PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENT DIABETIQUE

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1 PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENT DIABETIQUE Physiopathologie des complications Prévention Dépistage Traitement Prise en compte des autres facteurs de risque

2 Les complications Chroniques Microangiopathie: Rétinopathie Néphropathie Neuropathie Macroangiopathie: Coronaropathie Artérite Infectieuses Pieds

3 Le diabète peut devenir une maladie grave Si on n y prend pas garde Rétinopathie 95% (40% à10 ans) des diabétiques de type 1 dont 1/2 sévère 50 % des diabétiques de type 2 2ème cause de cécité acquise chez le jeune en occident Néphropathie 30 % des diabétiques ont une protéinurie 30% des type 1 et 3 % des type 2 finissent en IRC 50% des dialysés sont diabétiques (1/2 type 2) Protéinurie Risque de mortalité x 10 / autres diabétiques x 50 / sujets sains

4 D après Krolewski A, New Engl J Med 1987

5 Neuropathie Première cause de neuropathie endogène 90% des diabétiques Souvent asymptômatique (2/3 des cas) 3% de formes sévères Baisse de la sensibilité: FDR de lésion des pieds

6 Macroangiopathie 1re cause de mortalité (75% des diabétiques) Incidence I coronaire Artérite AVC x3 x6 x2 Lésions plus fréquentes mais aussi plus sévères, Ischémie silencieuse plus fréquente

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8 Infectieuses: mycoses Infections U Tuberculose.. Plaies des pieds Pieds 50% Amputations non traumatiques chez des diabétiques 10% seront amputés (orteils, segment de membre) Parmi eux, la moitié seront décédés à 5 ans

9 Les complications Chroniques Rôle du sucre: Corrélation entre survenue des complications et ancienneté et l équilibre du diabète Prévention des complications par une attitude visant à obtenir et maintenir des glycémies proches de la normale Mais aussi d autres facteurs: Susceptibilité génétique HTA, lipides,..

10 DCCT Relationship of HbA1c to Risk of Microvascular Complications 15 Retinopathy 13 Nephropathy Neuropathy Relative Risk 11 Microalbuminuria HbA1c (%) Skyler. Endocrinol Metab Clin. 1996;25: , with permission

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12 L hyperglycémie Modifie les facteurs hormonaux qui contrôlent les vaisseaux (vasocontriction)... Se transforme en sorbitol dans les cellules et perturbe leur métabolisme... Altère la structure des protéines (glycation)... Augmente les dérivés réactifs de l oxygène et l oxydation des lipides... Augmente l expression de certains gènes

13 Microangiopathie Atteinte diffuse des petits Vx < 30 µ Lipides, autres? sucre Pression artérielle Facteurs génétiques Flux Pression Viscosité sang Remaniement Perméabilité Occlusion Microvaisseaux Hypoxie Sécrétion de facteurs de croissance Prolifération des cellules Oeil Rein Nerfs

14 Rétinopathie: Signes de remaniement : Signes d hyperperméabilité: Signes d occlusion: µanevrismes Hémorragies, oedèmes zones non perfusées, néovaisseaux

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16 Classification des rétinopathies En fonction de la gravité Non proliférante: minime: µanevrisme préproliférante: hémorragies, exsudats Proliférante: Néovaisseaux, hémorragies, etc.. Maculopathies + Cataracte A terme: perte de la vision

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19 Néovaisseaux µ Hémorragies Néovaisseaux Néovaisseaux

20 µanévrismes Néovaisseaux Néovaisseaux µhémorragies µanévrismes

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22 Rétinopathie : causes de perte d AV Cataracte Œdème maculaire Rétinopathie proliférante Hémorragie intravitréenne Décollement de rétine Glaucome néovasculaire.

23 Rétinopathie : traitement Glycémie, pas toujours vite (décompensation des formes menaçantes). Tabac HTA LASER : destruction des zones ischémiques: prévention et traitement des néovaisseaux. Vitrectomie-Laser peropératoire. Œdème :? LASER

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25 Néphropathie Débutante: microalbuminurie (30 à 300 mg/24h) hyperfiltration, hypertrophie rénale Patente: HTA macroalbuminurie (> 300mg/24h) modifications structurelles du filtre Insuffisance rénale: Augmentation de la créatinine témoignant d une perte de fonction Lésions rénales terminales

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29 Neuropathie Rôle de l atteinte des microvaisseaux Rôle des modifications métabolique Polyneuropathie Distale en chaussette Sensitive: paresthésies, de la sensibilité Rarement sévères (hyperalgiques, motrice) Mononévrites Végétative cardiaque sudorale digestive urogénitale

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32 macroangiopathie Obésité sédentarité Pression artérielle Tabac sucre Inflamation coagulation lipides Macrovaisseaux Athérosclérose Glycation Vasoconstriction Modifications métaboliques: tolérance à l ischémie vaisseaux cérébraux coronaires Artères membres inférieurs

33 HbA1C

34 HbA1C

35 HTA

36 HTA

37 Pieds Hyperglycémie Infection Mycose (PE) Abcès Ostéo-arthrite Artériopathie Retard de cicatrisation gangrène Neuropathie Déformations modification des points d appui Hyperkératose, fissures Baisse de la perception de la douleur Traumatisme (chaussure, pédicurie) Mal perforant

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43 Surveillance du diabétique: A CHAQUE CONSULTATION Poids Pression artérielle Pieds Points d injection de l insuline Carnet de surveillance des glycémies.

44 Dépistage des complications Bilan annuel Rétinopathie: FO, AV, PO (Angiographie si anomalie) Néphropathie : microalbuminurie, créatinine Neuropathie: examen clinique :ROT, sensibilité (superficielle, diapason, thermique) Examens des pieds... Et des chaussures

45 Macroangiopathie: examen clinique (pouls, souffles, angor,..) ECG EE, scintigraphie, doppler si FDR ou Signes d appel Recherche des FDR associés Mesure PA Bilan lipidique Tabac Sédentarité...

46 Traitements spécifiques Retinopathie: Ttt diabète et HTA (obj 130/80 mmhg) Laser Chirurgie cataracte Nephropathie: Ttt diabète et HTA Régime hypoprotidique (0.8 G/KG/J) Inhibiteurs de l enzyme de conversion Dialyse Neuropathie: contrôle de la glycémie +++ traitement des douleurs ex: Diantalvic Rivotril Laroxyl Neurontin

47 Prise en charge du pied diabétique Urgence Personnel spécialisé Médicale si possible Normoglycémie stricte (insuline) Décharge Antibiothérapie Détersion, antiseptiques locaux Héparinothérapie préventive VAT Chirurgie Revascularisation Détersion chirurgicale amputation

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49 Prévention Identifier les pieds à risque: neuropathie, artériopathie S. Agé, hyperkératose, mycose.. Education: hygiène des pieds Crèmes hydratantes Soins de pédicure choix des chaussures, semelles Traitement des plaies et des mycoses

50 Macroangiopathie Prise en charge spécifique coronaropathie, artérite Médicale ou chirurgicale Lésions plus sévères, plus diffuses Prise en charge des facteurs de risques +++ Traitement HTA: objectif 130/80 mmhg Hypolipémiants Aspirine IEC Arrêt du tabac Activité physique Diététique...