais respectifs des 2 appareils pour obtenir un rapport T4/T1 à 70%, 50%, 10%, < 4 réponses et 0 réponse. - Lors de la décurarisation : le délai de réapparition de 1, 2, 3, 4 réponses puis d'un T4/T1 à 10%, 25%, 40%, 70%, 75% et 90%. Ces délais étaient comparés par le test de Student, et présentés à l aide de graphiques de Bland et Altman. Résultats : Sur 32 patients étudiés, l intensité supra-maximale de stimulation avec le TOF watch SX est en moyenne de 55 ± 8 ma (elle est fixe à 50 ma avec le TOF Scan). Le délai pour obtenir une curarisation complète n est pas significativement différent (p>0,05), mais l analyse selon Bland et Altman retrouve un biais à -26 secondes et des limites d agrément entre -172 et +119 secondes ce qui montre une faible concordance entre les 2 appareils. Pour obtenir une décurarisation complète (T4/T1 >90%), on ne retrouve pas non plus de différence significative en minutes et le biais et les limites d agrément sont étroites (biais à 0 min, limites [-4 ; +4]) ce qui montre une bonne concordance entre les 2 mesures pour le réveil et l extubation. Conclusion : La comparaison du TOF watch avec calibration de l intensité et du TOF scan sans calibration retrouve une bonne concordance pour la décurarisation complète et l extubation mais une mauvaise concordance pour le délai d intubation, et les délais de réversion pharmacologique. Les deux appareils ne sont donc pas interchangeables. Mots clefs : Accéléromyographie, TOF watch SX, TOF scan, calibration. 3

4 INTRODUCTION A INTERET DU MONITORAGE DE LA CURARISATION. L intérêt du monitorage de la curarisation a été mis en évidence depuis les années ,2. Il concerne à la fois l induction anesthésique pour déterminer le délai de curarisation permettant de faciliter l intubation oro-trachéale, puis il peut être utile en peropératoire pour quantifier le degré de relâchement neuromusculaire nécessaire à certaines chirurgies. Il permet aussi de guider les réinjections éventuelles de curares en cas de levée partielle du bloc neuromusculaire ou de guider la réversion pharmacologique en fin d intervention. Enfin la mise en évidence d une curarisation résiduelle en fin d intervention reste fréquente actuellement 3,4, pouvant avoir des conséquences importantes en terme de morbi-mortalité. Le rôle d un monitorage de curarisation permettant de diagnostiquer l absence de paralysie résiduelle a été largement démontré 5 7. B SOUS-UTILISATION DU MATERIEL DE MONITORAGE Des enquêtes de pratique récentes montrent que malgré toutes les études scientifiques parues depuis cinquante ans et particulièrement ces 1dix dernières années, le monitorage de la curarisation reste sous-utilisé. Une enquête française publiée en 2008 par Duvaldestin et al 8 montrait chez 1230 anesthésistes répondant à un questionnaire : - Un taux d utilisation d un monitorage de la curarisation dans 52% et 74% des cas si l injection de curare était unique ou répétée respectivement, - Une réversion pharmacologique systématique, fréquente, épisodique ou exclue dans 6%, 26%, 55% ou 13% des cas respectivement. Le même type d enquête, à plus grande échelle et parue en 2010 sur l anesthésie menée aux Etats- Unis et en Europe retrouvait les chiffres suivants 9 : anesthésistes participant, % des praticiens américains et 52.2% des européens estimaient l incidence d une faiblesse neuromusculaire cliniquement perceptible inférieure à 1% (P<0.0001), 4

5 - La réversion pharmacologique était moins fréquente en Europe qu aux Etats-Unis (18% vs 34.2%, respectivement ; P <0.0001), et le monitorage objectif était moins souvent disponible aux Etats-Unis qu en Europe (22,7% versus 70,2% ; P<0,001), - 19,3% des européens et 9,4% des américains n avaient jamais utilisé d appareil de monitorage neuromusculaire, - La plupart des anesthésistes ayant participé à l enquête répondaient que les moniteurs de curarisation à usage quantitatif (ratio T4/T1) ou qualitatif (nombre de réponse visuelle ou tactile après neurostimulation) ne devraient pas faire partie d un monitorage régulier. On voit donc l intérêt de simplifier les procédures de monitorage, si l on estime que c est une des raisons pour lesquelles le monitorage de la curarisation ne se fait toujours pas assez en pratique. C MONITORAGE DE LA CURARISATION 1. Principe 10 : Le monitorage de la curarisation consiste à stimuler un nerf électriquement et à observer la contraction musculaire réponse du muscle correspondant afin d évaluer l état de la jonction neuromusculaire. Il existe plusieurs couples nerfs-muscles utilisables avec des sensibilités différentes aux curares et des délais de curarisation-décurarisation différents. Le nerf ulnaire avec l adducteur du pouce est le couple le plus utilisé car c est le plus pratique à mettre en œuvre et sa sensibilité à la curarisation est corrélée à celle des muscles du pharynx, d où son utilité pour le diagnostic de paralysie résiduelle. 2. Le train de quatre ou Td4 : Introduit en 1970, le Td4 est un type de neurostimulation. Il correspond à quatre stimulations d intensité supra-maximale à 2Hz (soit toutes les 0,5 secondes). Il est nécessaire de laisser au moins 10s entre chaque Td4 (cela pourrait modifier l estimation de la curarisation par un délai trop bref). Ce mode de stimulation repose sur l observation que l augmentation de la fréquence de stimulation s accompagne de l apparition d une fatigue musculaire liée à la diminution de la libération d acétylcholine à chaque impulsion en cas de bloc non dépolarisant. Le train de quatre correspond au nombre de réponses suivant ces quatre stimulations. - S il n y a pas de curarisation, on obtient quatre réponses. 5

6 - La perte d 1 réponse correspond à un blocage neuromusculaire de 75-80% - La perte de 2 réponses correspond à un blocage neuromusculaire de 85 %. - La perte de 3 réponses correspond à un blocage neuromusculaire de 90 % - La perte de 4 réponses correspond à un blocage neuromusculaire de % Le rapport T4/T1 est obtenu en divisant l amplitude de la 4 e réponse sur l amplitude de la 1 e réponse et permet ainsi la mesure du bloc neuromusculaire après l utilisation d un agent curarisant non dépolarisant. Pour évaluer les réponses au Td4, il existe des méthodes discrètes (visuelle, tactile) ou quantitatives basées sur la mesure de différents types de réponse (force, accélération, EMG ). 3. L accéléromyographie (AMG) : TOF ou train de quatre La méchanomyographie (MMG) a été considérée de nombreuses années comme étant le gold standard pour la quantification d un bloc neuromusculaire 11. L accéléromyographie est une technique qui a été pour la première fois décrite en L accéléromyographie mesure l accélération isotonique du muscle ainsi stimulé. Ce dispositif est basé sur la 2 e loi de Newton : Soit Force = Masse* Accélération En considérant la masse constante, la force du muscle peut être calculée si l accélération est mesurée. Le mouvement du muscle génère un courant dans le matériau piézoélectrique corrélé à l accélération. Depuis, son usage s est imposé en pratique de par sa simplicité d utilisation et de par son faible coût comparé à la méchanomyographie. 6

7 L accéléromyographie permet de diminuer l incidence de la curarisation résiduelle, en étant supérieure à un monitorage subjectif (tactile ou visuel) ou à l absence de monitorage 5,13,14. Il existe une bonne concordance entre l AMG et la MMG, même si les résultats ne sont pas interchangeables Critères de qualité d un monitorage neuromusculaire : a. Préparation de la peau : Propre et nettoyée avec de l alcool pour diminuer l impédance cutanée. b. Préparation des électrodes : De chaque côté le long du nerf à stimuler, d une distance de 3-6 cm entre elles, avec une taille d électrode entre 7 et 11 mm pour éviter une diminution de l intensité de la stimulation, et enfin avec le pôle négatif en distalité. c. Température : Les variations de température centrale modifient la pharmacodynamie et pharmacocinétique des curares. De plus une température cutanée trop basse entraîne une augmentation de l impédance cutanée et peut faire varier l intensité du courant, c est pourquoi il est important de monitorer la température cutanée et la température centrale. d. Stabilisation du signal 18,19 : Il est théoriquement souhaitable d avoir une valeur contrôle initiale stable pendant au moins 2 à 5 minutes avant l injection du curare. Cette stabilisation peut être obtenue en stimulant par des simples twitch ou des Td4 (période de stabilisation d environ 20 minutes) mais peut être réduite à 2-5 minutes en réalisant initialement une stimulation tétanique de 50 Hz pendant 5 secondes. En l absence de stabilité obtenue, cela peut entraîner des variations de hauteur de twitch par la suite. e. Immobilisation : Le but est d éviter tout mouvement du bras et de l avant-bras stimulés car les moniteurs de curarisation y sont très sensibles. f. Précharge 17,20 : Le fait d utiliser une précharge de g permet d augmenter la précision des mesures. Elle permet d éviter que le pouce ne touche la paume durant la simulation et fausse ainsi la mesure. g. Normalisation 15,21 : L AMG surestime la récupération neuromusculaire comparée à la MMG. Les valeurs de base de l AMG sont souvent proches ou supérieures à 1. Elles sont globalement supérieures à celles obtenues en MMG. 7

8 Un plus haut chiffre de rapport T4/T1 de base, avant curarisation, implique qu un plus haut rapport T4/T1 est nécessaire lors de la décurarisation pour exclure une paralysie résiduelle. Si un rapport T4/T1 >90% est nécessaire en MMG pour exclure cette paralysie résiduelle, en AMG cette valeur est probablement supérieure et tend vers 1. Il est donc recommandé de normaliser (de rapporter les valeurs au rapport T4/T1 de base : en divisant la valeur obtenue lors de la décurarisation par la valeur de base) pour augmenter la précision du résultat 11,17. Exemple, si le taux contrôle est de 1,20 alors on doit attendre 1,08 rapport T4/T1 pour éviter une curarisation résiduelle (90% de 1,20). h. Calibration et recherche de l intensité supra-maximale : La hauteur du twitch de contrôle (T1) correspond à la hauteur du twitch lorsque le patient n est pas curarisé. Pendant la calibration, sa hauteur est normalement fixée à 100% et va servir de comparaison pour des stimulations ultérieures. La hauteur du twitch peut être influencée par l importance du signal du capteur d accélération ainsi que par l intensité du courant de stimulation. La calibration permet de contrôler ces deux facteurs. En effet, l intensité du signal fourni par le capteur d accélération peut varier d un patient à l autre. Afin d établir une valeur de référence avant d injecter le myorelaxant, la sensibilité du gain du capteur est réglée pour obtenir un twitch de référence égal à 100%. - Pour obtenir cette valeur de référence, le courant est progressivement augmenté jusqu à obtenir une réponse musculaire et donc une hauteur du twitch maximale et stable à plus ou moins 10%. A ce moment là, toutes les fibres musculaires innervées par ce nerf se contractent. C est seulement quand ce seuil et la hauteur du twitch ne sont plus influencés par l intensité du courant de stimulation, que l on considère avoir obtenu la stimulation supramaximale. Intensité supra-maximale Cette intensité dépend aussi de la fréquence de stimulation. Le courant maximal délivré par les neurostimulateurs est de ma. La durée de stimulation recommandée est de 200 micro sec, et doit rester inférieure à 300 micro sec car elle pourrait alors diminuer l intensité de la stimulation. 8

9 Dans les recommandations de bonnes pratiques cliniques pour la réalisation d études pharmacologiques sur les curares non dépolarisants parues en , il est recommandé de calibrer l accéléromyographe lors de l induction anesthésique et d expliquer dans l étude la façon dont est faite cette calibration. Deux études mettent en évidence une différence de résultats en présence ou en absence d une calibration : a- Capron et al en étudient les premiers comment utiliser l AMG pour améliorer la détection d une curarisation résiduelle en pratique clinique régulière. Ils mesurent la récupération neuromusculaire en comparant l AMG et le MMG sur chaque bras. L AMG est soit calibré, soit non calibré ; et la récupération en cas d AMG non calibré est exprimée sous forme normalisée ou non normalisée. Au total 3 groupes de résultats sont comparés. - Groupe A non calibré non normalisé - Groupe B calibré non normalisé - Groupe B calibré normalisé Il est calculé la valeur prédictive négative de valeurs de rapport T4/T1 avec l AMG de 0,9 puis 0,95 et 1,0 pour détecter une curarisation résiduelle (correspondant à une valeur de MMG de 0,9) Il est retrouvé une amélioration de cette valeur prédictive lorsqu il y a calibration et normalisation et ce quel que soit la valeur du rapport T4/T1 en AMG (0,9 0,95 ou 1,0). Néanmoins, cette valeur prédictive négative ne devient acceptable que pour un rapport T4/T1 en AMG au moins égal à 1,0 (avec des VPN devenant supérieure à 90%, calibré ou non calibré). Valeur prédictive négative Rapport T4/T1 à l AMG Calibré Non calibré Non normalisé Non calibré Normalisé 0,9 37[20-56]% 40[23-59]% 89[70-98]% 0,95 70[51-85]% 60[41-77]% 92[75-99]% 1,0 97[83-100]% 77[58-90]% 96[80-100]% Tableau 1, VPN des différents TOF ratio avec AMG pour exclure une paralysie résiduelle (diagnostiquée avec un MMG). b- La deuxième étude à étudier l intérêt de calibrer ou non l AMG est une étude publiée par Schreiber 22 en Sont comparés chez 96 patients la dernière mesure faite en fin d intervention avec un accéléromyographe calibré à une mesure faite immédiatement après avec le même accéléromyographe mais non calibré. L étude retrouve une discordance entre les deux mesures chez 88 des 96 patients. Le T4/T1 moyen est de 1,03±0,12 (mesure calibrée) versus 1,01±0,19 (mesure non calibrée). 9

10 [ins%tut- anesthesie- reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by- nc- sa). Selon Bland et Altman, il existe un biais (moyen) à 0,01 +/- 0,07 et des limites d agrément comprises entre 0,15 et -0,15. Graphique de Bland et Altman comparant les mesures calibrées et non calibrées, Ligne noire épaisse=biais, Lignes noires fines=limites d agrément Dans cette étude, le degré de discordance augmente entre les deux types de mesures (calibrée ou non) lorsque que la limite choisie du rapport T4/T1 passe de 1 à 0,9, ce qui va dans le sens des autres études actuellement montrant que le seuil du rapport T4/T1 en AMG pour éliminer une curarisation résiduelle, qu il soit calibré ou non calibré, doit être égal ou supérieur à 1. Dans ce cas il existe une bonne concordance entre les mesures calibrées et non calibrées. D LES DEUX MATERIELS UTILISES DANS L ETUDE 1. Le TOF watch : Le TOF watch SX est un accéléromyographe. Il existe trois moniteurs dans la gamme TOF-watch (modèles TOF watch, TOF watch S, TOF watch SX ). 10

11 Alors que les modèles TOF-watch et TOF-watch S ont été développés pour l utilisation clinique, le modèle TOF-watch SX a été plus spécifiquement conçu pour la recherche. Ces trois modèles varient selon leur mode de calibration et aussi selon l algorithme du rapport T4/T1. Les deux modes de calibration suivants existent dans ces appareils. 1) Après quelques stimulations simples, le gain du capteur d accélération est automatiquement ajusté pour obtenir une hauteur du twitch de contrôle de 100%. Le courant de stimulation est préréglé à 50 ma, mais il peut être modifié manuellement. La valeur par défaut d intensité de stimulation peut être ajustée dans le menu d installation à des valeurs entre 0 et 60 ma. Avec ce programme, l accéléromyographe est calibré et prêt à l utilisation en moins de 10 secondes. 2) Ce programme de calibration permet de déterminer pour chaque patient individuellement le gain du capteur et le seuil de stimulation supra-maximal. Le moniteur détermine d abord le courant nécessaire pour obtenir une stimulation supra-maximale : L'intensité initiale est automatiquement de 60 ma, la valeur affichée est alors de 100%. L'intensité est ensuite diminuée par paliers de 5 ma jusqu'à obtenir une valeur de 90%. L'intensité obtenue est alors majorée de 10% pour obtenir une stimulation supramaximale. La valeur de 100% est ensuite affichée pour cette intensité. Il stimule par la suite avec cette intensité supra-maximale (et ajuste automatiquement le gain du capteur pour obtenir un twitch de contrôle de 100%). L avantage par rapport au programme de calibration 1 est sa plus grande précision dans la détermination du seuil de stimulation supramaximal. En contrepartie, la calibration prend un peu plus de temps ; environ 30 secondes sont nécessaires avec ce programme de calibration Le TOF watch et le TOF watch S ont un algorithme du rapport T4/T1 spécifique : - Si avant l injection du curare la deuxième réponse du train-de-quatre est plus importante que la première, le moniteur fait automatiquement le calcul du rapport T4/T2 à la place du rapport T4/T1 habituellement effectué. - Si malgré cette modification le quotient dépasse les 100%, il affiche seulement une valeur de 100%. Le TOF watch SX, utilisé dans cette étude calibre en recherchant l intensité supra-maximale ; ne change pas le T4/T1, qui peut alors donner des valeurs supérieures à 100%. Le mode d installation est celui décrit plus haut pour tous les accélérographes. Capteur piézo-électrique sur le pouce, maintenu par une bague en caoutchouc fournie ; Deux électrodes le long du nerf ulnaire après nettoyage de la peau avec de l alcool ; 11

12 Le capteur de température cutanée sur la peau du poignet ; L avant-bras et les doigts fixés, rendant le pouce mobile de manière isolée ; Après l induction, réalisation d une calibration à la recherche de l intensité supramaximale avant la mise en route d une mesure répétée à intervalles réguliers (au moins 10 secondes entre chaque mesure). 2. Le TOF scan : Le TOF scan est produit par Idmed. Le but est la simplification de la procédure avec : Un capteur piézoélectrique tridimensionnel, inclus dans un dispositif en caoutchouc s insérant sur la pince pouce-index ; Capteur tridimensionnel Une seule molette pour les réglages ; Le choix de calibrer ou ne pas calibrer et de stimuler à une intensité suffisamment forte pour être à priori supérieure à l intensité supramaximale dans l ensemble de la population. 12

13 E RATIONNEL DE L ETUDE Les buts de l étude sont donc : a. D étudier la dispersion de la valeur de l intensité supra-maximale dans la population étudiée ; b. De comparer deux appareils de monitorage de la curarisation : - un accéléromyographe servant de référence et déjà utilisé par le passé dans de nombreuses études le TOF watch SX, qui sera calibré. - versus un nouvel appareil disponible sur le marché, le TOF scan, non calibré et dont l intensité de stimulation sera fixe à 50 ma. Pour la curarisation et en particulier le délai d intubation ainsi que pour la décurarisation et les réinjections de curares ou la réversion de la curarisation puis pour l extubation. 13

14 MATERIELS ET METHODES L étude s est déroulée entre le 1 er juin 2013 et le 1 er novembre 2013, au bloc opératoire de l Institut Gustave Roussy, Cancer Campus Grand Paris, après accord de la commission scientifique des essais thérapeutiques (CSET). Cette étude n impliquait aucune modification des pratiques cliniques tant au niveau des procédures que des agents anesthésiques utilisés. A INCLUSION ET EXCLUSION Etaient éligibles à l inclusion tous les patients ayant une anesthésie générale en décubitus dorsal avec utilisation de curares en vue d une intubation orotrachéale et chez qui les deux bras restaient en abduction avec possibilité d installer des curamètres de manière bilatérale et de les utiliser pendant la période per opératoire. L inclusion était réalisée à l arrivée du patient au bloc opératoire. Les chirurgies concernées étaient la chirurgie carcinologique digestive, gynécologique, ORL ainsi que la chirurgie d exérèse du sarcome. Etaient exclus : - les patients nécessitant une induction en séquence rapide, - les chirurgies où un des bras n était pas accessible à un monitorage de la curarisation, - les mineurs ou incapables majeurs, - les femmes enceintes, - les patients allergiques aux curares, - les patients ayant des critères d intubation difficile. B MATERIELS COMPARES DANS L ETUDE Les deux appareils utilisés étaient le TOF scan (IDmed) un nouvel accéléromètre, versus un accéléromètre de référence le TOF watch SX (Alsevia pharma) validé en pratique clinique ; tous deux ayant l appellation CE. 14

15 C INSTALLATION DU PATIENT Le patient était installé réveillé, avec les deux bras en abduction, deux mains en supination, avec installation au choix d un des deux appareils de monitorage de curarisation sur chaque avant-bras. Le bras dominant était recueilli par interrogatoire auprès du patient à ce moment là. La durée d installation des deux appareils était notée, avec une approximation d environ 5 secondes. Le TOF watch SX était installé selon les règles de bonne pratique clinique, comme indiqué sur la photo suivante : Le poignet et les doigts étaient fixés à l appui-bras pour limiter les artéfacts de mesure liés à leur mouvement éventuel. Les deux électrodes étaient placées sur le trajet du nerf ulnaire et le capteur d accélérométrie sur le pouce avec une bague permettant son maintien. On disposait par ailleurs un capteur de température cutanée sur la peau. Le TOF scan était placé comme indiqué sur la photo suivante : Les deux électrodes sur le trajet du nerf ulnaire et le capteur d accélérométrie qui est disposé dans une résine au niveau de la pince pouce-index. 15

16 D DEROULEMENT DE L ANESTHESIE Après préoxygénation et obtention d une fraction expirée en O 2 >90%, l induction était réalisée avec du rémifentanil en AIVOC (objectif de concentration au site effet à 2-3 ng/ml), associé à du propofol à 2-3mg/kg en bolus. Le curare était ensuite administré : soit du rocuronium à 0,6 mg/kg ou de l atracurium à 0,5 mg/kg. Si la ventilation au masque s avérait difficile ou impossible, le patient était d emblée exclu de l étude, ainsi qu en cas d intubation difficile non prévue. L entretien de l anesthésie était réalisé par un agent halogéné (desflurane ou sévoflurane) à objectif de BIS entre 40 et 60, associé à du rémifentanil en AIVOC à objectif de pression artérielle entre 70% et 130% de la valeur en préinduction. Les patients avaient un monitorage standard de la fréquence cardiaque, pression artérielle, SpO 2, etco2 maintenu entre 32 et 36 mmhg, BIS, associé à un monitorage de la température centrale et à un réchauffement actif par une couverture chauffante à air pulsé (type Bair Hugger). L entretien de la curarisation était réalisé selon le type et la durée de la chirurgie par des bolus ou une administration continue IVSE d atracurium ou de rocuronium avec pour objectif un rapport T4/T1 < 2 réponses. E CRITERES DE JUGEMENT 1. Principal : - Comparaison des délais du TOF scan et du TOF watch pour obtenir T4/T1> 90% en fin d intervention. 2. Secondaires : - Etudier la dispersion de l intensité supra-maximale obtenue avec le TOF watch au moment de la calibration. - Comparaison des délais du TOF scan et du TOF watch pour obtenir T4/T1 = 0 lors de la curarisation initiale. - Comparaison des délais du TOF scan et du TOF watch pour obtenir T4/T1 = 2, 3 ou 4 réponses correspondant au moment d une réinjection éventuelle ou d une réversion pharmacologique. - Comparaison des délais d installation entre les deux matériels. 16

17 F RECUEIL DE DONNEES A l induction, la ventilation au masque était débutée après la perte de conscience. Pendant ce temps là, on réalisait une calibration sur le TOF watch, puis débutait une mesure toutes les 15 secondes. Le TOF scan n était pas calibré, et après vérification de la bonne installation de l appareil et ajustement de l intensité de stimulation à 50 ma une mesure était directement débutée toutes les 15 secondes. En prenant comme T0 la fin du bolus de curare, les délais correspondant à la curarisation tels que : rapport T4/T1<70%, <50%, <10%, nombre de réponses <4, T1= 0 (autorisant l'intubation) étaient recueillies au niveau des deux appareils en parallèle. Les données à l induction étaient recueillies en secondes. Pendant l'entretien de l'anesthésie, aucun comparatif n'était réalisé. La curarisation était guidée par une mesure toutes les 5 minutes réalisée avec le TOF watch. Le recueil reprenait en fin d intervention, avec décurarisation soit spontanée, soit obtenue à l aide de néostigmine à la posologie de 40 microg/kg associé à de l atropine 20 microg/kg ou de sugammadex à la dose de 2 ou 4 mg/kg en fonction de la profondeur de la curarisation. La réversion pouvait être réalisée dès l obtention de 2 réponses aux deux moniteurs de curarisation. Le patient était réveillé après obtention d au moins 90% au ratio T4/T1 sur les deux moniteurs de curarisation. L extubation se faisait quant à elle après arrêt de l hypnotique et du morphinique relayé au préalable par l analgésie conventionnelle postopératoire, et obtention d une réponse aux ordres simples. Les délais de décurarisation suivants étaient recueillies : T4/T1=1, T4/T1=2, T4/T1=3, T4/T1=4, T4/T1>10%, 25%, 40%, 70%, 75%, 90%. Les mesures étaient toujours prises toutes les 15 secondes avec les deux appareils. Les valeurs étaient exprimées en minutes. Le T0 de récupération était l heure d obtention de 1 réponse au Td4 avec le TOF watch. Etait considérée vraie une mesure lorsqu elle apparaissait à plus de 2 reprises sur un même appareil. En même temps que les paramètres de décurarisation indiqués sur les deux appareils étaient recueillis les facteurs d influence potentiels : le type d agent hypnotique utilisé ainsi que la valeur de température centrale concomitante. Ces valeurs n étaient relevées qu une fois pour un couple de réponse, lors de la survenue de la première réponse du couple. G ANALYSE STATISTIQUE Les données ont été exprimées en moyennes et écart-types. Un test de Student a été réalisé pour comparer les délais obtenus entre les deux appareils. Un résultat était considéré comme significatif si p<0,05. 17

18 Par ailleurs, pour comparer les deux méthodes d'estimation du rapport T4/Tl (avec le TOF scan ou avec le TOF watch ) une analyse de Bland et Altman 23 a aussi été utilisée. C est une méthode d évaluation graphique qui permet de comparer deux méthodes de mesure différentes d une même grandeur 24. Cette analyse vise à calculer le biais et les limites d agrément. Le biais est défini par la différence de délai pour obtenir le même degré de curarisation avec les deux appareils. Les limites d agrément sont égales au biais plus ou moins deux écarts-type des différences calculées et représentent l intervalle de confiance à 95% de ce biais. Biais et limites d agréments étaient représentés graphiquement en fonction de la moyenne des deux mesures pour chaque couple de mesure, lors des différentes étapes de disparition et de réapparition des réponses au train-de-quatre lors de la curarisation puis de la décurarisation. Calcul du nombre de sujets à inclure Il s'agit d'une étude pilote, ayant pour but de comparer un accéléromyographe calibré le TOF watch versus un accéléromyographe non calibré le TOF scan. Aucune étude similaire n ayant été faite par le passé, aucune donnée fiable sur la variabilité entre les patients n'était disponible pour permettre de calculer un nombre de patients à inclure. Nous avons choisi d'inclure au moins 30 patients afin de nous approcher d'une distribution normale des résultats. Compte tenu des difficultés pratiques pour mettre au point la méthodologie de mesure et inclure les patients, il n'a pas été possible de dépasser de beaucoup cet objectif pendant la durée d'un semestre d'internat. 18

19 RESULTATS A RESULTATS GENERAUX 1. Inclusion : 43 patients étaient éligibles à une inclusion, et parmi eux 6 ont été exclus durant le recueil, soit à l induction soit en peropératoire, suite à diverses raisons : changement de la position du patient dans 3 cas, message d erreur délivré par l appareil TOF watch non corrigeable immédiatement dans 1 cas, intubation difficile dans 1 cas, hypotension sévère et prolongée à l induction dans 1 cas. Par ailleurs 5 patients ont été exclus pour recueil incomplet (partie sur la décurarisation non complétée), lié à une déviation du protocole, ou lié au déplacement du capteur d accéléromyographie sur le pouce dans 1 des 5 cas. Au final l analyse statistique porte sur 32 patients. Graphique 1, diagramme des flux 19

20 2. Données manquantes : Il existe des données manquantes pour lesquelles une extrapolation a du être faite : en effet, lors de la curarisation ou de la décurarisation les deux moniteurs peuvent passer directement d 1 réponse captée à 3 réponses par exemple ce qui fait que la récupération d une 2 e réponse n a pas pu être mise en évidence. Par la suite, l heure de l apparition de la 2 e réponse a été déduite rétrospectivement comme étant celle de la plus proche réponse mise en évidence ultérieurement (la 3 e, 4 e, ). Le même procédé a été appliqué pour toutes les données manquantes. Le pourcentage de données extrapolées est de 28% (271 extrapolations sur un total de 960 mesures recueillies lors de la curarisation et de la décurarisation, dont 121 pour le TOF watch et 150 pour le TOF scan ). 3. Caractéristiques démographiques : 32 patients ont été inclus dans l étude, dont 16 femmes et 16 hommes, 29 ASA 1 ou 2 et 3 ASA 3. L âge moyen était de 72 ans (72 ± 7 ans). Le BMI moyen était de 25 kg/m² (25 ± 4) avec 17 patients sur 32 au dessus de 25 kg/m² et 3/32 au dessus de 30 kg/m 2. Tous les patients inclus étaient droitiers. 4 patients ont été opérés de chirurgie ORL, 17 de chirurgie digestive, 6 de chirurgie gynécologique, 5 patients opérés pour l exérèse d un sarcome (de membre, pelvien ou rétropéritonéal). La durée moyenne de la chirurgie était de 179 minutes (179 ± 113 minutes, minimum 20 minutes, maximum 388 minutes). 4. Délai d installation des 2 appareils : Délai moyen de 84 ± 22 secondes pour le TOF watch significativement supérieur à 37±12 secondes pour le TOF scan (p<0,001). 5. Cofacteurs pouvant influer sur la curarisation : a. Curare utilisé L atracurium a été utilisé 27 fois tandis que le rocuronium a été utilisé 5 fois. Les modalités d administration et d antagonisation sont résumées dans le tableau 2. 20

21 [ins%tut- anesthesie- reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by- nc- sa). Nombre de patients Atracurium Rocuronium Bolus unique 6 3 Bolus itératifs 5 1 Bolus + IVSE ,56±0,08 0,58±0,02 Non 8 0 Prostigmine 19 3 Sugammadex 0 2 Modalités d administration Dose bolus initial (mg/kg) Réversion pharmacologique Tableau 2, curares utilisés b. Autres facteurs d influence potentiels Variable Installation TOF watch côté dominant (D) Hypnotique utilisé Sévoflurane Desflurane Température centrale <35,5 Nombre de patients 15/32 8/32 24/32 2/32 Tableau 3, facteurs d influence de la curarisation B RESULTATS CONCERNANT LA CURARISATION 1. L intensité supra-maximale : Pour le TOF watch, l intensité supra-maximale obtenue après calibration est en moyenne de 55mA (avec un écart-type à 8,8 ma). Pour le TOF scan, l intensité de stimulation est fixe à 50mA. L intensité de stimulation diffère donc entre les deux appareils chez 29 patients sur 32. Le graphique suivant représente la répartition de ces intensités supra-maximales pour le TOF watch. 21

22 2. Phase de curarisation : Graphique 2, intensité supra-maximale par patient Les délais moyens, lors de la phase de curarisation, pour obtenir une décroissance des réponses au train de quatre puis pour l obtention de 0 réponse ne sont pas significativement différents entre les deux appareils (p>0,05 pour toutes les comparaisons de moyenne avec le test de Student). Ces résultats sont mis en évidence dans un tableau numérique puis sur une représentation sous forme d histogramme : Moyenne et écart-type Délai TOF watch (sec) Délai TOF scan (sec) p T4/T1 <70% 121± ± 56 0,139 T4/T1 <50% 148± ± 64 0,405 T4/T1 <10% 160± ± 72 0,935 Td4 < 4 réponses 165± ± 72 0,744 Td4 = 0 réponse 218± ± 87 0,054 Tableau 4, délais moyens de curarisation et leurs écarts-types 22

23 Graphique 3, délais moyens de curarisation et leurs écarts-types Une représentation graphique de Bland et Altman permet de détailler les résultats concernant le délai de curarisation suffisant pour l intubation (T4/T1 = 0) : Graphique 4, représentation de Bland et Altman pour les délais de curarisation complète pour le TOF watch et le TOF scan. Pour T4/T1 = 0, le biais calculé est de -26 secondes avec des limites d agrément calculées entre -172 et +119 secondes. 8 patients ont un délai entre les 2 appareils < 5 secondes, et 18 patients ont plus d une minute de décalage. Cette différence peut aller jusqu à 200 secondes (plus de 3 minutes) chez un des patients. 23

24 On observe des différences de délai extrêmement variables selon les patients pouvant être positives ou négatives : le biais est relativement proche de 0 mais les limites d agrément sont très larges : les 2 appareils ont une mauvaise concordance concernant la détection de la curarisation. Les différences de délai entre les appareils pour chaque patient sont plus souvent négatives (20 patients) que positives (12 patients) pouvant représenter un retard du TOF watch par rapport au TOF scan pour détecter la disparition des réponses à la stimulation. 3. Phase de décurarisation : Le T0 de récupération est l heure d obtention d 1 réponse au Td4 avec le TOF watch. Lors de la décurarisation, les délais moyens obtenus pour la réapparition des réponses au train-dequatre sont significativement différents pour les deux appareils pour toutes les réponses hormis pour les réponses T4/T1>25% ; T4/T1>40% et T4/T1>90%. Le TOF scan a des délais plus longs que le TOF watch lors des phases de curarisation profonde (p<0,05 pour T4/T1 1 réponse, 2 réponses, 3 réponses, 4 réponses et 4/4 >10%). Puis ces délais ont tendance à devenir plus courts pour une curarisation résiduelle modérée (T4/T1 >25% et T4/T1>40% non significatif) et cette différence redevient significative pour des valeurs de T4/T1 >70% et T4/T1>75% (p<0,05). Enfin, cette différence disparaît pour l obtention d un T4/T1>90%. Il n existe donc pas de différence significative entre les deux appareils pour ce délai correspondant au moment à partir duquel le patient peut être réveillé et extubé. Ces résultats sont mis en évidence dans un tableau numérique puis sur une représentation sous forme d histogramme : Moyenne et écart-type Délai TOF watch (min) Délai TOF scan (min) Valeur de p Td4 > 1 réponse 0 3,8 ± 7,6 0,008 * Td4 > 2 réponses 8,1 ± 5,6 12,9 ± 9,7 0,0019* Td4 > 3 réponses 12,5 ± 7,6 17,8 ± 10,8 0,0010* Td4 > 4 réponses 13,4 ± 7,5 18,4 ± 10,6 0,0012* T4/T1 > 10% 15,5 ± 7,7 18,6 ± 10,6 0,0271* T4/T1 > 25% 21,1 ± 10,3 20,5 ± 11,1 0,2821 T4/T1 > 40% 23,7 ± 11,2 22,7 ± 12,0 0,0865 T4/T1 > 70% 28,3 ± 13,4 27,5 ± 13,5 0,0382* T4/T1 > 75% 30 ± 14,6 29,4 ± 14,4 0,0141* T4/T1 > 90% 32,9± 13,3 32,9 ± 16,1 1 Tableau 5, délais moyens de décurarisation,*p<0,05, différence significative 24

25 Graphique 5, délais moyens de décurarisation et leurs écart-types Ces résultats ont été également exprimés sous forme graphique, selon la méthode de Bland et Altman aux trois étapes de curarisation résiduelle profonde, modérée et absente (compatible avec un réveil et une extubation). Ces graphiques sont représentés sur les pages suivantes. a. Curarisation profonde : Le T0 de récupération étant l heure de survenue de la première réponse au train-de-quatre avec le TOF watch, ces graphiques ne sont réalisés qu à partir de la survenue de la deuxième réponse. 25

26 26

27 Graphiques 6, 7, 8, 9, représentations de Bland et Altman concernant la curarisation profonde Cette représentation est cohérente avec les résultats exprimés dans le tableau numérique ou sur l'histogramme : le TOF scan paraît avoir une vitesse de détection plus lente que le TOF watch pour les blocs profonds et la réapparition des premières réponses : les points correspondants aux patients sont situés majoritairement au dessus du 0, avec des délais plus longs pour le TOF scan et un biais positif. Ce résultat s inverse à partir de la survenue de la 4/4 e réponse avec T4/T1 > 25%, avec un biais qui devient négatif, soit un TOF watch qui détecte plus lentement la réapparition des réponses que le TOF scan pour la fin de la décurarisation. Les limites d agrément restent très larges pour l étape de curarisation profonde ce qui montre surtout une grande discordance entre les deux types de mesure. o 1 réponse : biais 3,78 min (-11,026 ; 18,59) o 2 réponses : biais 4,78 min (-10,90 ; 20,47) o 3 réponses : biais 5,28 min (-10,88 ; 21,45) o 4 réponses : biais 5 min (-10,59 ; 20,59) o T4/T1> 10 % : biais 3,125 min (-11,80 ; 18,06) 27

28 c. Curarisation modérée : 28

29 Graphiques 10, 11, 12, 13, représentations de Bland et Altman représentant la curarisation modérée On observe moins de discordance lors des valeurs de curarisation modérée, en particulier à partir de la récupération de T4/T1> 25% : o T4/T1> 25% : biais -0,63 min (-6,96 ; 5,71) o T4/T1> 40% : biais -0,97 min (-7,03 ; 5,10) o T4/T1> 70% : biais -0,84 min (-3,84 ; 2,15) o T4/T1> 75% : biais -0,59 min (-3,13 ; 1,94) 29

30 c. Absence de curarisation résiduelle : Graphique 14, représentation de Bland et Altman concernant l absence de curarisation résiduelle Enfin, pour la valeur de T4/T1 >90% au TOF, Le biais est nul et les limites d agrément sont minimes : 0 (-4,11 ; 4,11). La concordance entre les deux appareils est donc très bonne pour la décurarisation complète qui débouche sur l extubation. 30

31 DISCUSSION A INTERPRETATION DES RESULTATS ET PERTINENCE CLINIQUE 1. Curarisation et délai d intubation : Lors de la curarisation, on n observe pas de différence statistiquement significative entre le TOF watch avec calibration initiale et le TOF scan sans calibration et à intensité de stimulation fixe, en particulier pour le délai d intubation. Néanmoins on peut noter une mauvaise concordance entre les deux appareils avec des différences entre les deux mesures élevées pouvant aller jusqu à plusieurs minutes pour certains patients (limites d agrément élevés). Ces différences de délais peuvent avoir des conséquences cliniques importantes à l échelle d une induction anesthésique. Il existe une grande variabilité interindividuelle dans les délais pour obtenir un TOF à 0 quel que soit le moniteur utilisé. 2. Décurarisation et délai d extubation : Lors de la décurarisation les résultats diffèrent significativement au cours de toute la décurarisation quasiment. Le TOF watch est initialement plus sensible pour les blocs profonds, puis c est le TOF scan qui devient plus sensible pour les blocs superficiels. Néanmoins il existe une grande discordance entre les deux appareils au cours de la curarisation profonde, s amenuisant au cours de la décurarisation. Ceci peut influencer les décisions de réinjection au cours de l entretien de l anesthésie et de réversion pharmacologique en fin d intervention : les deux appareils montrent des délais ayant des différences considérables. Ensuite ces différences s amendent et on n observe pas de différence significative pour l obtention d une décurarisation complète (TOF 4/4 réponses >90%). Le choix du moniteur n influence donc pas a priori, la décision d extubation ni le diagnostic de curarisation résiduelle. 3. Interprétation : Au total, lors de la curarisation on observe de grandes différences de délai entre le TOF scan (intensité fixe, sans calibration) et le TOF watch (intensité variable déterminée après calibration de 31

32 l intensité supramaximale) pour obtenir une curarisation complète et pouvoir intuber. De même on retrouve une grande discordance lors de la curarisation profonde s amenuisant lors de la décurarisation et disparaissant pour l extubation. Le TOF scan apparait moins sensible que le TOF watch pour la curarisation profonde et de sensibilité meilleure ou équivalente pour la curarisation modérée. Les raisons pouvant expliquer ces différences sont les suivantes : - Le TOF scan stimule à 50 ma soit une intensité moins forte que le TOF watch (en moyenne 55 ma). Le fait de stimuler à une plus forte intensité peut recruter d avantage de fibres musculaires et afficher une réponse musculaire plus soutenue. - Les différences peuvent être liées aux différences de technologie de l accélérométrie entre les 2 machines : o Le capteur de TOF watch est décrit comme «tridimensionnel» captant les mouvements dans 3 directions alors que le TOF scan détecte dans deux dimensions et peut être plus sensible à la position de la main. o Par ailleurs, le rapport signal-bruit du TOF scan dans la version utilisée pour l étude a été jugé insuffisant pour les blocs profonds par son concepteur et corrigé depuis. Cette mauvaise performance pour monitorer les blocs profonds, n est donc pas forcément présente sur les versions actuelles. o En plus de la différence d intensité de stimulation des deux appareils, une différence de gain entre les deux appareils pourrait expliquer une sensibilité différente. o Enfin, le fait même d avoir un capteur mettant en charge le pouce pour le TOF scan comparé au TOF watch qui possède un capteur n entravant pas les mouvements du TOF watch pourrait expliquer la différence de résultats obtenue. Les délais d installation du TOF watch et du TOF scan diffèrent statistiquement. Le TOF scan est plus rapide à mettre en place, ce qui, en pratique clinique est important : la facilité d utilisation pourrait être un argument qui permettrait d augmenter la fréquence d utilisation ce type de matériel. Par ailleurs, sur les 43 patients inclus initialement, 11 ont dû être exclus dont 2 à cause d un message d erreur du TOF watch ou d un déplacement du capteur du TOF watch. Sur un si petit effectif il est important de noter une moindre maniabilité du TOF watch comparé au TOF scan en pratique. 32

33 B COMPARAISON AUX ETUDES PRECEDENTES 1. Intensité supra-maximale : Cette étude est comparable aux études précédentes concernant la dispersion de l intensité supramaximale. Kopman, en a été le premier à rechercher la valeur de l intensité supra-maximale avec l aide d un neurostimulateur et d un enregistrement de la force isométrique chez 38 patients. Il retrouvait des intensités supra-maximales comprises majoritairement entre 20 ma et 60 ma (à l exception d un patient à 70 ma et de trois patients à 15 ma). Par ailleurs, Helbo-Hansen en a calculé l intensité minimale chez 24 patients pour avoir une bonne précision et répétabilité des mesures du train-de-quatre. La conclusion était qu il fallait au moins stimuler à 45 ma pour obtenir une bonne précision. Driesser 27, en 2005 a étudié dans une population de 22 nourrissons et nouveau-nés la dispersion de cette intensité supra-maximale retrouvée en moyenne à 53+/-10 ma, maximum 60 ma et minimum 25 ma (calibration automatique du TOF watch ou bien intensité supra-maximale recherchée manuellement). L étude présentée ici retrouve des intensités supra-maximales comparables comprises entre 26 ma et 60 ma, avec une moyenne de 55 ma+/-8,8. De même le fait de stimuler à une intensité fixe de 50 ma sur le TOF scan est ainsi justifié. 2. Etudes ayant étudié la calibration : Cette étude retrouve une bonne concordance entre un moniteur de curarisation calibré, le TOF watch et un autre moniteur, le TOF scan, sur le bras controlatéral mais non calibré. Cette concordance apparait lors de la phase de décurarisation, en particulier au-delà d un ratio T4/T1> 10%. Cela s oppose aux recommandations d utilisation du monitorage de la curarisation dans les essais scientifiques parus en qui recommandent l utilisation d une calibration lors des études. Ces recommandations sont basées sur plusieurs études suggérant l intérêt d une calibration ou la discordance entre accéléromyographe non calibré et méchanomyographe. - Samet et al ont publié en une étude ayant pour objectif principal de comparer en fin d intervention chez 40 patients une mesure par méchanomyographie et une mesure controlatérale par accéléromyographie non calibrée. Ils retrouvent une mauvaise sensibilité (70%) et spécificité (88%) pour détecter une paralysie résiduelle comparé à la méchanomyographie, pouvant suggérer que le fait de calibrer améliorerait les mesures. 33

34 - Capron et al en avaient aussi travaillé sur ce thème en comparant la méchanomyographie et l accéléromyographie en controlatéral en fin d intervention avec plusieurs groupes : un groupe calibré, un groupe non calibré et normalisé et un dernier groupe non calibré et non normalisé. Les résultats de ce groupe montrent dans leur objectif secondaire que le fait de calibrer et de normaliser augmente la valeur prédictive de l accéléromyographe pour éliminer une curarisation résiduelle à condition d utiliser comme valeur de décurarisation complète 4/4 100%. Ces deux études montrent l intérêt d une calibration mais ces analyses portent sur les critères de jugement secondaires. Enfin, comme l étude présentée ici, une étude publiée en 2011 par l équipe de Schreiber 22 retrouve une bonne concordance entre une mesure non calibrée versus une mesure calibrée pour la détection d une paralysie résiduelle. Cette étude était réalisée différemment de l étude actuelle, avec chez 96 patients la comparaison d un monitorage par TOF watch calibré jusqu à décurarisation complète, comparé immédiatement après (par le même moniteur mais en enlevant la calibration) à une mesure non calibrée d intensité fixée à 50 ma. Cette étude retrouve une différence de mesure entre calibré et non-calibré chez 88/96 patients, mais retrouve une bonne concordance clinique lorsque les mesures du T4/T1 sont supérieures à 100% (moins bonne concordance si le T4/T1 est juste supérieur à 90%). C LIMITES DE L ETUDE Cette étude comporte un avantage : c est la première à comparer sur deux bras deux accéléromètres dont l un est calibré et l autre non, et ce pour tout le temps de l intervention : de la curarisation à la décurarisation. Les autres études évaluant l intérêt de la calibration, le font soit en normalisant sur la 1ere mesure, soit en réalisant une seule mesure non calibrée pour comparer à une mesure préalable d accélérométrie calibrée sur la même main. Néanmoins il existe quelques limites dans la réalisation de notre étude : 1) Tout d abord, c est une étude observationnelle sans modification des pratiques habituelles et en ce sens ne respectant pas les dernières évolutions concernant le monitorage de la curarisation 11. En effet, il est désormais conseillé de décurariser uniquement après la réapparition de la 4 e réponse au train-de-quatre, alors que, dans l étude, la décurarisation était réalisée dès la récupération d une 2 e réponse au train-de-quatre 28. De même le seuil de décurarisation complète permettant un réveil et une décurarisation fixée dans l étude était T4/T1>90% alors qu il a été démontré dans de nombreuses études ces dernières années qu il vaut mieux en accéléromyographie utiliser un seuil de 100% contrairement aux résultats observés avec la méchanomyographie 11,15,17,20. 34

35 Par ailleurs elle ne respectait pas non plus certaines recommandations 11 concernant l utilisation de l accéléromyographie à savoir : - L utilisation d une précharge de 70 g fixée au niveau du pouce ; - Une stabilisation de la valeur de base ; - La normalisation des résultats obtenus. Ces procédés n ont pas été utilisés dans cette étude, pour rester cohérents avec la pratique clinique avant l étude. 3) De plus cette étude manque de précision dans le recueil de données. A cause de nombreux faux-positifs observés avec les 2 dispositifs (avec des fausses récupérations non corrélées à la clinique), il a été décidé arbitrairement de choisir la deuxième occurrence d une réponse pour noter l heure comme étant la vraie heure de survenue de cette réponse. Ce biais d évaluation est lié au recueil manuel et au fait que cela soit une étude ouverte. De plus, le recueil de la décurarisation a été relevé en minutes à cause de ces faux-positifs. 3) Une des autres limites de l étude concerne le fait que la comparaison des deux appareils de monitorage de la curarisation était hétérolatérale. Les deux appareils ne sont pas les mêmes modèles, pouvant entrainer des différences dans les recueils. Les deux bras ne sont pas non plus strictement égaux au niveau neuromusculaire, cela est lié à l existence d un bras dominant. Il n y a pas eu de randomisation concernant l attribution d un des appareils au bras dominant. Une étude publiée par Claudius et al en retrouvait une absence de biais lors de la décurarisation entre les mesures par accéléromyographie sur deux bras différents. Néanmoins, une différence significative était retrouvée dans cette étude lors de la phase de curarisation entre les deux bras, pouvant expliquer ici les différences retrouvées dans les résultats. 4) De même, les résultats ne sont pas forcément extrapolables à la population générale. En effet, tous les patients inclus dans cette étude monocentrique étaient porteurs d une pathologie cancéreuse, ce qui crée un biais de sélection. Les résultats de cette étude ne sont donc utilisables que chez une population similaire. Le fait de n avoir utilisé que des halogénés comme hypnotique dans cette étude est un autre biais de sélection, sachant que les halogénés potentialisent la curarisation. De même le protocole de curarisation n est pas standardisé, avec l utilisation de différents curares et de différents agents de réversion. Le fait que chaque patient soit son propre témoin limite l influence de ces biais. 35