La rééducation périnéale

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1 La rééducation périnéale Xavier Deffieux Hôpital Antoine Béclère, Clamart

2 Qu entend-on par «rééducation»? Rééducation = ensemble des techniques non médicamenteuse et non chirurgicales permettant de réhabiliter une fonction ou de traiter un symptôme Evaluation des techniques de rééducation Problème n 1 Les techniques sont souvent mal décrites reproductibilité et évaluation difficile Problème n 2 Peu d essais randomisés pour chaque technique

3 Plan Les techniques (déroulement pratique et mécanisme d action) - Mesures hygiéno-diététiques (réduction pondérale, thé, café, diminution gaz ) - TCC - Exercices de contraction musculaire volontaire - Contraction par électrostimulation - Biofeed-back - Respiration - Mobilisations du bassin osseux - Massages Les indications validées - Efficacité de la rééducation pour incontinence urinaire de la femme - Rééducation prénatale et post-partum - Rééducation pour prolapsus génital - Rééducation pour troubles de la sexualité

4 Objectifs de la rééducation et rôle du thérapeute

5 Objectifs de la rééducation périnéale Education de l habitus (réduction pondérale, tabac, thé et café) Corriger des anomalies du comportement urinaire et défécatoire - Miction par poussée abdominale - Fréquence mictionnelle - Position et poussée défécatoire - Inversion de commande Rétablir (établir) une proprioception périnéale (perception musculaire) Renforcement des muscles pelvi-périnéaux Verrouillage à l effort et contraction anticipatrice (Knack) Rééducation de la sangle abdominale et de la statique rachidienne

6 Rôles du thérapeute Rôle et objectifs du rééducateur (kiné ou sage-femme) Bilan initial (symptômes, anamnèse, examen clinique) Corriger le comportement alimentaire et les habitudes de vie Enseigner anatomie et physiologie (schémas anatomiques, miroir) Choisir la ou les technique(s) de rééducation Adapter le nombre de séances (10 à 20 en général)

7 Testing périnéal - Contracter au maximum (force maximum) - Maintenir la contraction (endurance) - Répéter les contractions jusqu à épuisement 5 Aucune Traces Faible Modérée Bonne Forte Qualité de la contraction Maintien contraction (s) Nombre de contractions sans fatigue 0 Aucune contraction Traces 1s 1 2 Bien perçue sans résistance < 5s 2 3 Bien perçue sans résistance > 5s 3 4 Perçue avec légère résistance > 5s 4 5 Perçue avec forte résistance > 5s 5

8 Testing périnéal Testing périnéal 5

9 Testing périnéal Testing périnéal Reproductibilité du testing périnéal? 20 sujets témoins (âge moyen 25 ans) 5 Aucune Traces Faible Modérée Bonne Forte 2 examinateurs Coefficient pour le toucher vaginal Inter-rater reliability 0.7 Cohen s Kappa 0.37 faible reproductibilité Bø et Finckenhagen. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: inter-test reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. Acta Obstet Gynecol Scand Oct;80(10):883-7.

10 Testing périnéal Testing périnéal et dynamométrie Mauvaise discrimination en particulier pour les valeurs intermédiaires

11 Techniques de rééducation

12 Mécanismes d action de la rééducation périnéale Les noyaux médullaires contrôlant la musculature lisse (détrusor et col) sont situés dans la région lombo-sacrée. Le noyau spinal sympathique (inhibiteur) est situé dans la colonne intermediolateralis de la substance grise entre D10 et L2 7. Le noyau parasympathique (excitateur) spinal est situé dans la même colonne au niveau des segments S2-S4. Les innervations afférente et efférente sont sous la dépendance de ces centres médullaires. Le centre principal de la miction est situé au niveau de la formation pontomésencéphalique. Ce centre joue un rôle de contrôle facilitateur et inhibiteur sur les noyaux médullaires de la miction par des fibres descendantes. Plusieurs zones cérébrales (cortex frontal, hypothalamus, cervelet, noyaux gris centraux, système limbique) exercent une influence facilitatrice ou inhibitrice sur le centre mictionnel ponto-mésencéphalique.

13 Mécanismes d action de la rééducation périnéale Cibles multiples Action sur les muscles pelvi-périnéaux impliqués dans la continence. Action sur le réflexe de contraction périnéal avant un effort. Action sur la voie afférente du réflexe mictionnel. (inhibition du réflexe mictionnel par contraction volontaire des PFM) Action sur l intégration cognitive du besoin mictionnel (techniques de TCC). Action sur l hyperpression abdominale (réduction pondérale).

14 Rééducation post-partum Correction du comportement alimentaire Réduction pondérale +++ (NP1) Lutte contre le tabagisme, la consommation de caféine (< 100mg/jour)

15 Techniques cognitivo-comportementales Thérapies cognitives Le contrôle volontaire de la miction = résultat d un apprentissage (intégration corticale d'une fonction primitivement végétative) L apprentissage du contrôle mictionnel : - se fait au cours de la socialisation de l enfant - implique intégration correcte des messages sensoriels (mise en tension des récepteurs vésicaux) Un apprentissage inadéquat peut donc être à l origine d une mauvaise intégration corticale aboutissant à des troubles comportementaux du contrôle mictionnel.

16 Techniques cognitivo-comportementales Thérapies cognitives Physiopathologie du syndrome d hyperactivité vésicale Dysfonctionnements neurosensoriels (SNC, SNP, SNV) : * mauvaise intégration des stimuli * traitement erroné des messages en provenance des mécanorécepteurs Preuves d une participation cognitive au syndrome d HAV - urgenturies à l audition d eau qui coule - urgenturies lors de l arrivée au domicile (clé-porte) alors que la vessie est peu remplie

17 Techniques cognitivo-comportementales Thérapies cognitives Thérapies cognitivo-comportementales approche psychanalytique (focalisée sur l inconscient) Que fait le thérapeute lors des séances : - il écoute les plaintes du patient - il lui apporte une analyse de ses symptômes et de son comportement - il lui propose : * une modification de ce comportement (reprogrammation) * des exercices de relaxation * des jeux de rôle (mise en condition) * des techniques d autocontrôle émotionnel

18 Techniques cognitivo-comportementales Thérapies cognitivo-comportementales Améliorer l accès aux toilettes au domicile et au travail Améliorer mobilité Habitudes vestimentaires Urgenturies avec délai de sécurité de 2 minutes Une femme jeune pourra aller vite aux toilettes pas de fuites Une femme âgée à mobilité réduite + jupe, jupon, collants, culotte fuites

19 Techniques cognitivo-comportementales Thérapies cognitivo-comportementales Le thérapeute va déconstruire le comportement inadéquat Il va lui substituer un nouveau comportement adapté c est à dire permettant au patient d être moins gêné. Par ailleurs, le thérapeute va chercher à faire prendre conscience au patient de son dialogue intérieur (analyse des schémas de pensée) qui précède son comportement inadéquat, par exemple, le fait de penser qu il faut se précipiter aux toilettes ou le fait de penser qu il faut préventivement aller souvent aux toilettes.

20 Techniques cognitivo-comportementales Thérapies cognitivo-comportementales Pratiques de déconditionnement en présence du thérapeute Exposition du patient à la situation qui déclenche le comportement «anormal» Ex : clé dans la porte >>> urgenturie >>> se précipiter aux toilettes Le thérapeute indique quel devrait être le «bon comportement» face à la situation «Trucs» (mécanismes inhibiteurs centraux de contrôle du fonctionnement vésical) - relaxation - distraire son attention - effectuer une contraction périnéale (rétrocontrôle inhibiteur)

21 Techniques cognitivo-comportementales Thérapies cognitivo-comportementales Calendrier mictionnel (reprogrammation mictionnelle) Parallèlement à ces séances en présence du thérapeute, le patient devra s exercer au quotidien en tenant un catalogue mictionnel (en notant les volumes mictionnels), ce qui permettra d évaluer ses progrès. En cas de pollakiurie, l objectif est d augmenter les intervalles entre les mictions (15 à 30 min par semaine)

22 Calendrier mictionnel Heure Volume Heure Volume 06h ml 06h ml 07h00 50ml 10h30 250ml 09h30 60ml 13h00 350ml 10h30 80ml 16h30 310ml 12h30 110ml 19h30 280ml 14h00 60ml 22h30 210ml 15h30 40ml 16h50 50ml 18h30 50ml 19h50 60ml 21h30 40ml

23 Rééducation périnéale Exercices de contraction musculaire du périnée Contrôle manuel par le thérapeute au départ Sans puis contre résistance (selon les muscles) Différentes positions (décubitus dorsal, position assise, en marchant) Exemples Contraction volontaire forte pendant 5 secondes, 5 fois de suite Cinq séries avec 30 secondes de repos entre chaque série Contractions modérées 10 fois de suite Contractions modérées maintenues 10 secondes Exercices à poursuivre au domicile ++

24 Exercices de contraction volontaire des muscles périnéaux Mécanisme d action Renforcement musculaire Augmentation de la force de contraction (NP1) (manométrie vaginale) Inhiber le besoin mictionnel (NP1) (inhibe contraction détrusor) Inhibition du Détrusor Réflexe sacré SNC Stimulus MPP Renforcement

25 Exercices de contraction volontaire des muscles périnéaux Exercices de contraction musculaire du périnée Effet sur la mobilité cervico-urétrale n=23 Rééducation pendant 4 mois Amélioration contraction PFM (périnéomètre) Diminution IUE mais pas de modification de la mobilité cervico-urétrale (échographie) Hung et al Phys Ther 2011

26 Exercices de contraction volontaire des muscles périnéaux Effet de la rééducation périnéale sur l IUE PFMT réduit l hypermobilité Balmforth BJU Int 2006 Mais pas de corrélation amélioration Pad test / KHQ et hypermobilité

27 Biofeedback Biofeedback Sonde vaginale «réceptrice» Enregistre activité EMG péri-vaginale Améliore la prise de conscience (proprioception) - intensité de la contraction - qualité de la relaxation - maintien de la contraction

28 Biofeedback

29 Electrostimulation Electrostimulation Impulsions électriques Générateur externe Transmission par une électrode endocavitaire Proximité faisceaux musculaires / fibres nerveuses au niveau du périnée ES périnéale = stimulation globale * fibres musculaires * fibres nerveuses motrices efférentes * fibres nerveuses sensitives afférentes

30 Electrostimulation Electrostimulation (expérimentalement) ES hypertrophie des fibres musculaires transformation fibres contraction rapides en fibres lentes modification des potentiels membranaires favorise les bourgeonnements axonaux amélioration des transmissions synaptiques dépolarisation des afférences amélioration de la modulation centrale des afférences Diminution contraction détrusorienne Augmentation capacité vésicale Diminution fréquence des mictions

31 Electrostimulation Electrostimulation Sonde munie d électrodes (stimulation vaginale plus efficace) Choix de la sonde - morphologie de la patiente - âge et statut ménopausique (variation de l impédance de la paroi vaginale) - objectif (inhibition de la contraction détrusorienne, contraction PFM) Seuils (sensoriel, moteur (> 1,5 fois le seuil sensoriel)) Seuil moteur + efficace

32 Electrostimulation Appareils d électro-stimulation au domicile KEAT (2 mois avec une séance de 30 minutes par jour) Programme IUE (renforcement musculaire) Programme IUU (inhibe les contractions détrusoriennes) Les plus (IUU) Electro-stimulation > absence de TTT Essai randomisé [Berghmans, Eur Urol, 2002] Les moins (IUE Exercices domestiques < séances de rééducation avec thérapeute Essais randomisés [Parkkinen, Neurourol urodyn, 2005] [Konstantinidou, Neurourol urodyn, 2007] Conclusion Pas en première intention. A réserver aux patientes refusant contraintes Faire une courte formation sur la musculature périnéale

33 Acquisition d une contraction anticipatrice Pré-contraction périnéale (contraction anticipatrice) Apprentissage contraction PFM avant effort de toux Induire une contraction anticipatrice = apprentissage verrouillage à la toux (IUE) «Knack» Diminue mobilité col vésical lors d un effort de toux Miller et al Obstet Gynecol 2001 Diminue volume des fuites Miller et al IUJ 2008

34 Efficacité et limites de la rééducation

35 Rééducation périnéale Efficacité : essais randomisés (surtout pour IUE ++) Rééducation vs pas de rééducation ou Une technique de rééducation vs une autre

36 Programmes de renforcement Forte contraction Peu de répétition Programmes d endurance Contraction exigée faible ou modérée Contractions prolongées ou beaucoup de répétitions Programmes de coordination Contraction périnéale avant l effort («Knack») Programmes mixtes Renforcement + endurance Programmes «flous» La méthodologie de l étude comporte des oublis (nombre ou durée des contractions )

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38 Efficacité de la rééducation périnéale Conclusion efficacité (IUE) Exercices de contraction musculaire volontaire (PFMc) > 0 traitement PFMc + biofeedback > PFMc PFMc guidés par thérapeute > PFMc après simples conseils PFMc intensifs (> 2/mois) > PFMc «simples» NP1 NP1 NP1 NP1 Nombre et durée des contractions successives? Position dans laquelle les exercices doivent être réalisés? Intensité des contraction (maximale ou sub-maximale)? Durée des phases de repos entre les contractions?

39 Critères prédictifs de l efficacité de la rééducation Critères prédictifs de l efficacité de la rééducation périnéale (IUE) Testing périnéal? Age de la patiente? Trophicité vaginale? PCUM? IMC? Sévérité de l IUE (questionnaires, pad test)? Hypermobilité cervico-urétrale?

40 Rééducation périnéale Exercices de contraction musculaire du périnée Limites Incapacité de contracter volontairement les MPP Inversion de commande Défaut de proprioception Lésions musculaires Lésions neurologiques périphériques

41 Rééducation périnéale pré-natale et post-partum

42 Rééducation prénatale La rééducation périnéale prescrite en cours de grossesse : - améliore l IU en cours de grossesse (NP1) - diminue la fréquence de l IU à 3 mois du PP (NP1) - ne semble pas apporter de bénéfice à plus long terme (NP2)

43 Rééducation du post-partum La rééducation du post-partum EFFET PREVENTIF? NON Aucune étude n a montré que la réalisation d exercices de contraction périnéale permettait de diminuer la prévalence de l IU à court ou long terme chez les femmes asymptomatiques dans le post-partum = pas de rôle préventif à court ou long terme

44 Rééducation du post-partum La rééducation du post-partum EFFET THERAPEUTIQUE? OUI Pour les femmes présentant une IU à 3 mois du post-partum Rééducation Avec exercices de contraction volontaire des muscles du périnée Diminue la prévalence de l IU à court terme (3, 6 et 12 mois) par rapport à de simples conseils mais pas à long terme (NP2)

45 Rééducation du post-partum La rééducation périnéale du post-partum Exercices avec contrôle manuel Sans puis contre résistance (selon testing initial) Décubitus dorsal, position assise, en marchant Apprentissage du verrouillage à la toux (IUE) +/- biofeedback Traitements associés : - Réduction pondérale Arrêt tabac, limiter consommation de thé et café - Thérapie cognitive et comportementale (hyperactivité vésicale)

46 Rééducation du post-partum La rééducation du post-partum La rééducation périnéale par des exercices de contraction musculaire est le traitement de première intention de l IU postnatale (grade A) Les autres traitements ne doivent pas être proposés dans le postpartum : Rééducation précoce dans le post-partum Rééducation par cônes vaginaux (NP2) Electrostimulation périnéale (NP2) N apportent pas de bénéfice par rapport aux exercices de contraction volontaires dans le post-partum

47 Comment prescrire? La rééducation périnéale du post-partum Pour les femmes présentant un symptôme à 2-3 mois du post-partum : - Incontinence urinaire ou anale, hyperactivité vésicale - Difficultés sexuelles, dyspareunies, troubles sensitifs du périnée Après vérification de l absence de pathologie somatique : - ECBU - Cicatrisation épisiotomie, test au bleu vésical (fistule?) - Échographie pelvienne si besoin (résidu post-mictionnel ) Si elle est prescrite, elle doit l être à partir de 8 semaines du post-partum

48 Rééducation prénatale Rééducation post-partum

49 Rééducation périnéale pour prolapsus génital

50 Rééducation périnéale et prolapsus Prolapsus génital Les femmes porteuses d un prolapsus génital sont-elles améliorées sur le plan des symptômes de prolapsus? La rééducation peut-elle corriger anatomiquement un prolapsus?

51 Rééducation périnéale et prolapsus n = 37 «Intervention»: Rééducation avec thérapeute 14 semaines Instructions verbales Schémas anatomie, miroir Contraction PFM Knack Exercices au domicile «Control» : Instructions écrites seules

52 Rééducation périnéale et prolapsus Stüpp et al IUJ 2011

53 Rééducation périnéale et prolapsus Stüpp et al IUJ 2011

54 Rééducation périnéale et prolapsus Cystocèle (Ba) p < Rectocèle (Bp) p = 0.02 Quid des points C et D (étage moyen)? Stüpp et al IUJ 2011

55 Rééducation périnéale et prolapsus n= 109 Rééducation guidée par thérapeute Conseils verbaux Knack PMF contraction Exercices quotidiens au domicile 3 mois Braekken et al Am J Obstet Gynecol 2010

56 Rééducation périnéale et prolapsus Seuls les stades II s améliorent plus avec rééducation!!! Braekken et al Am J Obstet Gynecol 2010

57 Rééducation périnéale pour troubles de la sexualité

58 Troubles sexualité post-partum Dyspareunies Prévalence de 20-50% à 2-3 mois 10-20% à 6 mois Déchirure périnéale simple retarde reprise des rapports Périnée complet = sur-risque de dyspareunies à long terme [Baud, IUJ 2011] Rôle protecteur de la césarienne? [Hannah, AmJOG 2004]

59 Troubles sexualité post-partum Autres troubles de la sexualité Désir Lubrification Orgasme Satisfaction Tonus vaginal ressenti Pas de différence à 6 ans entre voie vaginale et césarienne Significativement diminué si voie vaginale [Dean, Aust NZ J Obstet Gynaecol 2008]

60 Effet de la rééducation sur la sexualité Chez les femmes jeunes Essai randomisé (n=75) à 4 mois du post-partum (évaluation à 7 mois) Amélioration des scores de sexualité (FSI score) : Désir, dyspareunies améliorés à M7 / M4 dans les deux groupes (p < 0.05) Testing périnéal amélioré à M7 uniquement dans le groupe rééduqué (p < 0.001) Lubrifiation, orgasme et satisfaction améliorés à M7 uniquement dans groupe rééducation (p < 0.001). [Citak et al, Acta Obstet Gynecol Scand 2010]

61 Effet de la rééducation sur la sexualité Chez les femmes ménopausées Amélioration du testing périnéal (échelle d Oxford modifiée) mais pas d amélioration des troubles sexuels (SQ-F sexual quotient female) [da Silva Lara et al, J Sex Med 2011]

62 Rééducation périnéale Conclusion Efficacité : ça marche! NP1 - Prénatale - Post-partum - Plus tard si incontinence urinaire, prolapsus ou troubles sexualité Multi modalité de la «rééducation» (réduction pondérale, TCC, exercices de contraction, BF, ES)