VENTILATION ARTIFICIELLE. généralités

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1 VENTILATION ARTIFICIELLE généralités

2 OBJECTIFS ET PRINCIPES Objectifs : Energétique : prise en charge de tout ou partie du travail respiratoire. Conséquences : amélioration de l'hématose malgré une détérioration des échanges gazeux par le biais d'une amélioration de la diffusion (effet PvO2). Principes : ventilation en pression positive

3 RAPPELS : TRAVAIL RESPIRATOIRE W R = V.dP V E I P

4 RAPPELS : DIFFUSION o V o O2 Q(CaO2 CvO2) D G =K P G P V O2 mmhg P A O2 P c O2 P a O2 t

5 Facteurs influençant la diffusion Temps de contact alvéole-sang : Dépendance au débit Différence de P p avléolo-capillaire : Effet P V O 2

6 LES RESPIRATEURS Types : Différents éléments : Circulation des gaz : Admission Compression Circuits Accessoires

7 LES RESPIRATEURS Réglage des paramètres de consigne Mode : VAC, AI VAC :V T, F R, Vmin, I/E outi/ttot,débit (valeur, forme), pause inspiratoire, soupir, ventilation d'apnée. FiO2 PEP Trigger (type, niveau) T du système de réchauffement humidification

8 LES RESPIRATEURS Réglage des alarmes : Volume Pressions FiO2 Débranchement, apnée Mesure et affichage des paramètres réels. Calculs des paramètres mécaniques dérivés : compliance, résistances, boucles,pep intrinsèque. Tendances.

9 PHYSIOPATHOLOGIE Respiratoire : Effet volume : majoration du shunt : détérioration des échanges gazeux Majoration de l'effet espace mort Effet pression Circulatoire Précharge Postcharge

10 Effets sur la précharge Insufflation Augmentation de la précharge VG Diminution de la précharge VD Exsufflation Augmentation de la précharge VD Diminution de la précharge VG (résultant de la diminution de la précharge VD lors de l'insufflation)

11 Conséquences Oscillation de la courbe de PA Diminution du débit cardiaque d'autant plus que la compliance pulmonaire est importante (BPCO) Majoration en cas d'hypovolémie

12 EFFET SUR LA POSTCHARGE Post charge VD Effet biphasique selon les pressions (en fait les volumes) RVP Postcharge VG diminution Volume

13 Conséquences Faibles sauf pour les très hauts niveaux de pression et pour des compliances élevées

14 EFFETS NEURO-ENDOCRINIENS Système rénine-angiotensine-aldostérone Axe hypothalamo-posthypophysaire Rétension hydrosodée VA et PIC

15 Les différents modes Totalement ou partiellement contrôlés VC,VAC, VACI Assistés : AI Avec utilisation d'une PEP : VC-PEP, VACI-PEP, VS-PEP,VC-PPV, VS-PPV Modes particuliers : Pression contrôlés, rapport I/E inversé Modes asservis

16 Incidents et pièges VE<VIconsigne : fuite VE>VIconsigne: Désadaptation Condensation au niveau du pneumotachographe expiratoire Augmentation des pressions dans le circuit inspiratoire Pression de crête avec pression de plateu normale Pression de crête et pression de plateau Trigger mal réglé : trop petit:autodéclenchement, trop important : modes VS impossibles, OAP

17 UTILISATION DES DIVERS MODES D'après EstebanA &al :how is mechanical ventilation employed in the intensive care unit?an international utilisation review. Am Respir Care Med :16,

18 Les grands types de modes Modes contrôlés VC, VAC. Modes assistés VACI AI

19 Modes contrôlés Volumes contrôlés : VC, VAC : P VC VAC Valves Type de trigger Pression Débit Type de débit Réglage : Vt, FR FiO2 V T

20 Modes contrôlés Ventilation à pression contrôlée P V Objectif : permet de ne pas dépasser une pression de consigne préréglée

21 Ventilation à pression contrôlée Deux types de modes : Ventilation à pression contrôlée à volume préréglé : le volume délivré est assuré mais on ne contrôle pas le rapport I/E. Possibilité de ventiler à rapport I/E inversé. Ventilation à rapport I/E Préréglé. C est le volume insufflé qui n est plus contrôlé. Possibilité de ventiler à volume réduit.

22 Utilisation d'une PEP Effets du volume et de la pression sur le recrutement pulmonaire. D' après Corbridge & al: adverse effects of large tidal volume and low Peep in canine acid aspiration. Am Rev Respir Dis 1990, 142 :

23 Réglage de la meilleure PEP D'après Suter PM. N Engl J Med :

24 CHOIX DU MEILLEUR NIVEAU DE PEP V P P V

25 P CHOIX DU MEILLEUR NIVEAU DE PEP V (V) T

26 P CHOIX DU MEILLEUR NIVEAU DE PEP T

27 Effets secondaires délétères de la ventilation artificielle Barotraumatisme Pneumothorax Pneumo médiastin Fistule broncho pleurale Volo traumatisme Atteinte directe de la membrane alvéolo-capillaire Œdème pulmonaire de type lésionnel.

28 Volo traumatisme Travaux expérimentaux Auteur Modèle Variable Analyse Résultats Tsuno 1981 cochon VC, PEEP histologie œdème Barsh 1970 chien VC histo, TS TS Webb 1974 rat VC, PEEP histo, C P œdème Dreyfuss 1985 rat VC histologie œdème Parker 1990 chien VC œdème oedème

29 Volotraumatisme 2 Travaux expérimentaux : effets protecteurs de la PEP Auteur Modèle Variable Analyse Résultats Sanhar 1988 lapin PEEP histologie + Corbridge 1990 chien VT, PEP œdème + Malo 1984 chien VC, PEEP histo, œdème + Luce 1983 chien PEP histologie, mort. - Argiras 1987 lapin PEP histologie +

30 Lésions histologiques Aspect observé après 5mn de ventilation à 45 cmh2o de pression d insufflation chez le rat Dreyfuss & al : 1993

31 Lésions histologiques Aspect observé après 20 mn de ventilation au même régime de pression chez le rat

32 Déterminants de ces lésions pulmonaires Le volume : Dreyfuss & al, 1988 Comparaison des effets de différents régimes de ventilation Haut volume, haute pression Bas volume, haute pression (sanglage thoracique) Haut volume basse pression (poumon d acier) Le temps

33 En pratique Pas d accès simple au volume pulmonaire mais accès à la pression. Quelle pression doit on prendre en compte?

34 ACTUELLEMENT Objectifs : Po2 : FiO2 QS Sat >90 sans chercher à dépasser 92 PCO2 : Vt tel que Pplat 30 cm H2O Niveau de PEP défini sur critères d efficacité et sur critères mécaniques Manoeuvres de recrutement?? VAC :pression contrôlée sans intérêt par rapport à volume contrôlé VACI abandonnée par rapport à AI

35 L'aide inspiratoire : AI

36 VACI Son intérêt comme mode de sevrage a été très largement remis en cause ces dernières années.

37 CONCLUSION La pratique de la ventilation artificielle conventionnelle s est simplifiée ces dernières années. Actuellement deux modes ventilatoires dominent cette pratique : VAC et AI les modes ventilatoires asservis proposés dans le sevrage ventilatoire, cèdent la place à une meilleure formalisation des protocoles de sevrage.