Tumeurs de la verge : conduite à tenir vis-à-vis des ganglions. Pr Eric HUYGHE Dr Boris DELAUNAY

Transcription

1 + Tumeurs de la verge : conduite à tenir vis-à-vis des ganglions Pr Eric HUYGHE Dr Boris DELAUNAY

2 + Introduction Cancer du pénis = rare Incidence : 1/ hommes en Europe Pic de fréquence entre ans Rôle de l inflammation chronique (manque d hygiène) et infection à HPV Carcinome épidermoïde : 95% des cas Envahissement ganglionnaire = plus important facteur pronostique pour la survie

3 + Classification TNM

4 + Facteurs de risque de métastases ganglionnaires Stade pt: pt1b : tumeur primitive envahissant le tissu conjonctif sous-épithélial avec invasion lympho-vasculaire ou faiblement ou non différenciés Grade histopronostique : G2 : moyennement différencié Ganglions palpables Hughes Eur Urol 2010

5 + Bilan ganglionnaire Examen clinique : Palpation des aires gg inguinales bilatérale : systématique Recherche adénopathies, nombre, consistance, taille, fixation aux plans profonds Pas d atteinte gg pelvienne sans atteinte inguinale Mais : prédiction clinique non fiable Taux de faux négatifs : 18 à 23% (obèses) Cytoponction : Si adénopathie palpée +/- guidée par l échographie N a de valeur que positive Guide l attitude de la prise en charge

6 + Bilan ganglionnaire radiologique Echographie: Peut détecter modifications architecturales de gg (augmentation de volume asymétrie d épaisseur ) Essentiellement pour guider une cytoponction TDM : Inguinal et pelvien Si examen clinique difficile (obèse) ou adénopathie inguinale palpée IRM : Pas de supériorité par rapport TDM A réserver si CI TDM

7 + Bilan ganglionnaire radiologique TEP-TDM au 18 F-FDG : Sensibilité : 40 à 91% - Spécificité : 97 à 100% VPP : 37 à 100% - VPN 91 à 97% Graafland Eur Urol 2009 / Souillac J Urol 2012 / Schlenker Urol Oncol 2012 Limite de détection des micrométastases < 0,5 cm Leijte BJU Int 2009 Si patient cn0, pas de TEP-TDM au 18 F-FDG en routine A l inverse, si cn+, le TEP-TDM au 18 F-FDG est recommandé pour le bilan d extension pelvien et à distance Sadeghi Clin Nucl Med 2012

8 + Bilan ganglionnaire radiologique Ganglion sentinelle : Identifie le(s) premier(s) relais gg inguinal Permet de réduire la morbidité du curage inguinal Permet de détecter méta gg non palpée ou non détectée par imagerie standard Si négatif : curage inutile Taux de faux négatifs : 5% Taux de complication : 6 à 7% Lam Eur Urol 2013 / Graafland Eur Urol 2010 / Sadeghi J Urol 2012 Recommandé si tumeur du pénis en place, avec risque d extension gg et pas d adénopathie palpée (cn0)

9 + Ganglion sentinelle : En pratique Technique standardisée : La veille en médecine nucléaire, sous anesthésie locale, injection intradermique 0,3-0,4 ml de 99m Tc nanocolloïde autour de la tumeur A 15, clichés antérieurs recherchent trajet lymphatique (si absent, curage impératif) A 90, nouvelles images et marquage cutané Le jour de l intervention, après anesthésie, injection de Bleu de Méthylène comme le traceur (sous cutané) Intervention guidée par gamma caméra / bleu Analyse anatomopathologique : examen après fixation (pas d extempo) Si positif : curage différé

10 + Bilan ganglionnaire : En pratique

11 + Modalités thérapeutiques: La chirurgie Lymphadénectomie inguinale totale : Ablation de tous les gg inguinaux superficiels et profonds Limites : Sartorius / Long adducteur / ligament inguinal Morbidité +++ : 30 à 70% (lymphocèle nécrose cutanée infection pariétale hémorragie lymphoedème ) Bouchot Eur Urol 2004 Abord endoscopique (laparoscopique +/- robot assisté) proposé avec diminution de la morbidité? Sotelo, Romanelli Actas Urol Esp 2013 / Matin BJU Int 2013

12 + Modalités thérapeutiques: La chirurgie Lymphadénectomie inguinale superficielle «modifiée» : Ablation de tous les gg inguinaux superficiels en dedans de la grande veine saphène En effet, si patient pn+ alors qu il était cn0, ne concerne que cette zone Leijte Eur Urol 2008 Morbidité faible avec 7% complications précoces et 3% complications tardives Mais augmentation des faux négatifs Bouchot Eur Urol 2004 Si le curage «modifié» confirme atteinte métastatique ganglionnaire : doit être complété par curage total

13 + Lymphadenectomie robot-assistée Technique

14 + Lymphadenectomie robot-assistée Technique

15 + Lymphadenectomie robot-assistée Technique

16 + Lymphadenectomie robot-assistée Technique

17 + Lymphadenectomie robot-assistée Technique

18 + Modalités thérapeutiques: La chirurgie Lymphadénectomie iliaque : Intéresse les 3 chaînes ganglionnaires iliaques : Externe Interne Primitive Par voie laparoscopique Dans 2 temps opératoire après lymphadénectomie inguinale

19 + Anatomo-pathologie Facteurs de bon pronostic : Moins de 2 gg métastatiques Atteinte unilatérale Pas d effraction extra-gg Pas de gg pelvien métastatique

20 + Modalités thérapeutiques: La radiothérapie Pas de règle et de dose précise pour la radiothérapie inguinale dans le cancer du pénis Aucun effet curatif démontré si adénopathie palpée en place Pas d indication à radiothérapie inguinale prophylactique si cn0 Proposée en adjuvant après une lymphadénectomie inguinale : meilleur contrôle local si exérèse incomplète ou marges positives (Graafland J Urol 2010) En palliatif si masse inextirpable avec retentissement clinique

21 + Modalités thérapeutiques: La chimiothérapie Cancer du pénis : peu chimio-sensible Cisplatine/Méthotrexate/Bléomycine (BMP) ou Bléomycine/Vincristine/Méthotrexate (BVM) : réponse faible et toxicité importante Plus récemment : Paclitaxel/Ifosfamide/Cisplatine (TIP) ou Paclitaxel/Cisplatine/5-Fluorouracil (TPF) : plus encourageant? (Di Lorenzo BJU Int 2012) Résultats chimio néo-adjuvante ou adjuvante : ne permettent pas de conclure l intérêt sur la survie et le contrôle local (petits nombres de cas pas de randomisation )

22 + Modalités thérapeutiques: En pratique Prise en charge gg doit être systématique et bilatérale Doit être fait dès le diagnostic : meilleurs résultats sur la survie si prise en charge initiale adaptée plutôt que d attendre évolution locale Indication thérapeutique dépend de : Examen clinique cytoponction bilan paraclinique : Adénopathies palpées? Adénopathies métastatiques? Risque d atteinte ganglionnaire (selon stade et grade) Lymphadénectomie inguinale seule = rôle curateur si pn1 Si extension gg plus étendue : prise en charge multimodale

23 + Recom. CCAFU 2014 J. Rigaud

24 + Surveillance aires ganglionnaires Fréquence de surveillance 1 ère et 2 ème années 3 ème, 4 ème et 5 ème années Examens de surveillance Pas de curage Tous les 3 mois Tous les 6 mois Examen clinique ou auto-palpation Curage pn0 Tous les 6 mois Tous les 12 mois Examen clinique ou auto-palpation Curage pn+ Tous les 3 mois Tous les 6 mois Echographie inguinale Cytoponction si adénopathie Recom. CCAFU 2014 J. Rigaud