Pneumonie aiguë communautaire. Pr André Cabié

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1 Pneumonie aiguë communautaire Pr André Cabié

2 Définition Pneumonie Processus infectieux au dépend du parenchyme pulmonaire Communautaire Acquise en milieu extrahospitalier, ou se déclarant moins de 48 heures après l admission

3 Epidémiologie Incidence élevée cas/an en France Facteurs de risque Tabagisme Age > 65 ans Comorbidités Pronostic Lié au terrain Létalité Moyenne: 5% Patients ambulatoires: < 3% Patients hospitalisés: 7% Patients âgés en institution: 40%

4 Etiologie Pas de documentation de l agent infectieux dans la plupart des cas Le pneumocoque est la première cause de PAC La légionellose s observe surtout en présence de facteurs de risques Mycoplasma pneumoniae est fréquent chez les personnes de moins de 40 ans Les anaérobies sont à prendre en compte lorsqu on suspecte une pneumonie d inhalation Des infections polymicrobiennes sont possibles mais rares

5 Diagnostic Signes fonctionnels respiratoires Toux Expectoration Dyspnée Douleur thoracique Fièvre Atteinte parenchymateuse à la radiographie de thorax

6 Diagnostic Caractérisation clinique Signes physiques pulmonaires Signes extra-pulmonaire Signes de gravité Analyser la radiographie de thorax Analyser la terrain Immunocompétent Immunodéprimé Circonstances particulières

7 Pneumonie aiguë communautaire

8 Signes de gravité d une PAC Altération des fonctions supérieures Fréquence respiratoire > 30/mn Tension artérielle systolique < 90 mmhg Fréquence cardiaque > 120/mn Température < 36 C ou > 40 C Signes associés Cyanose Tirage Marbrures

9 Analyse du terrain Immunocompétent Tabac Ethylisme chronique Contexte post-grippal Sujet âgé > 65 ans Comorbidités Immunodéprimé Splénectomie Infection à VIH Transplantation Immunosuppresseur Circonstances particulières Vie en institution Troubles de la déglutition Isolement social, condition socio-économiques défavorables Inobservance thérapeutique prévisible

10 Facteurs de risque de mortalité Age > 65 ans Comorbidités significatives Insuffisance cardiaque congestive Maladie cérébrovasculaire Insuffisance rénale chronique Maladie hépatique Diabète sucré non équilibré BPCO Drépanocytose Néoplasie Immunodépression Corticothérapie générale, splénectomie, infection à VIH, immunosuppresseur Antécédent de pneumonie bactérienne Hospitalisation dans l année Vie en institution

11 Orientation du patient Altération des fonctions supérieures F Resp > 30/mn TAS < 90 mmhg FC > 120/mn T < 36 C ou > 40 C Vie en institution Tr de la déglutition Isolement social Condition socioéconomiques défavorables Inobservance prévisible Age > 65 ans co-morbidités - Ins. cardiaque - AVC, AIT - Ins rénale C - Maladie hépatique - Diabète déséquilibré - BPCO - Drépanocytose - Néoplasie Immunodépression ATCD de PAC Hospitalisation dans l année Vie en institution Pneumonie aiguë communautaire Gravité? non Circonstances non Age > 65 ans non Age 65 ans non particulières? et 1 FDR DC et 2 FDR DC Prise en charge ambulatoire oui oui oui oui Hospitalisation Hospitalisation Hospitalisation Hospitalisation

12 Diagnostic étiologique Examen microbiologiques Ambulatoire ECBC Hémoc Antigénurie Légionella Hospit. médecine X X X Antigénurie pneumocoque NFS, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique Dépistage de l infection à VIH TDM thoracique Doute diagnostic sur la radio de thorax Recherche complication ou autre diagnostic Fibroscopie bronchique Echec thérapeutique Immunodéprimé Tumeur A distance chez un tabagique Aspiration bronchiques Réanimation X X X X X

13 Pneumonie à pneumocoque Bactériologie Epidémiologie Terrain à risque Clinique Ex complémentaires Particularités Streptococcus pneumoniae Cocci Gram positif encapsulé, en diplocoque ou chainettes Commensal de l oropharynx 1ere cause de PAC PAC grave avec décès précoce. Pas de transmission interhumaine Age > 40 ans Infection à VIH Ethylisme chronique Pneumonie franche lobaire aiguë Début brutal Point douloureux thoracique focal Toux sèche, puis expectorations purulentes (ou rouille) Frissons intenses et fièvre élevée (39-40 C) dès le premier jour Malaise général RP: opacité alvéolaire systématisée NFS: hyperleucocytose à PNN; CRP élevée Hémocultures positives dans 25% des cas ECBC, antigénémie urinaire (réanimation) Infection invasive à pneumocoque Rechercher autres localisations (méningé )

14 Pneumonie à Legionella Bactériologie Epidémiologie Terrain à risque Legionella pneumophila Bacille Gram négatif intracellulaire facultatif Bactérie aquatique d origine environnementale. Colonisation des canalisations. Contamination par aérosol. Source d émission d aérosol: réseau d eau chaude, climatisation, système de traitement d air Incidence moyenne: 20 cas/million d habitants/an Mortalité 10 à 15%. Pas de transmission interhumaine Age élevé, sexe masculin, tabagisme Diabète, immunosuppression, cancer Clinique Début progressif, puis fièvre à 40 C Pas de signe ORL Pouls dissocié Signes extra-respiratoires: myalgies, signes digestifs (50%), signes neurologiques (40%), signes cardiologiques (BAV) Ex complémentaires Particularités RP: opacités alvéolaires non systématisées, extensives Hyponatrémie, CPK élevés, cytolyse hépatique, hyperleucocytose à PNN, CRP élevé. Hémocultures pour le diagnostic différentiel. Antigénémie urinaire, sérologie (intérêt rétrospectif) Déclaration obligatoire et enquête environnementale Contexte épidémique

15 Antibiothérapie Tableau 3 : Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires de l adulte en ambulatoire, sans signe de gravité Sujet présumé sain, sans signe de gravité Suspicion de pneumocoque (début brutal) Premier choix privilégier le traitement efficace sur S.pneumoniae Amoxicilline Echec à 48 h Macrolide ou FQAP (lévofloxacine) 1 ou pristinamycine ou télithromycine 2 Hospitalisation si deuxième échec Doute entre pneumocoque et bactéries Amoxicilline «atypiques» 3 ou pristinamycine ou télithromycine 2 FQAP (lévofloxacine) 1 ou pristinamycine ou télithromycine 2 Hospitalisation si deuxième échec Hospitalisation/réévaluation diagnostique et thérapeutique** Suspicion de bactéries «atypiques» 3 Macrolide Amoxicilline ou FQAP (lévofloxacine) 1 Sujet avec co-morbidité(s) ou sujet âgé ambulatoire (hors institution) sans signe de gravité [sujet âgé en institution cf.tableau 4] Amoxicilline / acide clavulanique ou FQAP (lévofloxacine) 1 ou ceftriaxone* ou pristinamycine ou télithromycine 2 Hospitalisation si deuxième échec Hospitalisation * IV, IM ou SC, si voie orale impossible ** Hospitalisation : la pristinamycine et la télithromycine étant actives sur le pneumocoque et les bactéries atypiques, leur échec doit conduire à une réévaluation diagnostique et thérapeutique

16 Antibiothérapie Tableau 4 : Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires non graves, hospitalisées (service d urgence ou de médecine), situation générale Premier choix Echec à 48 h Arguments en faveur du pneumocoque (pneumocoque fortement suspecté ou documenté) 4 Sujet jeune, sujet âgé ou sujet avec co-morbidité(s) Amoxicilline Réévaluation Pas d argument en faveur du pneumocoque Premier choix Sujet jeune Amoxicilline ou pristinamycine ou télithromycine 2 Echec des Bêta-lactamines à 48 h Association à un macrolide ou substitution par FQAP (lévofloxacine) 1 Réévaluation Sujet âgé Sujet avec co-morbidité(s) y compris en institution Amoxicilline/acide clavulanique ou céfotaxime ou ceftriaxone ou FQAP (lévofloxacine) 1 Association à un macrolide ou substitution par FQAP (lévofloxacine) 1 Réévaluation

17 Antibiothérapie Tableau 6 : Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires, contexte grippal hors réanimation Premier choix Second choix Pas d orientation Patient ambulatoire Amoxicilline / acide clavulanique Pristinamycine ou télithromycine 4 Hospitalisation Sujet jeune Amoxicilline / acide clavulanique Pristinamycine ou télithromycine 4 Hospitalisation Sujet âgé Co-morbidité(s) Dans tous les cas, si S. pneumoniae fortement suspecté ou documenté 5 Amoxicilline / acide clavulanique ou C3G* (céfotaxime, ceftriaxone) Amoxicilline** FQAP (lévofloxacine) 1 * C3G (céphalosporines de 3 ème génération) : le céfotaxime est à utiliser préférentiellement en raison d une meilleure activité intrinsèque sur Staphylococcus ** Si allergie vraie contre indiquant les Bêta-lactamines : Sujet jeune : pristinamycine ou télithromycine Co-morbidité(s), forme grave, sujet âgé : FQAP

18 Antibiothérapie Tableau 5 : Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires graves (Unité de Soins Intensifs ou réanimation) Sujet jeune, sujet âgé, C3G (céfotaxime IV ou ceftriaxone IV) sujet avec co-morbidité(s) + macrolide IV ou FQAP (lévofloxacine) 1 Facteurs de risques de Pseudomonas : bronchectasies, mucoviscidose, antécédents d exacerbations de BPCO dues à P. aeruginosa Bêta-lactamine anti-pseudomonas 2 : - pipéracilline/tazobactam - ou céfépime - ou carbapénème 3 : - imipénème/cilastatine - ou méropénème - ou doripénème + aminoside (amikacine ou tobramycine) au maximum 5 jours + antibiotique actif sur les bactéries intracellulaires : macrolide IV ou FQAP IV (lévofloxacine) 1 Tableau 7a : Antibiothérapie probabiliste des pneumonies de réanimation, contexte grippal Premier choix Second choix Cas général C3G* (céfotaxime) ± macrolide IV ou FQAP (lévofloxacine) 1 Pneumonie gravissime Pneumonie nécrosante, Forte présomption de SARM PVL+ C3G* (céfotaxime) + glycopeptide et clindamycine ou rifampicine ou C3G* (céfotaxime) + linézolide Désescalade selon documentation, lorsque disponible (cf Tableau 7b) C3G (céphalosporines de 3 ème génération) : la ceftriaxone n est pas recommandée en raison d une activité intrinsèque insuffisante sur Staphylococcus SARM PVL+ : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline sécréteur de la toxine de Panton Valentine

19 Antibiothérapie Tableau 7b : Désescalade de l antibiothérapie probabiliste des pneumonies gravissimes de réanimation, contexte grippal Désescalade après documentation S.pneumoniae Bacille à Gram négatif S.aureus S.aureus méti-s, PVL - S.aureus méti-s, PVL + S.aureus méti-r, PVL - Arrêt antibiotiques anti-staphylococciques Arrêt antibiotiques anti-staphylococciques Arrêt C3G Pénicillines M Pénicillines M + clindamycine ou rifampicine Glycopeptide ou linézolide S.aureus méti-r, PVL + Glycopeptide + clindamycine ou glycopeptide + rifampicine ou linézolide C3G : céphalosporines de 3 ème génération S. aureus méti S : Staphylococcus aureus sensible à la méticilline S. aureus méti R : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline S. aureus PVL + : Staphylococcus aureus sécréteur de la toxine de Panton Valentine S. aureus PVL - : Staphylococcus aureus non sécréteur de la toxine de Panton Valentine antibiotiques anti-staphylococciques : glycopeptide, rifampicine, clindamycine, linézolide

20 Prévention des PAC Vaccination antigrippale Vaccination anti-pneumococcique Immunodéprimés Syndrome néphrotique Maladie sous-jacente prédisposant aux infections invasives à pneumocoque Cardiaque Respiratoire Néphrologique Hépatologique Métabolique Brèche ostéo-méningée, implant cochléaire