Ventilation non invasive

Transcription

1 Ventilation non invasive Centre Hospitalier Saint Charles DE TOUL Dr ROLLAND Année e 2006 Dr DACCORDI MJ FRINGANT 1

2 INTRODUCTION 2

3 Rappels Anatomiques 3

4 VALEURS GAZ DU SANG 4

5 Ventilation alvéolaire Les échanges gazeux ont lieu au niveau des alvéoles = VENTILATION ALVEOLAIRE Le reste, la zone de conduction inerte, constitue l l Espace mort. 5

6 HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE Définition: : réduction r globale de la ventilation alvéolaire. Etiologies: 1. Augmentation de l espace l mort 2. Air pauvre en O 2, riche en CO 2 3. Dépression des centres respiratoires 4. Obésit sité massive 5. Obstruction laryngo-trach trachéaleale 6

7 L hypoventilation alvéolaire entraîne: ne: 1. Une diminution de la PaO 2 2. Une augmentation de la PaCO 2 3. Une diminution du ph 7

8 Détresse Respiratoire aigue Signes cliniques: Epuisement ventilatoire Signes d hypoxd hypoxémie: dyspnée, cyanose, agitation, tachycardie Signes d hypercapnie d : céphalc phalées, sueurs, HTA, encéphalopathie 8

9 Shunt et effet shunt 9

10 Shunt, effet shunt, espace mort Conséquences Shunt et effet shunt Hypoxémie Hyperventilation PaCO 2 Espace mort Phénom nomènes nes complexes hyperventilation alvéolaire PaCO 2 Pour l ensemble, l hypoxémie persistante 10

11 Shunt, effet shunt, espace mort Etiologies Shunt: Atélectasie, œdème pulmonaire, pneumopathie aigüe, EP Effet shunt: OAP, EP, pneumopathie aigüe, BPCO, pneumothorax Espace mort: Emphysème, me, EP 11

12 LA VNI (VENTILATION NON INVASIVE) 12

13 Définition La VNI regroupe l'ensemble des techniques d'assistance ventilatoire prenant en charge tout ou partie du travail respiratoire en l'absence de dispositif endotrachéal afin d'assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante. Les résultats de plusieurs études tendent à démontrer que ce mode ventilatoire réduit la morbidité, le risque d'infection nosocomiale et la durée de séjour hospitalier par rapport à la ventilation conventionnelle avec intubation 13

14 OBJECTIFS DE LA VNI Restauration et maintien de la ventilation alvéolaire: 1.Recrutement alvéolaire: de la ventilation de territoires pulmonaires mal ventilés 2. de la PaO 2 (ajout d Od 2 à la ventilation) Suppléance de la pompe respiratoire Mise au repos partiel des muscles respiratoires (réduction de l effort l inspiratoire et augmentation du Vt) Réduit le nombre d intubations d et de ventilation artificielle Amélioration de la survie et de la qualité de vie 14

15 INDICATIONS Insuffisance respiratoire aigüe e chez le BPCO IRA chez l l insuffisant respiratoire restrictif Pneumopathies hypoxémiantes OAP (le maintien de la pression positive dans les voies aériennes a permet la réouverture r d alvd alvéoles remplies d oedd oedèmes et collabées) Patients à risque en post-op opératoire dans la chirurgie abdominale 15

16 CONTRE-INDICATIONS Chirurgie ORL récenter Malformations, traumatismes faciaux Hémorragie digestive Risques d inhalation, d troubles de la déglutition d Impossibilité de coopération Coma, pronostic vital immédiat Pneumothorax (non drainé) Encombrement bronchique majeur Absence de personnel formé,, de matériel d urgenced 16

17 AVANTAGES souplesse d'utilisation autorise l'élocution, locution, l'alimentation, la toux physiologique pas de sédation s sevrage initié d'emblée e par la ventilation discontinue sur 24 heures Baisse du travail respiratoire qui s associe s à une baisse du coût énergétique et de la consommation d O2 d et des catécholamines cholamines : meilleure oxygénation cardiaque 17

18 INCONVENIENTS Nécessité d obtenir la coopération du patient intolérance locale du masque (irritation arrête du nez, escarres) fuites aériennes a qui peuvent compromettre l'efficacité de la ventilation (en présence d'une sonde gastrique par exemple) charge de travail initiale pour l'équipe soignante Irritation des yeux (signe de fuite d oxygd oxygène) Ballonnement abdominal lié au passage d'une partie de l'air dans l'estomac 18

19 Réglages VNI sur Bird 19

20 Conditions de pratique Expérience de l él équipe Matériel adéquat (respirateur, interfaces ) Définition des pathologies au sein du service justifiant de la VNI Connaître les facteurs de succès s et d échec Evaluer régulir gulièrement l él évolution du patient afin d optimiser d les résultatsr 20

21 L AIDE INSPIRATOIRE (AI) Chaque cycle est déclenchd clenché par le patient puis assisté.. Lors de l inspiration l, une pression + de valeur pré-régl glée e est délivrd livrée. Lorsque l expiration est reconnue, la pression retombe au niveau atmosphérique + ou - PEP l effort ventilatoire la fréquence ventilatoire Le volume courant Améliore la ventilation alvéolaire: 1. la PaCO 2 2. le ph 21

22 LA PEP le recrutement alvéolaire (maintien d une d pression + dans les alvéoles remplies d œd œdème ou collabées) Permet une ouverture alvéolaire permanente les shunts et effets shunt l œdème l atélectasie La PEP intrinsèque Facilite l ouverture l de la glotte.(synchronisme entre glotte, diaphragme, et ouverture des cordes vocales, ce qui n existe n plus en cas d acidosed 22

23 LA PENTE ou DEBIT DE POINTE Détermine la rapidité de montée e en pression de l aide l inspiratoire. 23

24 LE TRIGGER (SENSIBILITE SUR BIRD) Détermine la dépression d nécessaire n au déclenchement de l aide l inspiratoire. Mesurée e en cm négatif n d Hd 2 O (en général g de -1 à -5) Toujours le plus faible possible 24

25 REGLAGES INITIAUX VNI (généralit ralités) FiO2: élevée, e, >50% au débutd AI: débuter d à cm H2O (Maxi 25) PEP: cm H2O à 10 cm H2O Pente: 3-43 Trigger: 1 (le plus proche de zéro z sur bird = sensibilité) Volume courant: très s patient dépendant, d habituellement ml/kg FR de sécurits curité (prend le relai en cas d apnd apnée) 25

26 Soins de base liés à la VNI Support psychologique indispensable: accompagnement et explications surtout pour la 1 ère séance Protection du nez si séances s multiples(algoplaque) Installation assis ou semis-assis Maintenir les prothèses dentaires pour éviter les fuites Désencombrer avant et après s la séance s de VNI Aérosols, aide à la toux, Aspirations naso-buccales fréquentes Soins de bouche, soins de nez Sonde gastrique au moindre doute ou si pression > 20 cmh2o 26

27 MISE EN ROUTE Masque maintenu manuellement Poursuite des explications, accompagnement Surveillance de la tolérance Réglage progressif des paramètres(ai, PEP) Lorsque VNI stabilisée e : harnais Fuites à proscrire au niveau des yeux! Durée e de la séance s sous prescription médicale: 20 à 45 min 27

28 Rôle de l infirmil infirmièr(e) r(e) Prépare le patient Surveille le déroulement d d une d séance: s - Tolérance (agitation, refus, dyspnée, asynchronisme) - Confort du patient, point de compression - Alarmes machine - Fuites masque (SNG peut être enroulée e dans le masque) - Survenue d éd évènement(s) indésirable(s) Prévient le médecin m référent r rent si problème Initie une nouvelle séance s sur prescription 28

29 Surveillance paraclinique Hémodynamique FR< < 30 Vt > 6 ml / kg Gazométrie avant VNI et avant débranchement: d ph entre et 7.45 PaCO2 entre 45 et 60 mmhg Bicar entre 24 et 30 mmol/l Signes d hypoxie: d Cyanose, dyspnée, agitation, tachycardie Signes d hypercapnie: d Sueurs, pâleur, HTA, céphalc phalées, encéphalopathie 29

30 ELEMENTS DE SUCCES Amélioration de PaO2 et Ph Objectif de PCO2 autour de 50 Bonne synchronisation entre ventilateur et patient et acceptation de la PEP 30

31 Agitation, Refus, Somnolence, Normal 31

32 Interfaces Masques faciaux: Avec ou sans valves expiratoires Enrouler sonde nasale ou gastrique Meilleure étanchéité donc fuites limitées Ventilation bouche-nez Inconvénients: nients: claustrophobie, appuis +ou lésions cutanées Crachats et vomissements impossibles Masques nasaux: Meilleure tolérance Moins de claustrophobie Possibilité d expectorer et d expirerd Intérêt en relai Filtre antibactérien et circuit patient unique 32

33 33

34 Masque nasal 34

35 Bibliographie récenter Conférence de Consensus «VNI en aigu» Sites : SPLF, SRLF, SFAR La Ventilation non Invasive site : Urgence-pratique.com 35

36 Merci de votre attention 36