Diverticulite colique gauche et sigmoïdienne: Etat des lieux en 2015

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Louise Gauthier
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1 Diverticulite colique gauche et sigmoïdienne: Etat des lieux en 2015 Dr Jérémie Thereaux Praticien Hospitalier - Chirurgien Digestif Service de chirurgie générale et digestive, Centre Hospitalier Universitaire - Site Cavale-Blanche. Brest. 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 1

2 Physiopathologie Hernie muqueuse à travers la séreuse Absence de musculeuse Point de pénétration vaisseaux droits Colon sigmoïde +++ Augmentation pression intra luminale 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 2

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5 Facteurs de Risque Tabac Obésité Alimentation pauvre en fibre? AINS / Corticothérapie au long cours Morris et al. JAMA Novembre èmes Journées Médicales de Brest 5

6 Santé publique: Chiffres endoscopies pour motif de diverticulose colique hospitalisations pour traitement médical sigmoïdectomies prophylactiques opérations en urgence Traitement Ambulatoire? Source: 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 6

7 Entités Anatomo-cliniques Poussée diverticulite aigue simple Complications aigues Complications chroniques Sigmoïdite diverticulaire? 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 7

8 Examen d imagerie? Tomodensitométrie abdomino-pelvienne IV+ ± opacification basse Idéalement à chaque poussée¹ Diagnostic positif Diagnostic différentiel Gravité Question 1. What is the diagnostic value of the different tests for simple and complicated diverticulitis? What diagnostic strategy should be used? Zins M et al.gastroenterol Clin Biol Aug-Sep;31(8-9 Pt 2):3S Novembre èmes Journées Médicales de Brest 8

9 Forme bénigne et TDM Epaississement paroi colique Inflammation graisse péri colique/diverticulaire Diverticulose 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 9

10 Complications aigues Classification Hinchey Stade I: Abcès péri-diverticulaire Stade II: Abcès pelvien / péritonite localisée Stade III: Péritonite généralisée purulente Stade IV: Péritonite fécale 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 10

11 Histoire naturelle Risque de récidive après 1 ère poussée traitée médicalement : 10-20% de récidive à 10 ans¹ ² Risque de 2 ème récidive globale 4%¹ Risque de 2 ème récidive si première récidive 29%¹ Plateau à 4 récidives¹ Risque de forme compliquée aigue: Inaugurale > 70-95%² ³ Pas de lien statistique après 2 poussées bénignes³ Mort dans l année: OR 4.5³ ¹Broderick et al. Arch surg 2005 ²Binda et al. Br J Surg 2012 ³Nelson et al. Am J Surg Novembre èmes Journées Médicales de Brest 11

12 Traitement forme bénigne Antibiothérapie 7-10 jours Pas d avantage voie IV¹ Amoxicilline + Ac clav; Metronidazol + FQ ² Ambulatoire: patient sélectionné¹ ² ³ Maintien alimentation orale³ ¹ Ridgway et al. Colorectal disease 2009 ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales 2007 ³ Morris et al. JAMA Novembre èmes Journées Médicales de Brest 12

13 ATB systématique: Fin d un dogme? Maladie inflammatoire > Infectieuse? Etudes Randomisées Cas sélectionnés¹: Diverticulite non compliquée, AINS exclu Patients hospitalisés (Ambu exclu) Recommandations AGA²: ¹ Chabok et al. BJS ² Stollman et al. Gastroenterology Médiane hospitalisation et % complications identiques Au cas par cas 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 13

14 Coloscopie systématique: Fin d un dogme? Diverticulite non compliquée: 6-8 semaines délai Risque: Cancer surinfecté¹ Adenok: 15 cas/1000 patients Adénome dysplasique: 38 cas/1000 patients Du systématique² au cas par cas¹ Terrain AEG/Diarrhée/constipation Coloscopie récente ¹ Stollman et al. Gastroenterology ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales Novembre èmes Journées Médicales de Brest 14

15 Traitement forme compliqué Conservateur au maximum Milieu chirurgical Eviter: Résection digestive Anus artificiel±prolongé Laparotomie Antibiothérapie prolongée Drainage percutanée Toilette péritonéale par coelioscopie Intervention de Hartmann dernière intention 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 15

16 Drainage percutané: exemple 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 16

17 Intervention de Hartmann 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 17

18 Prévention secondaire Probiotique Régime et fibres Pas de preuve scientifique¹ ² Décontamination digestive Surveillance patients: AINS / Corticothérapie ++++¹ ² ¹ Morris et al. JAMA 2014 ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales Novembre èmes Journées Médicales de Brest 18

19 Chirurgie prophylactique Sigmoïdectomie Pas d anus artificiel Résection uniquement de la partie malade Résection charnière recto-sigmoidienne Laparoscopie Pas de SNG réhabilitation précoce+++ Récidive? Douleurs chroniques? 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 19

20 Place chirurgie prophylactique Fin du dogme tout chirurgical Toujours débattue - Reco nationale / ASCRS¹ Maladie récidivante: Cas par cas Nombre de poussée Gène Souhait patient Poussée grave traitée de façon conservatrice: indication non obligatoire AINS / Corticothérapie: Abaisser seuil de décision ¹ Morris et al. JAMA Novembre èmes Journées Médicales de Brest 20

21 Indications formelles chirurgie programmée Complications chronique Fistule colo-vésicale Fistules autres Sténose pseudo-tumorale 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 21

22 Conclusion Pathologie fréquente Forme grave: inaugurale Récidive rare et bénigne En urgence: Traitement conservateur+++ Chirurgie programmé: Au cas par cas 28 Novembre èmes Journées Médicales de Brest 22

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