Exploration et prise en charge d une incontinence anale

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1 Exploration et prise en charge d une incontinence anale Henri Damon 1,2, François Mion 1,3 1 Hospices Civils de Lyon. Exploration Fonctionnelle Digestive, Hôpital E. Herriot, pavillon H, Lyon cedex 03 2 Exploration Fonctionnelle Digestive, Clinique Protestante, Caluire et Cuire <henri.damon@wanadoo.fr> 3 Université Lyon 1 L incontinence anale (IA) est un problème de santé publique du fait de sa fréquence, et de son retentissement sur la qualité de vie. Le dépistage est très insuffisant en raison du caractère tabou de cette pathologie. L évaluation de la gravité des symptômes repose essentiellement sur des critères cliniques. L utilisation de scores de symptômes et de qualité de vie est recommandée. Les explorations fonctionnelles anorectales permettent, en évaluant le mécanisme physiopathologique du symptôme, d orienter la prise en charge. La prise en charge thérapeutique est pratiquement toujours dans un premier temps médicale. La rééducation est dans un grand nombre de cas recommandée, même si la preuve de son efficacité reste à faire. L indication chirurgicale n est le plus souvent posée qu après échec des autres traitements, et à l issue d un bilan fonctionnel exhaustif. Mots clés : incontinence anale, score de symptôme, score de qualité de vie L incontinence anale (IA) peut se définir comme une condition dans laquelle la perte involontaire de gaz et/ou de selles par l anus constitue un problème social ou d hygiène. Elle a un retentissement majeur sur la qualité de vie [1]. La prévalence exacte de l IA est difficile à évaluer du fait de l absence de définition standardisée. Une revue de la littérature récente [2] réalisée à partir de 16 enquêtes de prévalence montrait des chiffres allant de 2à20%. Un interrogatoire exhaustif et un examen clinique complet, général et périnéal, constituent un préalable obligatoire à toute exploration périnéale complémentaire. En effet, il est nécessaire d intégrer les résultats de ces différents examens à l observation clinique du patient. La prise en charge doit avoir comme objectifs l amélioration des symptômes cliniques, mais également celle de la qualité de vie. doi: /hpg Tirés à part : H. Damon Définition et physiopathologie L IA est un symptôme dont l expression clinique et les mécanismes sont très variables. Le support physiopathologique de l IA est le plus souvent multifactoriel [3]. Nous distinguerons les IA d origine périnéale et les IA avec périnée normal (tableau 1). Les IA d origine périnéale correspondent à quatre types de mécanismes : lésion du sphincter anal, neuropathie pudendale, les atteintes du réservoir rectal et les troubles de la statique rectale. Parmi les facteurs physiopathologiques, les lésions sphinctériennes sont probablement les mieux documentées. La cause la plus fréquente de 475

2 Tableau 1. Principaux mécanismes physiopathologiques de l incontinence anale. Structure atteinte Sphincter anal Ampoule rectale Neuropathie pudendale Atteinte neurologique centrale Troubles du transit Troubles de la statique pelvienne défect du sphincter anal est l accouchement par voie basse. Dans une revue de la littérature réalisée par Oberwalder et al. [4], l incidence des défects du post partum était de 26,9 % chez la primipare. Un défect peut également être secondaire à une chirurgie anorectale. La cure de fistule anale est l intervention la plus à risque d incontinence, néanmoins l hémorroïdectomie, la dilatation anale, et la sphinctérotomie pour fissure anale peuvent également engendrer des défects du sphincter anal. Il faut également préciser que toutes les lésions échographiques sphinctériennes ne sont pas systématiquement responsables d IA. La neuropathie pudendale. Snooks et al ont montré en 1984 [5] que le nerf pudendal pouvait être étiré lors des efforts de poussée de la parturiente. Une neuropathie pudendale similaire peut survenir dans le cadre de la dyschésie chronique et du périnée descendant. Le rectum est un réservoir compliant où les selles peuvent être stockées temporairement, permettant une évacuation différée. Si la compliance rectale est diminuée, le rectum perd sa fonction de réservoir. Les étiologies des microrecties sont nombreuses : rectite radique, rectocolite hémorragique, maladie de Crohn, infiltration de la paroi rectale par une tumeur, chirurgie rectale. Les troubles de la statique rectale sont souvent à l origine d une IA. En cas de prolapsus extériorisé, l IA est fréquente (50 % des cas environ). Les IA avec périnée normal correspondent aux diarrhées chroniques (dont il conviendra de déterminer la cause par les examens morphologiques ou biologiques adaptés), aux pathologies neurologiques centrales (SEP, traumatismes médullaires, démence...). L IA peut également être secondaire à diverses neuropathies périphériques ou du système nerveux autonome : diabète, alcoolisme, carences nutritionnelles, insuffisance rénale chronique, maladies auto-immunes. Étiologie Défect post-obstétrical, post chirurgical ou post traumatique Rectite inflammatoire, radique Résection chirurgicale Lésions obstétricales Dyschésie chronique Sclérose en plaques Accidents vasculaires cérébraux Démence Tumeur Diarrhées chroniques Stase stercorale au niveau rectal Prolapsus rectal extériorisé (ou intra-anal) Évaluation de la gravité des symptômes L évaluation objective de la gravité des symptômes est un problème difficile. Aussi l utilisation de scores doit actuellement être recommandée [6]. Deux types de scores peuvent être utilisés. D une part, les scores de symptômes évaluant la gravité et la sévérité de l IA elle-même. D autre part, les scores de qualité de vie évaluant le retentissement de l IA sur la vie quotidienne du patient. Les scores de symptômes sont nombreux. La plupart des scores peuvent être administrés sous forme d autoquestionnaires. Actuellement le score le plus largement utilisé est le score de Jorge et Wexner [7]. Il comporte 5 items portant sur le type de pertes (sous forme de gaz, liquide, solide) le port d une protection et le retentissement sur la vie quotidienne. Chaque item est coté de 0 à 4 en fonction de la fréquence du symptôme, le score maximum (incontinence complète) étant de 20/20 (tableau 2). La qualité de vie liée à l état de santé est devenue un critère d évaluation de plus en plus utilisé : le traitement des pathologies fonctionnelles doit avoir comme objectif de permettre aux patients de mieux vivre. Plusieurs questionnaires peuvent être utilisés dans le cadre de l IA. En pratique quotidienne, nous utilisons le score GIQLI [8], il s agit d un score intermédiaire, validé pour l ensemble des pathologies digestives, et par rapport au score générique SF-36. Explorations dans le cadre de l IA Manométrie anorectale La manométrie anorectale (MAR) est largement utilisée pour l évaluation initiale du patient présentant une IA. Il existe de nombreuses techniques, mais les résultats ne 476

3 Tableau 2. Score d incontinence anale de Jorge et Wexner [Jorge, 1993 #1697]. Type d incontinence Fréquence Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours Solide Liquide Gaz Garniture Altération vie courante = parfait ; 20 = incontinence totale ; jamais =0; rarement = < 1/mois ; parfois = < 1/semaine, 1/mois ; souvent = < 1/jour, 1/semaine ; toujours = 1/jour. semblent pas significativement différents en fonction de la technique utilisée [9]. Sur le plan diagnostique, la MAR permettra l évaluation de la valeur fonctionnelle du sphincter anal, de la sensibilité et de la compliance rectale. Elle permet ainsi de préciser le mécanisme de l IA : incompétence sphinctérienne et/ou anomalie du réservoir rectal. L atteinte de la compliance rectale peut correspondre à deux types de tableaux. Le mégarectum fonctionnel (augmentation de la compliance) se traduira par une IA par regorgement ; les fuites de selles sont essentiellement à type de soiling et s expliquent par un «débordement» du contenu rectal. Les microrecties (rectites inflammatoires, radiques) induisent une diminution de la compliance, et des besoins urgents, irrépressibles. Du point de vue thérapeutique les données objectives fournies par la MAR permettront de guider au mieux la rééducation périnéale : amélioration de la contraction volontaire, correction d un asynchronisme associé. En cas d anomalies de la sensibilité et/ou de la compliance rectale, la rééducation de la sensibilité rectale par sonde à ballonnet est fondamentale. Par ailleurs, les données de la MAR serviront de référence pour l évaluation des traitements (valeur médico-légale avant intervention chirurgicale?). Endosonographie anale Dans le cadre du bilan d une IA, l endosonographie anale (EEA) permet de diagnostiquer la présence d une lésion du sphincter anal interne et/ou externe ainsi que son extension (figure 1). La performance de l EEA a été bien établie par comparaison avec l étude des pièces chirurgicales [10]. La sensibilité et la spécificité vont de 83 à 100 % pour le diagnostic de défect du sphincter anal. Dans le cadre de l IA, la plupart des séries de la littérature ont mis en évidence une rupture sphinctérienne dans environ 2/3 des cas [11, 12]. L endosonographie a donc permis de révéler le rôle majeur et sous-estimé jusqu alors des défects sphinctériens dans l IA. L impact thérapeutique de l EEA est indéniable. La mise en évidence d une rupture sphinctérienne permet d envisager une réparation chirurgicale. Néanmoins, il faut nuancer les indications en fonction de l extension radiaire des défects. La mise en évidence d un défect du post partum peut éventuellement modifier l attitude de l obstétricien en cas de nouvelle grossesse, en faisant discuter une éventuelle césarienne prophylactique [13]. Viscérogramme pelvien Dans le cadre de l IA, la place du viscérogramme pelvien demeure encore mal définie. On recherchera soit une anomalie de position (périnée descendant et/ou descendu) soit une anomalie morphologique (rectocèle et/ou prolapsus du rectum). Le prolapsus rectal interne, intra-anal est retrouvé chez 35 % des femmes présentant un prolapsus génital. Il faut également être prudent avant de conclure à la responsabilité clinique du prolapsus rectal intra-anal dans l IA. Le prolapsus extériorisé (figure 2) est souvent évident à l examen clinique. Ce dernier peut cependant avoir du mal à le reproduire. Le viscérogramme pelvien permet donc dans certains cas de confirmer le SI Avant SE Figure 1. Défect antérieur du sphincter interne (SI) et externe (SE). 477

4 Re Ve Électrophysiologie Les explorations électrophysiologiques périnéales comportent : l électromyographie de détection, la mesure de la latence motrice distale du nerf pudendal, l étude des réflexes sacrés et des potentiels évoqués somesthésiques et moteurs périnéaux. L électromyographie de détection (EMG) du sphincter anal externe est actuellement abandonnée par la plupart des équipes et remplacée par la cartographie anatomique réalisée par EEA. Les explorations électrophysiologiques sont utiles lorsqu on suspecte une atteinte neurologique centrale ou périphérique. Néanmoins, la fréquence des anomalies et la mauvaise spécificité des résultats invitent à limiter leurs indications uniquement au bilan préchirurgical. S agit-il d un facteur pronostique?. Prise en charge thérapeutique prolapsus et surtout de mettre en évidence des anomalies associées. Les rectocèles accompagnent une dyschésie et/ou une incontinence. L IA associée à une rectocèle peut correspondre à l évacuation retardée et non contrôlée de son contenu après une selle jugée comme normale par le patient. IRM L imagerie par résonance magnétique (IRM) permet également une approche précise de l anatomie du sphincter. Elle a l avantage de pouvoir explorer les trois plans de l espace. L IRM permet le diagnostic des défects du sphincter interne et du sphincter externe, mais la place exacte de l IRM pour ce diagnostic de défect demeure controversée et doit être réservée aux échecs de l EEA. L IRM dynamique permet également l évaluation précise des troubles de la statique pelvienne. Sa place exacte reste également à préciser. Va PRE Figure 2. Viscérogramme pelvien : prolapsus rectal extériorisé (PRE). Ve : vessie ; Va : vagin ; Re : rectum. Les moyens thérapeutiques à notre disposition Traitements non chirurgicaux Traitement médical et conseils hygiénodiététiques Le traitement médical repose essentiellement sur la régularisation du transit intestinal : mucilages, antispasmodiques, ralentisseurs du transit, chélateurs des sels biliaires. La recherche d erreurs diététiques éventuelles sera systématique. L utilisation de tampons anaux peut également être utilisée, essentiellement en cas de besoins urgents. Rééducation périnéale et abdominale De multiples protocoles ont été décrits. Néanmoins, il est possible d individualiser trois grands types de rééducation : la coordination rectosphinctérienne (contracter le sphincter en réponse à une distension rectale) ; la rééducation de la sensibilité rectale (par ballonnets gonflés à volumes variables dans le rectum) ; amélioration de la qualité (force, et durée) de la contraction anale volontaire. La durée et la fréquence des séances de rééducation varient de façon importante en fonction des centres, et il n existe pas de technique ayant fait la preuve de sa supériorité par rapport à une autre. Il est également fondamental d associer à la rééducation périnéale une rééducation de la sangle abdominale et de la respiration. Le taux de succès de la rééducation varie de 50 à 90 % [14-19]. Norton et al. [16] ont remis en cause l intérêt de la rééducation périnéale. Dans cette étude, l amélioration clinique dans le groupe rééducation périnéale n était pas significativement supérieure à celle du groupe traité sans rééducation. Néanmoins, les insuffisances méthodologiques de cette étude limitent son impact pratique [20]. Électrostimulation transcutanée du nerf tibial postérieur L électrostimulation transcutanée du nerf tibial postérieur consiste à stimuler les afférences sensitives du nerf tibial postérieur, qui appartiennent au même territoire métamérique que les racines sacrées. Au cours de la stimulation transcutanée, deux électrodes de surface sont placées sur le trajet du nerf tibial postérieur et sont 478

5 connectées à un stimulateur externe. Une étude préliminaire réalisée sur 10 patients présentant une IA montre que 7 patients sur 10 sont améliorés [21]. Une évaluation plus objective est nécessaire, mais l innocuité, la simplicité de réalisation et le faible coût de cette technique la rendent attractive. Traitements chirurgicaux La sphinctérorraphie consiste en une réparation sphinctérienne directe d une rupture du sphincter de l anus sous repérage visuel peropératoire, au mieux orientée par une échographie préalable. Le résultat à court terme est satisfaisant et est considéré comme bon à excellent dans 62 à 83 % des cas [22, 23]. Néanmoins, ces résultats semblent se dégrader avec le temps [24]. La graciloplastie dynamisée associe une transposition du muscle gracilis selon la technique décrite par Pickrell et al. [25] en 1952, à l électrostimulation du muscle transposé. Le taux de succès varie de 54 à 83 % [26] selon l étiologie de l IA. Le sphincter anal artificiel correspond à l implantation d une manchette en position périanale reliée à une pompe placée dans la grande lèvre ou le scrotum et à un ballon régulateur de pressions dans l espace souspéritonéal. Wong et al. [27] ont récemment réalisé une étude multicentrique, parmi les 112 patients implantés dont 41 ont du être explantés. Le taux de succès global était de 53 %, 85 % des patients non explantés avaient un bon résultat. La neuromodulation des racines sacrées (NRMS) a tout d abord été développée dans le cadre de l incontinence urinaire par instabilité vésicale. L amélioration des signes digestifs associés chez certains patients a conduit à son utilisation pour traiter l IA. Dans un premier temps, il est réalisé l implantation par voie transsacrée d une électrode maintenue en place au contact des racines sacrées (S3 ou S4), et reliée pendant deux à 3 semaines, parfois plus, à un boîtier de stimulation externe. Ce test permet d évaluer l efficacité de la stimulation sur la continence anale. Si le test s avère concluant, dans un deuxième temps, on réalise l implantation définitive d un système de neuromodulation, placé dans la partie supéro-externe de la fesse et relié à l électrode tunnellisée. Jarett et al. [28] ont fait une revue de la littérature : 75 à 100 % des patients implantés de façon définitive étaient améliorés. Dans le cadre du prolapsus rectal extériorisé, deux techniques principales sont à envisager : la rectopexie et l intervention de Delorme. Enfin, dans le cadre du traitement chirurgical, Il existe de nouvelles techniques de moindre utilisation et dont l intérêt reste à démontrer. Il s agit des injections périanales et de la radiofréquence du canal anal, proposées en cas de lésion isolée ou d atrophie du sphincter interne de l anus. En dernier recours, la colostomie peut s avérer une alternative efficace chez les patients refusant un procédé chirurgical complexe, et très gênés par leurs symptômes : une colostomie bien appareillée chez un malade bien éduqué est souvent préférable à une IA sévère non contrôlée. La réalisation d une appendicostomie, ou d une caecostomie de petit diamètre, permettant de réaliser des irrigations antérogrades (procédé de Malone) du côlon peut être une alternative à la colostomie. Les indications en fonction des données cliniques et paracliniques Le traitement initial doit être le moins agressif possible et dans la grande majorité des situations, débuter par une prise en charge médicale. IA et troubles du transit Les patients ayant une diarrhée idiopathique pourront bénéficier d un traitement à base d argiles, de ralentisseurs du transit de type lopéramide ou de chélateurs des acides biliaires. La recherche et le traitement d une éventuelle constipation chronique associée sont également fondamentaux. L IA passive est souvent associée à un encombrement stercoral rectal et/ou colique. Il suffit parfois d éliminer cet encombrement et de prévenir sa récidive pour guérir l IA. L obtention d une vidange rectale complète est nécessaire. Ainsi, des suppositoires et/ou petits lavements pourront être prescrits en association à des laxatifs per os. IA et troubles de la statique rectale Dans le cadre du prolapsus rectal extériorisé, le traitement médical et la rééducation auront peu de place. Une rectopexie sera réalisée avec correction des troubles de la statique associés (entérocèle par exemple). L intervention de Delorme sera plutôt réservée aux sujets âgés et en cas de contre-indication à la rectopexie. En cas de défect associé au prolapsus, l attitude habituelle est dans un premier temps de corriger le prolapsus. IA d origine sphinctérienne Devant une rupture sphinctérienne, la sphinctérorraphie (réparation sphinctérienne) est indiquée chez les patients présentant un défect sphinctérien cliniquement significatif. Ce geste ne s adresse qu aux ruptures du sphincter externe, qu il existe ou non une rupture associée du sphincter interne. L extension radiaire mesurée en échographie est importante à prendre en compte : il est possible de proposer une réparation pour les défects inférieurs à 120 degrés de circonférence, néanmoins ce chiffre peut être variable en fonction des équipes. 479

6 En cas de délabrement majeur, la réparation sphinctérienne est illusoire, et il sera possible de discuter de l indication d une graciloplastie dynamisée et/ou du sphincter artificiel. IA par neuropathie pudendale (IA «idiopathique») Associée à un sphincter anatomiquement normal, il s agit actuellement de l indication principale de la neuromodulation des racines sacrées. Néanmoins, certaines équipes ont montré que la NMRS pouvait également être efficace en présence d une rupture sphinctérienne limitée. En cas d échec de la NMRS, il est possible de discuter au cas par cas de l indication de la graciloplastie dynamisée ou du sphincter artificiel. Conclusion L IA a un retentissement majeur sur la qualité de vie des patients qui en souffrent. Bien que dans la majorité des cas il soit possible d améliorer les symptômes, les patients ne consultent pas pour ce problème. Cette absence de prise en charge a de multiples raisons. Il s agit encore d une pathologie taboue, les patients n osent pas consulter, les médecins ne posent pas la question. Le but essentiel du traitement est l amélioration de la qualité de vie. Les méthodes hygiénodiététiques, le traitement médical et la rééducation périnéale sont très souvent suffisants en cas d IA peu grave. Des progrès récents permettent de proposer de nouvelles thérapeutiques efficaces dans les cas d IA sévères. Références 1. Damon H, Dumas P, Mion F. Impact of anal incontinence and chronic constipation on quality of life. Gastroenterol Clin Biol 2004 ; 28 : Macmillan AK, Merrie AE, Marshall RJ, Parry BR. The prevalence of fecal incontinence in community-dwelling adults : a systematic review of the literature. Dis Colon Rectum 2004 ; 47 : Rao SS, Patel RS. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders? Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : Oberwalder M, Connor J, Wexner SD. 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