Le pharmacien et l amélioration des soins en diabète

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1 Objectifs Le pharmacien et l amélioration des soins en diabète Lyne Gauthier, B. Pharm., M.Sc. CHUM Novembre 2012 Voir les opportunités d'interventions du pharmacien auprès des personnes diabétiques; Réviser en bref les recommandations de traitement du diabète à l'aide des agents disponibles; Discuter d'interventions auprès des personnes diabétiques et leur médecin à partir de cas cliniques (antidiabétiques oraux et sous-cutanés, insulinothérapie). Pharmacien: opportunités d interventions Glycémies: quand, comment, pourquoi Tenue du carnet, inscrire hypo, bolus, Nouvelles technologies (bien choisir les patients) Importance d analyser, utiliser glycémies Hypoglycémie: prévention, traitement Causes (médication, activité physique, alcool, etc), symptômes Glucides, dextrose, glucagon Hyperglycémie: Jours maladie, cétones, etc Matériel: glucomètre (heure et date), bandelettes, lancettes, auto-piqueur, seringues, aiguilles, stylos, contenant sécuritaire pour aiguilles, etc Pharmacien: opportunités d interventions Antidiabétiques Inobservance, moments de prise, etc Cesser sécrétagogues à l introduction d insuline prandiale Précautions si ajout agoniste GLP-1 à insuline/sécrétagogues Insuline Démystifier Conservation, mise en seringues Ajustement des doses Choix du régime d insuline Risque global cardiovasculaire Prévention/traitement des complications Orientation vers ressources Centre de diabète, diététiste, centre d activité physique supervisé, etc Documentation, outils, etc 1

2 Histoires vraies Monsieur Julien se présente à sa première visite en endocrinologie. Diabète type 2 X 10 ans. Prend glyburide 10 mg BID depuis des années. Glycémies: 8-15 mmol/l depuis des années. Pas d hypo. Il a dû insister beaucoup auprès de son médecin pour obtenir une consultation après avoir lu sur le diabète sur internet. A1c : 10,2% Monsieur Jérémie, 31 ans, arrive à l urgence en acidocétose. Diabétique de type 1 X 22 ans. N a pas vu son médecin x 2 ans. A eu une grippe Glycémies usuelles: mmol/l. N ajustait pas ses insulines car il se sentait bien en général. Histoires vraies Monsieur Latour (60 ans, 87 kg) voit son médecin 2 fois par année. Diabète x 15 ans. Pas de carnet de glycémies. Sédentaire. Peu motivé. Visites A1c (%) Glycémie (mmol/l) Traitement 1 9,3 Metformine 500 mg BID et Glyburide 5mg TID + 2 mois idem + 6 mois 8,8 16,7 (1h pc) idem + 7 mois 11,6 (3h pc) idem + 9 mois 10,3 15,3 (1h pc) Metformine à 500mg TID Histoires vraies M. Michel, diabétique de type 2 traité avec 4 injections d insuline par jour x plusieurs années; Ingénieur; A1c: 9 10% depuis au moins 4 ans; Mesure sa glycémie QID et plus et apporte ses relevés informatisés avec code de couleurs à son médecin à chaque visite; Malgré les explications du MD, n ajuste aucune insuline. Mme Francine, diabétique de type 2, traitée avec insuline prémélangée BID. Propriétaire de restaurant Se présente chez son médecin sans carnet, sans glucomètre, sans avoir fait faire ses prises de sang prescrites au dernier rendez-vous. La règle ou l exception? Méconnaissance du diabète Méconnaissance des médicaments Méconnaissance des causes et du traitement de l hypoglycémie Lacunes dans l auto-ajustement de l insuline 2

3 Cibles glycémiques Recommandations canadiennes 2008 Classe Sulfonylurées (sécrétagogues d insuline) Méglitinides (sécrétagogues d insuline) Biguanides Thiazolidinediones Inhibiteurs de l α-glucosidase Inhibiteurs de la DPP-4 Agonistes du GLP-1 Agents antidiabétiques au Canada Médicament Gliclazide (Diamicron, Diamicron MR) Glimépiride (Amaryl) Glyburide (Diabeta, Euglucon) Tolbutamide Natéglinide (Starlix) Répaglinide (GlucoNorm) Metformine (Glucophage, Glumetza) Pioglitazone (Actos) Rosiglitazone (Avandia) Acarbose (Glucobay) Linagliptine (Trajenta) Saxagliptine (Onglyza) Sitagliptine (Januvia) Exénatide (Byetta) Liraglutide (Victoza) Insuline Combinaisons: Avandamet, Avandaryl, Janumet, Komboglyze Agents A1c Hypo Poids + - Sulfonylurées oui Expérience, $ Efficacité de courte durée Méglitinides à oui Hypo < SU, G pc, IR, flexible Prise TID Insuline oui Divers régimes Ajustement des doses, injection SC Metformine rare Expérience, 1 er choix reconnu TZD rare Monothérapie durable Diarrhées, très rare acidose lactique Œdème, fractures, IC, IM(?rosi), cancer vessie (?pio),restrictions Rx Inh. α glucosidase rare glycémie pc Intolérance digestive Inh. DPP-4 à rare glycémie pc Effets long terme inconnus (pancréatites?) Agonistes GLP-1 rare Perte de poids Effets long terme inconnus, $$, nausées (pancréatites?), inj. SC, Traitement du diabète de type 2 A1c < 9% Intervention sur les habitudes de vie (nutrition et activité physique) A1c 9% Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique Débuter Débuter insuline ± metformine metformine Débuter une pharmacothérapie sans délai Envisager de débuter metformine avec un autre agent d une classe différente; ou Débuter l insuline Si cible non atteinte 3

4 Si cible non atteinte A1C % ** A1C % Drug Naive A1C > 9.0% Under Treatment Symptoms No Symptoms Ajouter un autre agent de classe différente ou Ajouter une insuline basale au coucher ou Intensifier le régime d insuline Le traitement doit être ajusté et/ou des agents antidiabétiques ajoutés de façon à atteindre l A1c visée en dedans de 6 à 12 mois. Lignes directrices canadiennes du diabète 2008 Dual Therapy MET + Monotherapy MET DPP4 1 GLP-1 TZD 2 AGI 3 GLP-1 or DPP4 1 TZD 2 Glinide or SU 5 TZD + GLP-1 or DPP4 1 MET + Triple Therapy MET + GLP-1 or + DPP4 1 Colesevelam AGI Mos. *** 2-3 Mos. *** TZD 2 INSULIN ± Other Agent(s) 6 Glinide or SU 4,7 2-3 Mos. *** Dual Therapy 8 MET + Triple Therapy 9 MET + GLP-1 or DPP4 1 or TZD 2 SU or Glinide 4,5 2-3 Mos. *** INSULIN ± Other Agent(s) 6 INSULIN ± Other Agent(s) 6 * May not be appropriate for all patients ** For patients with diabetes and A1C < 6.5%, pharmacologic Rx may be considered *** GLP-1 If A1C goal not achieved safely or DPP4 1 + TZD 2 Preferred initial agent 1 DPP4 if PPG and FPG or GLP-1 if GLP-1 AACE/ACE Algorithm for Glycemic PPG Control Committee or DPP4 1 2 TZD if metabolic syndrome and/or + SU 7 nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) Cochairpersons: TZD 2 Helena W. Rodbard, MD, FACP, 3 AGI if PPG MACE 4 Glinide if PPG or SU if FPG Paul S. Jellinger, MD, MACE 5 Low-dose secretagogue recommended 2-3 Mos. *** Zachary T. Bloomgarden, MD, FACE 6 a) Discontinue insulin secretagogue Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE with multidose insulin Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE b) Can use pramlintide with prandial Alan J. Garber, MD, PhD, FACE INSULIN insulin James R. Gavin III, MD, PhD ± Other George Grunberger, MD, FACP, FACE 7 Decrease secretagogue by 50% when Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE added to GLP-1 or DPP-4 Agent(s) 6 Edward S. Horton, MD, FACE 8 If A1C < 8.5%, combination Rx with Harold Lebovitz, MD, FACE agents that cause hypoglycemia should be Philip Levy, MD, MACE used with caution Etie S. Moghissi, MD, FACP, FACE 9 If A1C > 8.5%, in patients on Dual Stanley S. Schwartz, MD, FACE Therapy, insulin should Available be considered at AACE December 2009 Update. May not be reproduced in any form without express written permission from AACE MET + GLP-1 or DPP4 1 ± SU 7 TZD 2 GLP-1 or DPP4 1 ± TZD 2 Traitement de l hyperglycémie dans le diabète de type 2: une approche centrée sur le patient. Consensus ADA/EASD 2012 Individualiser cibles glycémiques et traitement Base: alimentation, activité physique, éducation Metformine: 1 er choix sauf si contreindication ADA/EASD Diabetologia 2012; 55: Données limitées: combiner avec 1 2 agents en minimisant les effets indésirables 4

5 Consensus ADA/EASD 2012 Insuline sera requise seule ou avec d autres agents chez plusieurs patients Décisions prises, si possible, avec le patient selon ses préférences, besoins et valeurs Approche globale de réduction du risque cardiovasculaire Consensus ADA/EASD Diabetologia 2012; 55: Carnet de glycémies Patient Carnet utile si bien tenu Outil pour suivre la qualité de la maîtrise glycémique Outil de motivation Outil pour prendre des décisions sur alimentation, doses d insuline Notes sur prise /oubli de méd., sur glucides, doses d insuline, explications hyper/hypo Noter toutes les hypos Noter tous les suppléments d insuline L apporter à ses visites Professionnel de la santé Essentiel pour ajuster le traitement Complément à l A1c Interprétation avec le patient Scénario 1: 16/05/12 5,2 7,4 7,0 7,3 07/05/12 6,1 7,1 4,8 08/05/12 5,3 4,8 6,3 09/05/12 4,6 4,5 5,7 10/05/12 6,4 5,0 4,6 A1c: 9,2 % 5

6 Hémoglobine glyquée (A1c ou HbA1c) Discordance Glycémies et A1c Reflet des glycémies des 3 derniers mois Utile pour orienter le traitement complément aux glycémies Associée au risque de complications Critère diagnostique au Canada (2011) A1c 6,5% ADA Canadian J Diabetes 2011 (July): A1c (%) Glycémie moyenne (mmol/ L) 6 7,0 7 8,6 8 10,2 9 11, , , ,5 Glucomètre et bandelettes Solution de contrôle Vérification exactitude (± 20% max) (glycémie capillaire- glycémie veineuse) X 100 glycémie veineuse Mesure glycémie à jeun, capillaire et IV au même moment Mesure des glycémies pc Suivi des glycémies en continu Fructosamine Hémoglobinopathie, anémie grave, perte sanguine, durée de vie des globules rouges Facteur «patient» Scénario 2 : M. Jacques Diabète type 2 de novo 50 ans, IMC 29 kg/m² HTA traitée Rx: Metformine 500 mg po TID Quels conseils? Que recommandez-vous comme fréquence de glycémies? Si problème d observance, que suggérez-vous? Suivi de la maîtrise glycémique A 1c : q 3 mois (en pratique 1-2 fois/an) Auto-surveillance de la glycémie: avant et après (2 h) les repas Fréquence recommandée : Insulinothérapie : 3 fois par jour Insuline die /antidiabétiques : 1 fois par jour Diète /antidiabétiques: individualiser fréquence si Δ activités quotidiennes, diète, médication et si maladie Activité physique : avant, pendant et plusieurs heures après 6

7 Contribution des glycémies pc et ac à l A1c Scénario 3: M. Jacques Diabète type 2 de novo 50 ans, IMC 29 kg/m² HTA traitée Rx: Glyburide 5 mg po BID Quelle est votre conduite? Quels conseils? Que recommandez-vous comme fréquence de glycémies? Traitement de l hypoglycémie (glycémie < 4 mmol/l) Mesurer glycémie si possible Traitement de l hypoglycémie (glycémie < 4 mmol/l) Patient inconscient 15g de glucides ou 20g si grave (conscient) Glucagon 1mg SC/IM (domicile) ou 10-25g glucose IV (hôpital) Mesurer glycémie après 15 minutes 15g de glucides ad G > 4 Si conscient: 15g de glucides ad G > 4 Si pas de repas dans l heure: 15g glucides + source protéine Si pas de repas dans l heure: 15g glucides + source protéine LG2012 7

8 Traitement de l hypoglycémie Exemples de 15 g de glucides: Scénario 4: Comprimés de glucose 3 sachets de sucre (15g) dans l eau 1er choix 16/05/12 5,2 4,4 9,4 7,3 07/05/12 4,1 3,8 7,1 4,8 08/05/12 4,3 8,1 4,8 6,3 Miel (15mL) Jus de fruits (125mL) Cola (125mL) Lait (1¼ tasse) Fruit to go ou équivalent * Acarbose * Gel de glucose 09/05/12 4,6 4,5 6,2 5,7 10/05/12 6,4 5,0 4,6 8,7 En regardant ce carnet, comment qualifiez-vous la maîtrise glycémique du patient? A) Si traité avec metformine ou inhibiteur DPP-4? B) Si traité avec glyburide? Scénario 5 : Mme Pauline Mme Pauline, 52 ans, est diabétique depuis 3 ans. Elle prend Metformine 500mg BID. Elle ne tolère pas une dose plus élevée. A pris glyburide 2,5 mg BID x quelques semaines et a fait une hypoglycémie qui l a beaucoup marquée. Éducatrice en garderie A1c: 8,1% Options : acarbose? TZD? Gliclazide? Répaglinide? Inh. DPP-4? Agoniste GLP-1? Insuline? Scénario 6: Mme Martine Mme Martine, 56 ans. Diabète type 2 x 8 ans, IMC: 31 mg/kg², traitée aussi pour HTA, dyslipidémie, hypothyroïdie. Antidiabétiques: Metformine 850 mg TID, glyburide 10 mg BID, sitagliptine 100mg die, Humulin N 36 unités HS. Elle se présente avec une ordonnance pour liraglutide 0,6mg SC die x 1 semaine puis liraglutide 1,2 mg SC die x 1 mois puis augmenter à 1,8 mg SC die. 8

9 Scénario Mme Martine Patiente Instructions sur l utilisation: stylo, aiguille, conservation Effets indésirables: nausées, vomissements, céphalées Discuter du risque d hypoglycémie et de l importance de mesurer ses glycémies régulièrement Auto-ajustement? Médecin Cesser inhibiteur DDP-4 Si: Glycémies généralement dans la cible; Liraglutide a été donné plutôt pour perdre du poids; Prudent de d emblée l insuline Si: Glycémies > cible Voir A1c Prudence Scénario 7 M. Frédéric, 69 ans, est hospitalisé en cardiologie. Il recevait Metformine 850 mg BID et glyburide 5mg BID. A1c : 7.6% il y a 2 mois. Ses analyses révèlent que sa fonction rénale s est détériorée. Sa clairance de la créatinine est de 24 ml/min. L équipe de cardio vous demande une suggestion de traitement antidiabétique. Antidiabétiques et insuffisance rénale Agent Clcréat ml/min Clcréat < 30 ml/min Commentaires Metformine dose Non Risque ac. lactique Glyburide Prudence Non Risque hypoglycémie Glimépiride Oui Prudence Risque hypoglycémie Gliclazide Oui Ad 15 ml/min Risque hypoglycémie Répaglinide Oui Oui Risque hypoglycémie TZD Oui Oui Œdème, etc Acarbose Oui Non Linagliptine Oui Non É-U: pas d ajustement Saxagliptine dose (2.5mg) Prudence Pas en IR terminale Sitagliptine Non Non É-U: dose (50mg si Cl30-50 ;25mg si Cl < 30) Exénatide Prudence Non Liraglutide Non Non É-U: pas d ajustement Insuline Ajuster les doses Scénario M. Frédéric Glycémies à l hôpital 16/05/12 5,2 6,4 4,1 8,3 07/05/12 6,1 3,6/11,9 8,1 4,8 08/05/12 7,3 4,6 4,8 6,3 09/05/12 4,6 3,7 6,2 5,7 10/05/12 6,4 3,5/9,1 5,7 4,7 Cl créat: 24 ml/min 9

10 Options de traitement M. Frédéric mange moins à l hôpital qu à la maison; Habitudes: marche 30 minutes chaque jour; routine bien établie; Il ne faisait pas d hypoglycémies à domicile; A1c: 7,6% il y a 2 mois. Suggestion: Diamicron MR 60 mg die Augmenter selon glycémies Ajout de saxagliptine 2,5mg die possible M. Frédéric mange plus à l hôpital qu à la maison; Vit seul et saute souvent repas; Sédentaire; Suggestion: GlucoNorm 1 (ou 2mg ) TID ac. Omettre dose si saute repas; Augmenter doses selon glycémies Ajouter saxagliptine 2,5 mg die si nécessaire. Scénario 8: Un(e) patient(e) vous appelle en panique car il (elle) a une glycémie à 20 mmol/l. Quelles questions devrait-on poser avant de suggérer quoique ce soit? Scénario 8: Diabète connu ou non? Type 1 ou Type 2? Glycémies usuelles? Glycémie ac ou pc? Glucomètre? Symptômes? N, V, douleurs abdominales, respiration rapide, haleine fruitée Capable ou non de manger, de boire? Cétones? (Urine ou sang) Comment étaient les dernières journées? Grippe? Maladie, infection? Rx, cortico? 10

11 Scénarios Mme Adeline, 52 ans, non connue diabétique; Glucomètre d une copine; Femmes d affaires; Se sent fatiguée, a toujours soif, se lève souvent la nuit pour uriner, a perdu du poids dans les derniers mois; M. Philippe, 22 ans, diabète type 1 x 4 ans Fatigue ++, en période d examen à l Université; Grippe d homme; Au lit, a des nausées, dlrs abd. et respire rapidement; Sa mère appelle, inquiète. M. Alphonse, 65 ans, diabète type 2 connu. Traité avec metformine, glyburide et saxagliptine. Pas de symptômes particuliers. A eu une infiltration de cortisone dans le genou hier; Mme Ginette, 76 ans, diabète type 2, connue pour angine, HTA, dyslipidémie Glycémies usuelles: 5-8 mmol/l Glycémie ac: 20 puis 22.8mmol/l Rien de spécial à signaler sauf qu elle ne sent pas dans son assiette. Acidocétose et état hyperosmolaire: prévention Vérifier glycémies régulièrement Boire de l eau Ne pas faire d exercice Mesurer cétones dans l urine ou le sang, si indiqué Gestion de la médication en cas de maladie Ex: doses de correction d insuline Consulter si cétones, si incapacité à s alimenter, si symptômes (soif, polyurie, N,V, D, douleurs abdominales, haleine fruitée, respiration rapide et profonde) Insulines disponibles au Canada Type d insuline Noms commerciaux Catégorie Action très rapide Action rapide (régulière) Action intermédiaire Action prolongée Action très rapide et action intermédiaire Action rapide et action intermédiaire Apidra (glulisine) Humalog (lispro) NovoRapid (aspart) Humulin R Novolin ge Toronto Humulin N Novolin ge NPH Lantus (glargine) Levemir (détémir) Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 NovoMix 30 Humulin 30/70 Novolin ge 30/70 Novolin ge 40/60 Novolin ge 50/50 Analogues de l insuline humaine Insulines humaines recombinantes Insulines humaines recombinantes Analogues de l insuline humaine Analogues de l insuline humaines Insulines humaines recombinantes Insuline Degludec 11

12 Insuline Degludec Insuline analogue à ultra longue action: T½ terminale> 24 heures; action > 40h Soluble, neutre, dihexamères en solution Formation de multihexamères lors d injection SC Libération lente et constante de monomères Moins de variabilité Profil plat Affinité faible pour récepteur IGF-1 humain Sécurité équivalente à insuline humaine Insuline Degludec Effet similaire sur A1c vs glargine ou détémir Taux d hypoglycémies équivalent ou moindre Taux d hypoglycémies nocturnes généralement moindre, principalement dans le type 1 Jonassen I et al. Diabetes 2010; 59: A11 Insuline Degludec Administration die AM ou HS en alternance (écart de 8 à 40h entre les doses) vs glargine die HS: Effet similaire sur A1c Effet supérieur sur glycémie à jeun Taux équivalent d hypoglycémies Administration pourrait être plus flexible. Formulation Degludec 70% - Aspart 30% Formulation Degludec 55% - Aspart 45%:retirée Principes de base L insuline basale gère la glycémie à jeun: diminue la production hépatique de glucose («FFF») L insuline prandiale gère les pics glycémiques associés aux repas Des doses de correction en suppléments aux doses prandiales peuvent parfois être nécessaires (insulinothérapie intensive: injections multiples, pompe) Traitement adapté au patient Type de diabète, A1c, habitudes de vie (alimentation, travail, activités physiques), comorbidités, âge, capacité, volonté 12

13 Insulinosécrétion normale : concept basal-bolus Effet de l insuline Insuline endogène Insuline en bolus Insuline basale Régime divisé - mélangé Très rapide / rapide + NPH OU prémélangée Administration : déjeuner et souper Algorithme traditionnel: Dose totale quotidienne répartie 2/3 AM et 1/3 PM Dose AM: 1/3 rapide et 2/3 intermédiaire Dose PM: 1/2 rapide et 1/2 intermédiaire D Moment d administration P : petit-déjeuner; D : dîner; S : souper; C : coucher. D après : 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; Bolli GB et al., Diabetologia. 1999;42: Régime divisé - mélangé Dose initiale Ex: 10 unités BID puis ajuster (Étude DURABLE) Ex: 0,2 unités/kg AM et 0,1 unités/kg souper (Étude PREFER) Dose à adaptée selon besoins du patient Dose AM Avant dîner ajustée selon Avant souper glycémie Dose souper ajustée selon glycémie Coucher Avant déjeuner Requiert constance glucidique, horaire stable. Prémélange: moins d injections / peu flexible Diabetes Care 2011; 34: Diabetes Obes Metab. 2009; 11: Régime basal prandial Très rapide à privilégier vs rapide NPH, Lantus ou Levemir gén. HS. Lantus die même moment. BID possible. NPH et Levemir HS ou BID am-hs ou AMsouper. 13

14 Régime basal - prandial Insuline totale Dose totale: 0,3 2 u /kg/jour Basale Prandiale Correction Insuline à action intermédiaire ou prolongée 50% (40-60%) Insuline très rapide ou rapide 50% (60-40%) Insuline très rapide ou rapide Idem à prandiale Pas essentielle Dose de correction (échelle) Supplément à dose prandiale si hyperglycémie Utilisation devrait être plutôt exceptionnelle Pas plus de 8% de DQT pour quelques jours Abus entraîne hypo/hyper Favoriser ajustements selon les tendances des glycémies Estimation Règle du «100» 100/ DQT = diminution attendue de la glycémie (mmol/l) pour 1 unité d insuline Exemple: si DQT = 60 unités 100/60 = 1,7 mmol/l DQT: dose quotidienne totale d insuline Ajustement des doses d insuline Règle 0: mesurer ses glycémies et les inscrire dans un format adéquat pour les analyser Règle 1: analyser les glycémies sans tenir compte des hypoglycémies (<4 mmol/l) ou des hyperglycémies (>7 mmol/l) explicables, exceptionnelles Règle 2: se fier à des tendances (moyennes) des 3 derniers jours (max 7 jours) et non à une seule glycémie et observer les tendances par périodes de la journée Ac déjeuner, ac dîner, ac souper, coucher (pc PRN) Ajustement des doses d insuline Règle 3: Modifier une seule insuline à la fois (en général) Règle 4: Corriger les hypoglycémies en premier en débutant par la première période de la journée Moyenne < 4 mmol/l ou 2 hypos consécutives ou 3 en 7 jours Règle 5: Corriger les hyperglycémies en débutant par la première période de la journée. Attention à l hyperglycémie rebond. Règle 6: Attendre au moins 2 jours avant nouveau changement sauf si hypoglycémie. 14

15 Ajustement des doses d insuline: hausse et diminution des doses Insuline basale (NPH, Lantus, Levemir) Insuline prandiale à doses fixes Dose > 10 U 2 U Dose 10 U 1 U Dose quotidienne totale > 20 U 2 U Dose quotidienne totale 20 U 1 U Insuline prandiale selon glucides Ratio > 0,5 unité / 10g 0,2 unité / 10g Ratio 0,5 unité / 10g 0,1 unité / 10g Causes d hyperglycémie et d hypoglycémie Hyperglycémie Manque d insuline Excès de glucides Moins d activité Stress physique/psycho Infection ou maladie Douleur Médication (ex: cortico) Insuline mal conservée Problème pompe Hypoglycémie Excès d insuline Manque de glucides Repas retardé/sauté Activité physique Alcool Facteurs qui influencent l effet de l insuline Technique d injection, site d injection, conservation de l insuline, remise adéquate de l insuline en suspension, dose d insuline, moment d injection Repas: quantité de glucides, gras, protéines; vidange gastrique/gastroparésie Hormones: cortisol, glucagon, GLP-1, période menstruelle, puberté Température: chaleur augmente l absorption Médication Que proposez-vous en analysant ce carnet de glycémies? Tx : Humalog 18 unités déj., 16 unités dîner, 20 unités souper Humulin N 48 unités coucher 16/05/12 5,1 6,3 4,0 10,0 07/05/12 4,8 5,7 3,4 8,5 08/05/12 6,2 7,4 12,1 14,1 09/05/12 7,2 5,4 3,9 9,3 10/05/12 6,4 7,0 4,6 8,7 Quelles questions peut-on poser avant de suggérer un changement des doses d insuline? 15

16 Que proposez-vous? Traitement: Apidra 1,6 u/10g AM 1,5 u/10g dîner 1,8 u/10g souper Lantus 36 unités HS 16/05/12 11,0 8,0 5,6 6,4 07/05/12 4,0 7,5 6,2 6,7 08/05/12 9,8 8,2 5,0 7,1 09/05/12 4,3 7,7 6,3 8,0 10/05/12 4,1 9,0 4,9 6,8 Que proposez-vous? Traitement: NovoRapid 16 u AM 14 u dîner 12 u souper Levemir 30 u HS 16/05/12 11,1 8,3 7,0 8,0 07/05/12 9,8 7,7 9,8 8,5 08/05/12 10,2 7,4 9,1 7,1 09/05/12 8,9 5,4 6,4 7,3 10/05/12 9,6 7,8 7,6 8,7 Traitement: Humalog 1,2 u/10g AM 0,8 u/10g dîner 1,0 u/10g souper Lantus 52 unités HS 16/05/12 5,1 4,1 7,8 7,3 *hypo 14h 07/05/12 4,2 8,4 6,7 5,3 *hypo 10h30 08/05/12 10,2 6,4 9,1 6,1 *hypo 15h00 09/05/12 5,3 3,8 6,4 6,6 10/05/12 4,5 5,3 7,6 9,0 *hypo 19h00 Que suggérez-vous? Traitement: NovoRapid 24 u AM 26 u dîner 30 u souper Levemir 42 unités AM 42 unités HS 16/05/12 4,1 11,1 6,8 13,8 07/05/12 6,3 4,0 12,3 5,3 08/05/12 9,2 8,6 5,9 6,1 09/05/12 8,5 5,1 10,3 14,2 10/05/12 7,3 12,0 7,6 9,0 1) Augmenter NovoRapid du matin 3) Augmenter NovoRapid du souper 2) Diminuer Levemir AM et HS 4) Aucun changement 16

17 Traitement: Humulin 30/70: 32 unités AM et 20 unités souper (équivaut : R 10 u + NPH 22 u AM et R 6 u et NPH 14 N souper) 2/04/12 7,4 8,1 5,4 9,2 3/04 /12 5,5 8,0 4,3 7,7 4/04/12 6,7 7,2 5,1 8,8 5/04/12 7,0 9,0 4,7 10,5 6/04/12 5,9 6,9 6,0 9,8 Traitement: Humulin 30/70: 32 unités AM et 20 unités souper 2/04/12 7,4 8,1 5,4 9,2 3/04 /12 5,5 8,0 4,3 7,7 4/04/12 6,7 7,2 5,1 8,8 5/04/12 7,0 9,0 4,7 10,5 6/04/12 5,9 6,9 6,0 9,8 1) Patient chez qui ont souhaite conserver un prémélange a) Préparation par patient b) Préparation par pharmacien 2) Patient qui peut passer à injections multiples Passage à basal-prandial: DQT = 52 unités Basale: 40 % de 52 unités = 21 unités Prandiale: 60 % de 52 unités = 31 unités Rx: Humulin N 20 unités HS Humalog 10 unités TID Traitement: Apidra 1,6 u/10g AM 1,5 u/10g dîner 1,8 u/10g souper Lantus 28 unités HS 16/05/12 6,5 8,0 5,6 6,4 07/05/12 5,7 7,5 6,2 6,7 08/05/12 5,1 8,2 5,0 7,1 09/05/12 6,4 7,7 6,3 8,0 10/05/12 5,3 9,0 4,9 6,8 Traitement: NovoRapid 12 unités AM 12 unités dîner 18 unités souper Lantus 24 unités AM 16/05/12 6,5 12,0 (+6) 07/05/12 4,7 8,5 (+2) 08/05/12 3,4 11,2 (+4) 3,6 8,4 (+2) 4,2 9,7 (+4) 3,7 8,1 09/05/12 6,4 7,7 6,3 10,0 (+4) 10/05/12 3,3 9,3 4,9 6,8 Quel est le problème? 17

18 Pharmacien Patient Bien choisir les patients Enseignement antérieur? Calcul des glucides? Compréhension? Exemple de rapport: Médecin Exemple de rapport: ** Voir nombres de doses de correction Informations pratiques Conserver insuline en usage à T ambiante et les réserves au frigo Maximum 1 mois une fois format entamé Pas de stylo réutilisable au frigo Utiliser lancette et aiguille 1 fois Ne pas laisser aiguille sur stylo Utiliser la plus petite aiguille possible 4 mm, 5 mm, 6 mm, 8 mm 4 mm convient généralement qq soit l IMC Dose de unités et plus : administration en 2 sites peut être envisagée FIT Forum for Injection Technique Canada ( ) 18

19 Agents antidiabétiques en développement Inhibiteurs de DPP-4: Ex: alogliptine Agonistes du GLP-1 Ex: exénatide LAR (Bydureon), dulaglutide, albiglutide, lixisenatide, semaglutide Inhibiteurs de SGLT 2 Ex: dapagliflozine, canagliflozine Insulines en développement Insuline à très longue action Degludec LY , LY FT-105 BIOD-adjustable basal, BIOD-Smart basal Insuline à très longue action + très rapide Degludec plus (+ aspart) Insuline à action prolongée modifiée Nouvelle formulation de glargine Insuline à action ultra courte Linjeta Insuline sublinguale (ViaTAB, Phase I) Insuline inhalée Afrezza (MannKind) ATTENTION Concentrations d insuline diverses à venir: 100 unités/ml (toutes) 200 unités/ml 300 unités/ml 500 unités/ml (R) 19