Imagerie des prothèses discales: aspect normal et complications

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1 Imagerie des prothèses discales: aspect normal et complications JFR 2007 C. Pradel *, F. Jacquot, E. Bridel *, N. Jomaah *, P. Bienvenot *, L. Arrivé *, J.M. Tubiana * * Service de radiologie, Service d orthopédie Hôpital Saint Antoine, Paris

2 Prothèses discales - Pourquoi? La discopathie dégénérative d est une cause majeure de lombalgie, pathologie actuellement de plus en plus fréquente. En cas d inefficacitd inefficacité du traitement médical m le traitement chirurgical classique repose sur la discectomie suivie d une d arthrodèse. L arthrodèse a l inconvl inconvénient nient d altd altérer la biomécanique du rachis et d entraîner ner une hyper sollicitation des étages adjacents (disques et articulaires postérieures) elle même responsable de lésions l sions dégénératives à l origine d une d récidive r douloureuse. La fusion peut également être parfois incomplète et source de douleurs.

3 Prothèses discales - Pourquoi? La prothèse discale est une technique relativement récente r présent sentée e comme une alternative à l arthrodèse dans le traitement de la lombalgie. Son objectif principal est de restaurer une mobilité normale à l espace intervertébral pathologique et de protéger les niveaux adjacents d une d charge excessive. Elle peut également permettre la correction d un d rétrécissement foraminal par la restauration de la hauteur normale de l espace l intervertébral.

4 Prothèses discales - Historique Première prothèse discale décrite d par Hoogland en CHARITE : première prothèse discale commercialisée, e, développd veloppée e dans les années 80 par BüttnerB ttner-janz en Allemagne. La version actuelle (Charite III, DePuy Spine) est actuellement la prothèse la plus utilisée dans le monde. PRODISC : prothèse développd veloppée e par Marnay en France au début d des années 90. La version actuelle (Prodisc II, Synthes Inc.) a reçu l agrément de la FDA et est également très s utilisée à travers le monde. Après s de nombreuses études rétrospectives r encourageantes, des études prospectives randomisées récentes, r dirigées par la FDA, ont montré une supériorit riorité sur plusieurs critères res cliniques des prothèses Charite III * et Prodisc II ** par rapport à l arthrodèse à 2 ans. * Blumental et al. Spine 2005; 30 (14): ** Zigler et al. Spine 2007; 32 (11):

5 Prothèses discales - Pour qui? L indication idéale est un patient jeune (< 45 ans), lombalgique par discopathie (sans arthrose articulaire postérieure) sur un seul niveau. Il faut que le traitement médical m soit inefficace depuis au moins 6 à 12 mois. Certains chirurgiens étendent les indications aux discarthroses et aux hernies discales non exclues (surtout si il existe un passé lombalgique). La pose de prothèses sur deux voire trois niveaux est possible mais a montré des résultats r significativement moins bons et de plus nombreuses complications.

6 Prothèses discales Contre-indications Pathologies tumorales et infectieuses, anomalies corporéales post traumatiques. Obésit sité Ostéoporose oporose (risque d impaction d de la prothèse). La plupart des études limitent l âge l des patients à 60 ans essentiellement en raison de l ostl ostéoporose oporose liée à l âge. Arthrose articulaire postérieure +++ Hernie discale exclue. Lyse isthmique et/ou spondylolisthésis sis > grade 1 Antécédent d arthrodd arthrodèse lombaire. Rétrécissement significatif du canal central. +/- Discopathies trop prononcées (espace intervertébral < 5 mm) ou trop nombreuses.

7 Prothèses discales - Comment? Petit abord antérieur extra-périton ritonéal (refoulement des organes intra péritonp ritonéaux et des vaisseaux rétropr tropéritonéaux). Discectomie sub-totale ne conservant qu une une partie des portions latérales de l anneau l fibreux. Distraction vertébrale et pose de la prothèse. * Noter la proximité de la prothèse et de la veine iliaque gauche (*)

8 Imagerie pré-op opératoire Le bilan d imagerie d pré-op opératoire comporte des radiographies standard,, un scanner et une IRM. Le but de ce bilan est de: Confirmer et évaluer la ou les discopathies. Eliminer une arthrose postérieure importante, une hernie exclue, des troubles de la statiques importants. Certains auteurs font également réaliser r des discographies pour confirmer la discopathie et surtout son caractère re symptomatique. La discographie est positive si elle reproduit la douleur habituelle. Elle est surtout utile si il existe plusieurs discopathies pour déterminer d la (lesquelles) est (sont) symptomatique(s).

9 Suivi post-op opératoire Le suivi post opératoire repose essentiellement sur les radiographies standard. Malgré les artefacts métalliques m le scanner peut s avs avérer utile, en particulier en cas de migration de la prothèse. Les pièces métalliques m étant constituées de chrome-cobalt cobalt les artéfacts en IRM sont majeurs et empêchent une exploration correcte de l él étage opéré. Prothèse B Braun L4-L5 L5 en scanner et en IRM

10 Aspect normal: prothèse Charité La prothèse discale Charité est composée e de deux plateaux en chrome-cobalt cobalt et d une d pièce centrale mobile de polyéthyl thylène de très s haut poids moléculaire. Un cercle métallique m de repérage rage radiologique est inséré à la périphérie rie de la pièce de polyéthyl thylène. Polyéthyl thylène Plateaux métalliques Cercle métalliquem

11 Aspect normal Prothèse Charité

12 Aspect normal: prothèse Charité

13 Aspect normal: prothèse Prodisc La prothèse Prodisc est composée e de deux plateaux en chrome-cobalt cobalt (*) et d une pièce centrale en polyéthyl thylène ( )( clipsée e sur le plateau inférieur. La pièce de polyéthyl thylène comporte un petit marqueur métallique m médian m à sa partie antérieure. Vues de profil Arr Avt Vue antérieure * *

14 Aspect normal: prothèse Prodisc Noter la visualisation du repère métallique m à la partie antérieure du polyéthyl thylène, à proximité de la pièce métallique inférieure ( )

15 Prodisc cervicale Plusieurs fabricants ont également développd veloppé des prothèses discales cervicales utilisées comme alternative à l arthrodèse après s discectomie.

16 Autres prothèses Prothèse B Braun (2 plateaux métalliques m + 1 pièce centrale en PE)

17 Autres prothèses Prothèse Maverick 2 plateaux métalliques m sans PE

18 Complications Infections, hématomes h de paroi ou rétropr tropéritonéaux. Radiculalgies d éd étirement: douleurs habituellement rapidement résolutives. Liées à la voie d abord d antérieure Complications vasculaires (plaies ou thromboses veineuses ou artérielles). rielles). Éjaculation rétrograde, r troubles de l él érection.

19 Thrombose veineuse iliaque en post opératoire d une reprise de prothèse discale L4-L5 L5

20 Complications liées à la prothèse (1) L impaction intracorporéale ale d un implant métallique m est une complication relativement fréquente favorisée e par l ostl ostéoporose, oporose, une malposition ou une taille trop petite de la prothèse. ossifications hétérotopiques peuvent se Comme pour la hanche, des ossifications peuvent se développer autour de la prothèse, le plus souvent sans conséquence. Certaines peuvent cependant entraîner ner une diminution de mobilité voire une ankylose de l espace l intersomatique. La fracture corporéale verticale est une complication exceptionnelle (2 cas décrits) favorisée e par la quille des implants métalliques. m Le risque augmente en cas de prothèses multiples. La malposition des implants prothétiques tiques n est n pas à proprement parler une complication mais est corrélée à un mauvais résultat r clinique. La prothèse doit être centrée e par rapport aux plateaux vertébraux dans le plan frontal et dans le plan sagittal. Il n y n y a pas de cas d usure d du polyéthyl thylène ou de réaction r à corps étranger rapporté dans la littérature.

21 Impaction intracorporéale ale d un d implant Prothèses Prodisc sur 3 niveaux Impaction de l implant l inférieur de la prothèse L3-L4 L4 dans le corps vertébral de L4 + volumineuses ossifications périprothétiques tiques (évolution( vers l ankylose de l él étage L3-L4) L4)

22 Malposition de la prothèse Prothèse Prodisc L3-L4 L4 excentrée e vers la gauche

23 Complications liées à la prothèse (2) Migration antérieure d un d implant: La migration vers l avant l d un d plateau métallique m ou du polyéthyl thylène central est une complication rare mais grave en raison de la proximité des vaisseaux rétropr tropéritonéaux. Elle nécessite n une reprise chirurgicale qui est toujours difficile en raison de la présence d importantes d adhérences périprothp riprothétiques. tiques. L ablation de la prothèse est suivie le plus souvent d une d arthrodèse. Aucune migration postérieure de prothèse n a n été rapportée e dans la littérature.

24 Migrations de matériel prothétique tique Exemple 1 Patient de 42 ans. Migration antérieure du polyéthyl thylène d une d prothèse Prodisc L4-L5 L5 2 ans après s l intervention. l Aspect normal initial Migration Noter la visualisation en position anormale du repère métallique m ponctiforme marquant le bord antérieur du PE ( ) et le spondylolisthésis sis L4-L5, L5, favorisé par un antécédent de laminectomie.

25 Migrations de matériel prothétique tique Exemple 1 (suite) Malgré les artéfacts métalliques m le scanner montre bien la pièce de polyéthyl thylène migrée e (structure hypodense pré vertébrale) et la compression de la veine iliaque primitive gauche.

26 Migrations de matériel prothétique tique Exemple 1 (suite) Après s reprise chirurgicale: retrait de la prothèse L4-L5 L5 et arthrodèse. Noter l impaction l du plateau supérieur de la prothèse L3-L4 L4 associée à des ossifications paravertébrales.

27 Migrations de matériel prothétique tique Exemple 2 Patiente de 45 ans. Migration antérieure des plateaux métalliques m de deux prothèses B Braun L3-L4 L4 et L4-L5 L5 un mois après s l intervention. l Post opératoire immédiat Migration précoce de la prothèse L3-L4 L4 et de la prothèse L4-L5 L5

28 Migrations de matériel prothétique tique Exemple 2 (suite) Le scanner montre bien le rapport étroit de la prothèse migrée e et de l aortel Après s reprise chirurgicale: retrait de la prothèse et arthrodèse en L3-L4, L4, changement de prothèse en L4-L5. L5. L intervention, très s difficile, a nécessité un pontage aorto-iliaque gauche.

29 Conclusion La prothèse discale est une technique maintenant répandue r aux États-Unis mais qui reste assez confidentielle en France. Les études rétrospectives r et prospectives actuellement publiées montrent de bons résultats r cliniques et des complications graves très s rares. Le recul de ces études semble cependant encore insuffisant. Nous serons probablement de plus en plus souvent confrontés à ces prothèses dans les années qui viennent, en particulier si des études prospectives à long terme (10 à 15 ans de recul) venaient confirmer ces bons résultats. r Les indications restent cependant limitées et toutes les études insistent sur le fait que les résultats r sont directement liés à une sélection s rigoureuse du patient. Enfin, le devenir à très s long terme (30, 40 ans ) ) de ces prothèses, posées chez des patients jeunes ayant une grande espérance de vie, est totalement inconnu.