Evaluation, PSI et Gestion de cas Par Alba HERVÉ et Alexandra FERRARI

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1 DIU Gestionnaire de cas Formation du 05 décembre 2012 Evaluation, PSI et Gestion de cas Par Alba HERVÉ et Alexandra FERRARI

2 Présentation d une Situation Clinique Mr G. Maurice, 87 ans. Contexte de l'évaluation : Mr G. a été orienté vers notre service, le 27/09/2010, par le CLIC en concertation avec l assistante sociale de secteur car Monsieur G. a de sévères troubles de la mémoire et est très isolé. 2

3 Evaluation de la situation de Mr G. Maurice Le 06/10 : Entretien avec la coordinatrice CLIC et l AS du SSDP Entretiens téléphoniques avec : Responsable du SAD Responsable du SSIAD EMS APA Psychomotricienne de l EMA Médecin traitant Le 18/10 Entretien à domicile avec Mr et l aide à domicile Le 19/10-1 ère ébauche de PSI 3

4 Synthèse de l évaluation Histoire de vie / Environnement social et familial : Célibataire, sans enfant, isolement familial. A toujours vécu dans ce quartier Parisien. Profession: tailleur pour Homme. Aurait des amis? 4

5 Synthèse de l évaluation suite Situation de santé: Existence d un MT. Intervention d un SSIAD Pathologies existantes. Amaigrissement? Importants troubles cognitifs. EMA et consultation mémoire 5

6 Synthèse de l évaluation suite Activités de la vie quotidienne et domestique: Autonomie fonctionnelle. Inquiétude sur l alimentation? Atteinte partielle au niveau domestique mais certains automatismes demeurent. Plan d aide actuel APA 10h/mois. AAD 2*2h/sem mais refuse. 6

7 Synthèse de l évaluation suite Environnement matériel et financier : Locataire HLM. Appartement adapté aux capacités de Monsieur. Gestion administrative et budgétaire déficiente mais prélèvements automatiques. 7

8 Synthèse de l évaluation suite Souhait de la personne: Monsieur n a pas de souhaits particuliers. Cependant il dit souffrir de la solitude, il aime partager avec les autres et est en forte demande de relations sociales. Facteurs de risques: Dégradation de l état de santé Isolement +++ Troubles cognitifs Anosognosie Risque d abus financiers Dénutrition Orientations et démarches en cours: 8

9 Informations sur la personne PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ(PSI) 1/2 Personne suivie : G. Maurice Né(e) le : 01/01/1925 N dossier 00 Adresse : 2 Rue Paris Téléphone: 01 xx xx xx xx PSI n 1 Situation familiale: célibataire sans enfants Rédigé le : 19/10/2010 Médecin Traitant: Dr L Téléphone / Mail: 01 xx xx xx xx Par : A.FERRARI Référent familial/amical: aucun Téléphone / Mail: Contact: 01 XX XX XX XX Mandataire légal: aucun Téléphone / Mail: Date de dernière synthèse d'évaluation: 18/10/2010 Consentement à l'échange d'information oral écrit Réévaluation prévue avant le : 18/04/2011 Autres informations utiles: passer tôt le matin/ Code porte: xxxx Droits ouverts APA GIR 4, 10h/mois, 3,57% de participation. Référente: Mme A 01 XX XX XX XX Carte émeraude pour les transports jusqu'au 31/12/10 Besoins / Problématiques N P Domaines Liste de toutes les problématiques détaillées avec orientation des interventions 1 Santé, Soins, Médicaments Compenser le suivi médical régulier 2 Santé, Soins, Médicaments Compenser la prise journalière du traitement 3 Fonctions mentales Evaluer les troubles cognitifs 4 Actes essentiels Surveiller les capacités à l'hygiène et à la continence 5 Activités de la vie domestique Evaluer la capacité à assurer son alimentation 6 Activités de la vie domestique Compenser l'entretien du logement 7 Activités de la vie domestique Améliorer l'entretien du linge 8 Activités de la vie domestique Améliorer la réalisation des courses (produits courants, alimentation) 9 Conditions économiques Améliorer le nombre d'heures d'aide à domicile 10 Conditions économiques Compenser la gestion administrative et financière 11 Situation psychosociale Améliorer le sentiment de solitude 05/12/ DIU GC

10 Services en place / apport des proches aidants PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ(PSI) 2/2 1) Service au long cours Répond au(x) Jours/horaires/ fréquence de Type de services/ Nom du référent Téléphone/mail besoin(s) n passage 1 Médecin Traitant Dr L 01 xx xx xx xx 1*/3mois minimum 1; 2; 4 SSIAD Axxxx Resp: Mme C 01 xx xx xx xx 7/7 matin et soir 4; 5; 6 SAD Axxxx Resp: Mme S 01 xx xx xx xx Lundi et mercredi 10-12h AS Mme G 01 xx xx xx xx Amie Fabienne Z 01 xx xx xx xx 2) Service ponctuel Répond au(x) Type de services/ Nom du référent Téléphone/mail Date ou date de début et de fin besoin(s) n mardi et jeudi matin jusqu'au Axxxx Psychomot: Mme L 01 xx xx xx xx 3; 4; 5 EMA 10/11/10 3 Consult mémoire Hôpital F, Dr P neurologue 01 xx xx xx xx 19/10/10 Analyse des besoins non comblés N Cause de l'écart Actions à entreprendre Délai de suivi 7; 8 Personne refuse Proposer régulièrement de l'aide 9 Démarche à effectuer Réévaluation APA 1 mois 10 Concertation clinique Décider d'une demande de protection juridique 1 mois 11 Concertation clinique Voir en équipe Commentaires libres 10

11 Suite de la prise en charge Le 29/10 Entretien à domicile avec Mr et l aide à domicile Le 16/11 Entretien à domicile avec Mr et l AS Le 19/11 : concertation au cabinet du MT avec : La référente APA La psychomotricienne de l EMA La responsable de secteur du SAD L infirmière coordinatrice du SSIAD L assistante sociale de secteur. Orientations décidées : Envoi d une demande de protection au Procureur Réévaluer l APA Sortir monsieur de son isolement par mise en place de l accueil de jour et préserver ses fonctions cognitives. Pas de portage de repas mais une préparation des repas par la nouvelle aide à domicile. 11

12 Informations sur la personne PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ(PSI) 1/2 Personne suivie : G. Maurice Né(e) le : 01/01/1925 N dossier 00 Adresse : 2 Rue Paris Téléphone: 01 xx xx xx xx PSI n 4 Situation familiale: célibataire sans enfants Rédigé le : 15/02/2011 Médecin Traitant: Dr L Téléphone / Mail: 01 xx xx xx xx Par : A.FERRARI Référent familial/amical: aucun Téléphone / Mail: Contact: 01 XX XX XX XX Mandataire légal: aucun Téléphone / Mail: Date de dernière synthèse d'évaluation: 18/10/2010 Consentement à l'échange d'information oral écrit Réévaluation prévue avant le : 18/04/2011 Autres informations utiles: passer tôt le matin Droits ouverts APA GIR 2 depuis le 01/02/11, 41h/mois, 170 accueil de jour et 66,38 de transport. 3,57% de participation. Référente Mme A: 01 xx xx xx xx Carte émeraude pour les transports jusqu'au 31/12/11 Besoins / Problématiques N P Domaines Liste de toutes les problématiques détaillées avec orientation des interventions 1 Santé, Soins, Médicaments Compenser le suivi médical régulier 2 Santé, Soins, Médicaments Compenser la prise journalière du traitement 3 Fonctions mentales Evaluer les troubles cognitifs 4 Actes essentiels Surveiller les capacités à l'hygiène et à la continence 5 Activités de la vie domestique Compenser la préparation des repas 6 Activités de la vie domestique Compenser l'entretien du logement 7 Activités de la vie domestique Stimuler à l'entretien du linge 8 Activités de la vie domestique Surveiller la réalisation des courses (avoir des produits courants, alimentation) 9 Conditions économiques Compenser la gestion administrative et financière 10 Fonctions mentales Ré-entraîner les fonctions supérieurs pour améliorer la mémoire 11 Situation psychosociale Améliorer l'humeur et le sentiment de solitude 12 Mobilité Compenser l'accompagnement aux RDV médicaux 13 Mobilité Compenser l'accompagnement au CAJ par transport motorisé 12

13 Services en place / apport des proches aidants Répond au(x) besoin(s) n Type de services/ Nom du référent PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ(PSI) 2/2 1) Service au long cours Téléphone/mail Jours/horaires/ fréquence de passage 1 Médecin Traitant Dr L 01 xx xx xx xx 1*/3mois minimum 1; 2; 4 SSIAD Axxxx Resp: Mme C 01 xx xx xx xx 7/7 matin et soir 1; 4; 5; 6; 7; 8; Axxxx Resp: Mme S 01 xx xx xx xx 11; 12 SAD Lundi au vendredi 9h-11h Aide àdomicile Mme S 06 xx xx xx xx 11 Amie Fabienne Z 01 xx xx xx xx contact tel hebdo 3 Consult mémoire Hôpital F, Dr P neurologue 01 xx xx xx xx le 01/03/2011 à 9h30 12 GC A.FERRARI 01 xx xx xx xx au minimum tous les 3mois 2) Service ponctuel Répond au(x) Type de services/ Nom du référent Téléphone/mail Date ou date de début et de fin besoin(s) n 9 Expertise Dr G 01 xx xx xx xx le 02/03/11 à13h45 Analyse des besoins non comblés N Cause de l'écart Actions à entreprendre Délai de suivi 9 Attente suite à démarche Attente du RDV d'expertise 03/03/11 10; 11 Démarche à effectuer Dossier d'inscription a retourner complétéau CAJ, place le vendredi dès le 18/02/11 puis le lundi aussi 13 Liste d'attente Attente disponibilité de place 04/03/2011 Commentaires libres 13