UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

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1 UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS VI) Année MEMOIRE D.E.S. D ANESTHESIE ET REANIMATION Coordonnateur : Mr le Professeur Marc SAMAMA Soutenu le 28/04/2011 Par Mlle Ahlam CHAIERI Née le 19/03/1979 à Tanger ANALGESIE INTERSCALENIQUE CONTINUE POUR CHIRURGIE DE L EPAULE : COMPARAISON DE DEUX PLANS D INSERTION DU CATHETER PERINERVEUX DIRECTEUR DE MEMOIRE : Dr Abdellatif MAROUAN

2 RESUME L analgésie périnerveuse occupe une place importante dans la réhabilitation des patients après une chirurgie de l épaule. Les interventions pour lesquelles une douleur postopératoire importante est attendue bénéficient grandement de la pose préopératoire d un cathéter d analgésie périnerveuse interscalénique. Ce cathéter permet l administration continue d anesthésiques locaux durant les quarante-huit heures qui suivent la chirurgie. L insertion du cathéter périnerveux interscalénique est réputée difficile du fait de l orientation du plexus brachial au niveau cervical avec un taux d échec de 14% chez les équipes les plus expérimentées. Dans notre établissement, où ces cathéters sont insérés sous contrôle échographique, nous avons voulu comparer le taux d échec d insertion entre deux plans de clivage du plexus brachial. Le premier plan est celui qui sépare le plexus brachial du muscle scalène antérieur, le second sépare le plexus brachial du muscle scalène moyen. Nous avons inclus quarante huit patients dans notre étude comparative. Les données concernant quarante quatre patients ont été analysées ne mettant pas en évidence de différence entre les deux plans d insertion (taux d échec : 26% vs 29% NS). Nous attribuons, par ailleurs, le taux global d échecs de 27% dans notre établissement à l intervention d anesthésistes de niveaux de compétences très différents. En conclusion, l insertion d un cathéter périnerveux interscalénique est difficile dans près d un quart des cas dans notre service sans que nous ayons mis en évidence de différence entre une insertion dans un plan ventral et une insertion dans un plan dorsal par rapport au plexus brachial.

3 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 4 I. Description du plexus brachial 4 II. Chirurgie de l épaule et techniques analgésiques..8 III. Nouvelle technique et nouvelle inconnue...11 MATERIEL ET METHODES..13 I. But de l étude 13 II. Conception et déroulement Déroulement de la recherche Intervenants Méthodologie...15 a) prise en charge préopératoire 15 - en consultation d anesthésie 15 - en salle d induction d anesthésie locorégionale 16 b) prise en charge peropératoire 20 c) prise en charge postopératoire 20 - en salle de surveillance post-interventionelle 20 - en salle d hospitalisation Critères d évaluation 21

4 III. Sélection des patients Critères d inclusion Critères d exclusion.23 IV. Modalités de recrutement et d information des personnes 24 V. Recueil des données 25 VI. Aspects statistiques 28 RESULTATS..29 I. Flux des patients 29 II. Description de la population 30 III. Comparaison du taux d échec d insertion du cathéter d analgésie entre les deux groupes..31 IV. Autres résultats...33 DISCUSSION...35 I. Résumé des résultats...35 II. Discussion par rapport aux résultats antérieurs.35 III. Limitations de l étude..40 VI. Implications cliniques..43 CONCLUSION...44 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES..45

5 INTRODUCTION I. Description du plexus brachial : Le plexus brachial est composé des branches ventrales des racines C5 à T1. Lorsque ces branches arrivent entre les muscles scalènes antérieur et moyen, elles se divisent en troncs : le tronc supérieur du plexus brachial est issu de C5 et C6, ses collatérales à l étage interscalénique sont le nerf suprascapulaire, le nerf subclavier et le nerf pectoral supérieur le tronc moyen est issu de C7 le tronc inférieur nait de C8 et T1. En arrière de la clavicule, chaque tronc donne deux branches : une branche dorsale et une branche ventrale. Les trois branches dorsales se réunissent pour former le faisceau postérieur, les branches ventrales des troncs supérieur et moyen donnent le faisceau latéral et la branche ventrale du tronc inférieur forme le faisceau médial. C est au bord latéral du muscle petit pectoral, inséré sur le processus coracoïde, que les faisceaux donnent leurs branches terminales : Le faisceau postérieur donne le nerf axillaire et le nerf radial. Le faisceau latéral donne le nerf musculo-cutané et la racine latérale du nerf médian. Le faisceau médial donne la racine médiale du nerf médian, le nerf ulnaire et les nerfs cutanés médiaux du bras et de l avant bras [1].

6 REPRESENTATION SCHEMATIQUE DU PLEXUS BRACHIAL Branches terminales. Nerfs : Racines Troncs Faisceaux

7 Ainsi, le plexus brachial assure la totalité de l innervation du membre supérieur. L épaule est principalement innervée par les racines nerveuses C5 et C6 (avec une faible contribution de C7), à l étage des troncs nerveux, son innervation est assurée par le tronc supérieur qui donne naissance aux nerfs suprascapulaire, axillaire et pectoral supérieur. A l étage cervical, le plexus brachial passe entre les muscles scalènes. Un espace neurovasculaire triangulaire est ainsi délimité par le tissu conjonctif des enveloppes des muscles scalènes antérieur et scalène moyen et de la lame prévertébrale du fascia cervical : c est le défilé interscalénique. Cet espace peut être repéré par la palpation : en arrière du bord dorsal du chef claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien, sur une ligne horizontale passant par le cartilage cricoïde, au niveau de la sixième vertèbre cervicale, les doigts de l examinateur reposent sur la face antérieure des muscles scalènes. Une mobilisation latérale des doigts permet de percevoir une dépression qui correspond au sillon interscalénique, entre le muscle scalène antérieur et le muscle scalène moyen : c est le lieu de passage du plexus brachial au niveau cervical [1]. L abord du plexus brachial au niveau du défilé interscalénique est séduisant sur le plan anesthésique du fait du passage de l ensemble des nerfs du membre supérieur dans un espace étroit, permettant une ponction et un site d infiltration uniques. De plus, un bloc moteur au membre supérieur est mieux toléré qu au membre inférieur et le bénéfice de cette technique sur la douleur postopératoire semble supérieur aux autres techniques d analgésie.

8 RAPPORTS ANATOMIQUES DU PLEXUS BRACHIAL CA : artère carotide primitive IJ : veine jugulaire interne SA : artère sous-clavière SV : veine sous-clavière 1 : muscle long de la tête 2 : ganglion sympathique cervical supérieur 3 : muscle droit latéral de la tête 4 : muscle scalène moyen 5 : muscle long du cou 6 : muscle scalène postérieur 7 : muscle scalène antérieur 8 : ganglion sympathique cervical moyen 9 : ganglions sympathiques cervical inférieur et thoracique supérieur 10 : canal thoracique 11 : nerf phrénique 12 : nerf supra-scapulaire 13 : plexus brachial

9 II. Chirurgie de l épaule et techniques d analgésie : La chirurgie de l épaule est associée à une douleur postopératoire importante pouvant conduire à une consommation élevée d analgésiques opioïdes. De ce fait, une stratégie d analgésie multimodale a été adoptée, visant à réduire, à la fois, les effets indésirables des agents morphiniques et le désagrément d une douleur postopératoire insuffisamment soulagée. Cette approche multimodale intègre des produits analgésiques de classes thérapeutiques différentes. Les principaux produits utilisés, parallèlement à la morphine et aux dérivés morphiniques, sont le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les anesthésiques locaux [2, 3]. Dans notre établissement, la stratégie analgésique est adaptée à la douleur attendue après le geste chirurgical portant sur l épaule [4]. Lorsque cette douleur postopératoire est modérée et dure moins de vingt-quatre heures, un bloc interscalénique préopératoire avec une injection unique d anesthésiques locaux est proposé aux patients. Il s agit classiquement des arthroscopies d épaule et des acromioplasties. Une sédation ou une anesthésie générale peuvent être associées durant l intervention s il existe une contre-indication au bloc interscalénique ou si le patient le souhaite. Des antalgiques non morphiniques sont prescrits en postopératoire et la morphine est administrée si le contrôle de la douleur est insuffisant [5, 6]. En revanche, les chirurgies de l épaule pour lesquelles la douleur attendue est importante et/ou excède les vingt-quatre premières heures postopératoires, bénéficient de la réalisation d un bloc interscalénique associé à un cathéter périnerveux. Ce cathéter, laissé en place pendant les quarante-huit premières heures postopératoires, permet de délivrer des anesthésiques locaux en continu. Ces interventions sont, classiquement, la chirurgie de réparation de la coiffe des rotateurs, l arthroplastie de l épaule (les prothèses d épaule simples et les prothèses inversées), la butée d épaule ou encore la fracture de la tête humérale [7, 8, 9].

10 Du fait de l évolution des techniques chirurgicales, de nombreux gestes de réparation sont actuellement réalisés sous arthroscopie : les réparations de ruptures de la coiffe des rotateurs, les acromioplasties, les arthrolyses. La douleur qui fait suite à ces interventions reste importante malgré un abord chirurgical moins invasif et ces chirurgies bénéficient également de la pose préopératoire d un cathéter d analgésie interscalénique. La position opératoire inconfortable et la durée de ces interventions justifient toutefois l administration d une anesthésie générale [10]. Après l intervention, cette analgésie périnerveuse, associée à des antalgiques non morphiniques, permet une épargne importante en morphine [2]. La satisfaction importante apportée aux patients par l anesthésie locorégionale de l épaule ne doit pas faire oublier qu il s agit d une technique invasive, qui n est pas dénuée de risque. Les complications imputées au bloc interscalénique sont variées, bien que rares, et on distingue : les complications aiguës : o liées à l anesthésie locorégionale [1, 4]: Ø la ponction vasculaire, Ø l injection intravasculaire d anesthésiques locaux, Ø les paresthésies ou les douleurs à la ponction et/ou à l injection d anesthésiques locaux, Ø la toxicité neurologique des anesthésiques locaux après une injection intravasculaire, o spécifiques au bloc interscalénique [11]: Ø une dyspnée modérée (7%), Ø un syndrome de Claude Bernard Horner (7%), Ø le syndrome d hypotension-bradycardie (13%), Ø la paralysie phrénique (100%) [12], Ø la paralysie récurrentielle (4%), Ø un pneumothorax (0,2%), Ø une ponction et/ou une injection épidurale ou intra-thécale d anesthésiques locaux (0,2%) [13].

11 les complications à distance [11]: elles sont à type de séquelles neurologiques dont l incidence est estimée à 8% au dixième jour postopératoire, entre 2 à 4% à un mois. Ces séquelles ne persistent au sixième mois que dans 0,4% des cas. Elles sont principalement à type de paresthésies ou de dysesthésies plus ou moins invalidantes [14]. En plus de ces complications potentiellement sévères liées à la ponction au voisinage du plexus brachial, la mise en place d un cathéter périnerveux au décours du bloc interscalénique est réputée difficile. Avec des taux d échec qui s élèvent jusqu à 25% et qui conduisent à des ponctions répétées, source de désagrément voire de douleur pour le patient [7]. La raison principale des difficultés rencontrées à l insertion du cathéter semble être la direction prise par le plexus brachial à cet étage : il traverse, en effet, un espace triangulaire étroit, très superficiel à 1 ou 2 cm sous la peau selon une direction latérale, caudale et ventrale. Or, les premières publications au sujet de l analgésie interscalénique continue décrivent un abord du plexus brachial à angle fermé ou quasi perpendiculaire à la hauteur de la sixième vertèbre cervicale [15]. Plus récemment, une ponction plus céphalique à été recommandée pour former un angle plus ouvert entre le cathéter et le plexus brachial. Cette voie dite «latérale modifiée» est décrite pour des blocs réalisés sous neurostimulation seule [16]. L avènement de l échographie dans le domaine de l anesthésie locorégionale a sans doute rendu le bloc interscalénique plus accessible aux praticiens les plus jeunes bien que le taux de succès pour les anesthésistes les plus entraînés n ait pas été sensiblement modifié [17]. Le réel apport de l échographie est qu elle permet, pour ce bloc, de trouver le meilleur plan de coupe permettant à la fois d appliquer les anesthésiques locaux au niveau des structures nerveuses souhaitées et de contrôler la bonne insertion du cathéter d analgésie [18]. Dans notre service, nous avons opté pour un abord dans l axe du défilé interscalénique, l aiguille en dehors du plan ultrasonore. Ainsi, le cathéter est dirigé dans l espace interscalénique, le long du plexus brachial, encadré de part et d autre dans son trajet par les muscles scalènes antérieur et moyen. Nous continuons d associer la neurostimulation à cette procédure pour identifier les

12 racines infiltrées. En effet, plutôt que d opposer l échographie à la neurostimulation, la tendance actuelle est de combiner ces deux outils pour obtenir les meilleurs résultats dans les plus brefs délais et en occasionnant un minimum d inconfort et de complications pour le patient [14, 18, 19]. L adoption de la technique d échoguidage pour l analgésie interscalénique n a cependant pas donné lieu à une publication scientifique décrivant la réduction du taux d échec d insertion du cathéter périnerveux. III. Nouvelle technique et nouvelle inconnue : Il n existe, pas à ce jour, de donnée dans la littérature relative au taux d insertion difficile des cathéters interscaléniques sous échoguidage. La pratique habituelle dans notre établissement est de mettre en place ces cathéters sous guidage échographique en association avec la neurostimulation. La coupe échographique qui nous sert de repère est une coupe transversale qui traverse les muscles scalènes antérieur et moyen, entre lesquels on identifie les premières racines du plexus brachial. Cette coupe nous donne la possibilité d approcher puis d infiltrer le plexus brachial à deux niveaux : soit au niveau d un plan ventral : entre le plexus brachial et le muscle scalène antérieur, soit au niveau d un plan dorsal : entre le plexus brachial et le muscle scalène moyen. En l absence de recommandation scientifique, en faveur de l un ou l autre de ces plans, le choix est en pratique laissé au libre arbitre de l anesthésiste en charge du patient. Il nous a semblé intéressant de comparer le taux d insertion de cathéter difficile en fonction du plan d infiltration, ventral ou dorsal, par rapport au plexus brachial lorsqu un bloc interscalénique est indiqué pour une chirurgie de l épaule.

13 ABORD ECHOGUIDE DU PLEXUS BRACHIAL DANS SON AXE ANATOMIQUE : direction imposée à l aiguille pour une ponction «hors plan» [18] : coupe échographique transversale recherchée [18] : ASM: muscle scalène antérieur MSM: muscle scalène moyen CA: artère carotide primitive SCM: sterno-cleïdo-mastoïdien C5, C6 et C7: 5 ème, 6 ème et 7 ème racines cervicales

14 MATERIEL ET METHODES I. But de l étude : L objectif principal de notre étude est de comparer, chez les patients opérés de l épaule avec une indication à la pose d un cathéter d analgésie interscalénique, le taux d insertions de cathéters jugées difficiles selon un plan d infiltration ventral ou dorsal par rapport au plexus brachial. II. Conception et déroulement : 1. Déroulement de la recherche : Nous avons mené ce travail au Département d Anesthésie du Centre Hospitalier André Mignot en étroite collaboration avec l équipe de Chirurgie Orthopédique. Cette équipe a une expertise reconnue dans la chirurgie de l épaule avec, en moyenne, deux cent quinze interventions annuelles portant sur l épaule sur un total de trois mille deux cent chirurgies orthopédiques par an. Les deux tiers de ces interventions justifient d une pose de cathéter d analgésie interscalénique. Ce travail prospectif monocentrique a été conduit sur une durée de six mois, de juillet à décembre La présélection des patients est faite en consultation d anesthésie pour la chirurgie orthopédique. Les patients éligibles sont pris en charge en salle d induction d anesthésie locorégionale dédiée à la chirurgie orthopédique.

15 Tout patient éligible est randomisé, le jour de son intervention, en salle d induction d anesthésie locorégionale pour être inclus dans l un de ces deux groupes : groupe A : injection d anesthésiques locaux et insertion du cathéter dans le plan ventral du plexus brachial groupe B : injection d anesthésiques locaux et insertion du cathéter dans le plan dorsal du plexus brachial. L anesthésiste qui procède à la mise en place du cathéter d anesthésie a connaissance du groupe auquel le patient est affecté. Le patient, lui, ignore le groupe dans lequel il est tiré au sort. Il s agit donc d une étude en simple aveugle. Le geste d anesthésie locorégionale se déroule, comme il est habituel, en salle d induction pour chirurgie orthopédique. Après installation du bloc interscalénique, le patient est transporté au bloc opératoire où une anesthésie générale lui est administrée. L intervention chirurgicale peut alors commencer. Le cathéter interscalénique est laissé en place pendant quarante huit heures durant lesquelles il assure une grande partie de l analgésie postopératoire. 2. Intervenants : Les intervenants médicaux dans cette étude sont : Les médecins anesthésistes titulaires du Département d Anesthésie du Centre Hospitalier André Mignot responsables de la consultation d anesthésie pour chirurgie orthopédique. Ces anesthésistes sont au nombre de sept. Les médecins qui réalisent les blocs interscaléniques avec pose de cathéter périnerveux et qui sont au nombre de treize, dont:

16 - quatre praticiens hospitaliers, - quatre chefs de clinique et - cinq internes d anesthésie dont un en 10 ème semestre, un en 9 ème semestre et trois en 1 er semestre. L ensemble des interventions chirurgicales est mené par deux chirurgiens orthopédistes spécialisés dans la chirurgie du membre supérieur. 3. Méthodologie : a) Prise en charge pré-opératoire : En consultation d anesthésie : Quotidiennement, tout patient qui se présente à la consultation d anesthésie pour une chirurgie de l épaule pour laquelle la pose d un cathéter interscalénique d analgésie continue est indiquée est présélectionné pour être inclus dans notre étude. Les interventions habituellement menées sous bloc interscalénique avec pose d un cathéter d analgésie sont : la chirurgie de réparation de la coiffe des rotateurs, l arthroplastie de l épaule : les prothèses d épaule et les prothèses inversées d épaule, la butée d épaule, la réparation des fractures de la tête humérale, la résection des deux tiers latéraux de la clavicule. Sauf exception, il est prévu d associer une anesthésie générale à l anesthésie locorégionale du fait de la position chirurgicale très inconfortable pour le patient, en effet ces interventions sont réalisées chez un patient en position semi-assise, la tête immobilisée dans une têtière et des manœuvres de traction et de rotation sont exercées sur le membre opéré.

17 Lorsqu un patient présente une contre-indication à la pose d un cathéter interscalénique, celle-ci est décrite par le médecin et le patient est considéré comme non éligible à l issue de la consultation d anesthésie. En salle d induction d anesthésie locorégionale : A l arrivée du patient en salle d induction d anesthésie, une perfusion intraveineuse périphérique est mise en place par un membre de l équipe infirmière et la surveillance habituelle de ses constantes vitales est instaurée. Une oxygénothérapie aux lunettes nasales est mise en place comme avant toute anesthésie locorégionale. L anesthésiste en charge du patient consulte son dossier d anesthésie et vérifie que le patient présente bien les critères d inclusion dans l étude sans critère d exclusion. Le patient est alors affecté par tirage au sort à l un des deux groupes précédemment définis. La pose du cathéter d analgésie continue après bloc interscalénique est une procédure standardisée dans le service, elle se déroule comme suit : le patient reçoit une sédation légère par du midazolam en bolus intraveineux de 1 mg sans dépasser une dose totale de 0,05 mg/kg. Il est installé en décubitus dorsal, la tête tournée vers le côté opposé au bloc interscalénique, le bras le long du corps et le lit est mis à plat. Le médecin se place derrière la tête du patient, du côté du membre à anesthésier. Notre pratique habituelle est de réaliser les blocs interscaléniques sous un double guidage : par échographie : Echographe SonoSite muni d une sonde de 5 MHz, celle-ci est protégée par un manchon stérile jetable après chaque pose de cathéter périnerveux. par neurostimulation : Neurostimulateur Braun Stimuplex HNS, un test d occlusion du circuit est fait systématiquement avant toute utilisation de l appareil, les réglages initiaux sont les suivants : fréquence 2 Hz, amplitude maximale délivrée 5 ma, durée de la stimulation 0,1 ms. Sont également nécessaires, des électrodes

18 autocollantes transcutanées, une aiguille isolée de neurostimulation de 25 mm, un cathéter d analgésie périnerveuse et un set de mise en place adaptés à l aiguille. Après l installation du patient et la préparation du matériel nécessaire à la ponction et à la mise en place du cathéter, nous recherchons une coupe échographique transversale du plexus brachial en déplaçant la sonde de haut en bas le long du sillon interscalénique jusqu à discerner simultanément, les racines C5, C6 et C7. L identification des racines repose sur celle des apophyses cervicales transverses. En effet, contrairement aux apophyses transverses de C4, C5 et C6 qui possèdent un tubercule antérieur et un tubercule postérieur, apophyses dites bifides, celle de C7 ne porte que le seul tubercule postérieur : cela permet l identification des racines cervicales. Le plexus brachial est généralement visualisé à moins de deux centimètres sous la peau. Les autres structures que nous devons identifier sur cette coupe sont le muscle sterno-cleïdo-mastoïdien qui est en position ventro-médiale par rapport au muscle scalène antérieur, la veine jugulaire interne en arrière du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien et l artère carotide primitive en arrière de la veine jugulaire interne. Le nerf phrénique est de repérage plus difficile, il repose généralement sur la face latéro-ventrale du muscle scalène antérieur. La disposition de ces différentes structures connaît de nombreuses variations anatomiques. Après la première phase de repérage échographique, la ponction cutanée a lieu sous échoguidage. C est en dehors du plan ultrasonore que le plexus brachial est abordé et c est par le mouvement imprimé au différents tissus par l aiguille que nous nous orientons vers un plan ventral (Groupe A) ou dorsal (Groupe B) par rapport au plexus brachial. Dans les deux cas, le plexus brachial est abordé dans son axe anatomique, qui est celui du défilé interscalénique. Afin d éviter au patient le désagrément d une contraction idio-musculaire, le neurostimulateur n est mis en route que lorsque la «gaine» du plexus est franchie. Il est activé à une intensité de 1,0 ma pour une durée de 0,1 ms et

19 l aiguille progresse lentement, millimètre par millimètre à la recherche de l une des réponses motrices proximales suivantes : une réponse radiale : contraction du muscle triceps brachial une réponse axillaire : contraction du muscle deltoïde une réponse musculo-cutanée : contraction du muscle biceps brachial. Durant la phase de progression de l aiguille à la recherche d une réponse musculaire, certaines «mauvaises» réponses imposent d en corriger l orientation, il s agit de : - la contraction des muscles postérieurs de l épaule (muscles sus et sousépineux) par stimulation du nerf supra-scapulaire : positionnement trop dorsal de l extrémité distale de l aiguille, - la contraction du muscle trapèze par stimulation de la IXème paire crânienne : positionnement trop latéral, - la contraction du diaphragme par simulation du nerf phrénique : positionnement trop ventral, - réponses distales du membre supérieur : positionnement trop dorsal et trop médial. L obtention de l une des réponses motrices proximales axillaire, radiale et/ou musculo-cutanéee correspond donc à un bon positionnement de l aiguille et une dose test de 1 ml d anesthésique local est injectée. L anesthésique local utilisé est de durée d action longue : il s agit de la ropivacaïne à la concentration de 4,75 mg/ml. L injection de cette dose test est faite sous contrôle échographique permettant de vérifier : l absence de résistance à l injection, la visualisation du liquide injecté, l injection sous-fasciale d anesthésiques locaux, l absence de paresthésie ou de douleur traçante à l injection et l absence de gonflement des structures nerveuses à l échographie.

20 L ensemble de ces éléments autorise l injection fractionnée de 15 ml d anesthésiques locaux dans le plan attribué au patient. Cette première injection réalise une hydrodissection de l espace séparant le plexus brachial du muscle scalène antérieur (Groupe A) ou du muscle scalène moyen (Groupe B) et facilite l insertion du cathéter périnerveux. La montée du cathéter requiert l orientation de l aiguille en direction caudale, tangentiellement au défilé interscalénique, en direction du milieu de la clavicule. L aiguille est alors retirée et seule la canule reste en place, un test d injection dans la canule est fait qui permet de contrôler de nouveau la position de son extrémité par rapport au plexus brachial : une injection par la canule de quelques millilitres de sérum physiologique est faite sous contrôle échographique. Par la suite, le cathéter d analgésie mandriné est inséré dans la canule et avancé de deux centimètres au-delà de l extrémité de la canule. Sa montée sur 2 à 3 centimètres doit être aisée. Après un test d aspiration douce et en l absence de reflux de sang, les 5 ml restants de ropivacaïne concentrée à 4,75 mg/ml sont injectés par le cathéter et la diffusion du produit est contrôlée à l échographie. La position de l extrémité du cathéter est, si besoin, rectifiée sous contrôle échographique. L injection par le cathéter doit être aisée. Après retrait du mandrin et de la canule, le cathéter est fixé à la peau. Le volume total d anesthésiques locaux déposé au contact du plexus brachial est de 20 ml. L ensemble de la procédure est réalisé dans des conditions de stérilité chirurgicale.

21 b) Prise en charge per-opératoire : Le caractère inconfortable de la position chirurgicale fait que les interventions pour chirurgie de l épaule, notamment celles indiquant un bloc interscalénique avec cathéter d analgésie continue, sont menées sous anesthésie générale. La conduite de l anesthésie générale est laissée à la discrétion du médecin anesthésiste en charge du patient, l administration d analgésiques en peropératoire s intègre dans le cadre d une analgésie multimodale comprenant, si nécessaire, des morphiques. c) Prise en charge post-opératoire : En salle de surveillance post-interventionelle : La prise en charge du patient en salle de surveillance post-interventionelle est sous la responsabilité de son médecin anesthésiste. Celui-ci évalue la qualité du bloc analgésique à la levée de l anesthésie générale et débute la perfusion continue d anesthésiques locaux via le cathéter interscalénique par une pompe élastomérique délivrant de la ropivacaïne concentrée à 2 mg/ml et préréglée à 5 ou 8 ml/h selon le poids du patient. L anesthésiste peut, s il le juge nécessaire, administrer un bolus de 5 ou 10 ml de lidocaïne à 10 mg/ml par le cathéter interscalénique avant la mise en route de la perfusion continue par la pompe élastométique.

22 En salle d hospitalisation : La surveillance du patient à son retour en salle est assurée à la fois par l équipe infirmière de chirurgie orthopédique, l équipe médicale d anesthésie orthopédique et l équipe mobile de la douleur. L analgésie postopératoire est prescrite par le médecin anesthésiste selon une stratégie de prise en charge multimodale tenant compte de l âge, du poids, des facteurs de risque et des antécédents pathologiques du patient. Compte-tenu de la grande diversité des patients opérés de l épaule dans notre établissement, cette analgésie est laissée à la discrétion du médecin. Le cathéter interscalénique est laissé en place pendant quarante-huit heures. En cas de levée du bloc analgésique ou de sortie du cathéter de l espace interscalénique, le patient est de nouveau admis en salle d induction d anesthésie locorégionale pour bénéficier d une nouvelle pose de cathéter interscalénique mais sans être inclus une seconde fois dans notre étude. 4. Critères d évaluation : La montée du cathéter dans l espace interscalénique est dite difficile lorsqu elle impose une nouvelle ponction avec l aiguille de neurostimulation. Cette difficulté peut être due à l une des causes suivantes que l anesthésiste doit indiquer : A. une résistance à l insertion du cathéter dans l espace interscalénique entraînant une coudure de celui-ci, B. une montée impossible du cathéter dans l espace interscalénique, C. une injection impossible d anesthésiques locaux par le cathéter immédiatement après son insertion, D. une injection d anesthésiques locaux par le cathéter qui n est pas visualisée à l écran, E. un reflux persistant de sang par le cathéter.

23 La description de la première tentative d insertion du cathéter interscalénique est seule prise en compte dans notre étude bien que l anesthésiste peut parvenir à une mise en place satisfaisante du cathéter interscalénique après plusieurs tentatives. Une montée de cathéter jugée difficile à l issue de trois tentatives doit faire considérer une analgésie postopératoire alternative, c est du moins la pratique habituelle dans le service. On définit un échec du bloc interscalénique comme l absence de bloc sensitivo-moteur dans les trois territoires suivants : radial, axillaire et musculocutané et/ou l absence de relâchement musculaire permettant la chirurgie et nécessitant l injection de curares. Il est demandé aux anesthésistes qui participent à ce travail de s auto-évaluer après la réalisation d un bloc interscalénique avec pose de cathéter sur une échelle de quatre niveaux de compétence allant de 1 à 4 : 1 : débutant 2 : niveau moyen 3 : bon niveau 4 : très bon niveau

24 III. Sélection des patients : 1. Critères d inclusion : Chirurgie de l épaule relevant d une analgésie postopératoire continue via un cathéter interscalénique. Age supérieur à 18 ans. Accord du patient pour recevoir une anesthésie locorégionale. Accord du patient pour recevoir une analgésie périnerveuse continue. Accord du patient pour participer à l étude. Chirurgie programmée. Patient hospitalisé dans le service de Chirurgie Orthopédique du Centre Hospitalier André Mignot au décours de l intervention. 2. Critères d exclusion : Refus du patient de recevoir une anesthésie locorégionale. Refus du patient de recevoir une analgésie périnerveuse continue. Patient jugé non compliant aux soins médicaux. Refus du patient de participer à l étude. Examen neurologique anormal dans les territoires à anesthésier. Paralysie diaphragmatique controlatérale ou toute atteinte pulmonaire controlatérale réduisant la capacité vitale. Le risque encouru par le patient est l apparition d une détresse respiratoire en préopératoire ou postopératoire. Insuffisance respiratoire chronique : on retient habituellement comme limite inférieure une capacité vitale < 1 litre. Chirurgie non programmée. Trouble de l hémostase ou la coagulation, patient sous traitement anti-vitamine K Neuropathie connue.

25 Infection cutanée au site de ponction. Antécédent de chirurgie carotidienne homolatérale. Antécédent de curage ganglionnaire cervical homolatéral. Allergie aux anesthésiques locaux de la famille des aminoamides. IV. Modalités de recrutement et d information des personnes : S agissant de la comparaison de deux procédés anesthésiques en l absence de recommandation en faveur de l un ou l autre dans la littérature, ce travail se situe dans le cadre d une évaluation des pratiques de soins courants. Il n est donc pas nécessaire d obtenir le consentement écrit du patient. Toutefois une information orale est donnée au moment de la consultation d anesthésie aux patients éligibles puisque ces données, bien qu anonymes, peuvent faire l objet d une publication médicale. L investigateur s assure que l information a été bien comprise par le patient et recueille son consentement éclairé. La Maison de la Recherche Clinique de l Hôpital André Mignot est informée par écrit du protocole de recherche clinique en cours.

26 V. Recueil des données : Des fiches de recueil spécifiques à chaque patient sont complétées par l opérateur au décours du geste d anesthésie locorégionale. Les informations reportées sur chaque fiche concernent : 1. le patient : son âge, son genre, son poids et sa taille, 2. l intervention : le libellé de l intervention et le côté opéré sont renseignés, 3. l anesthésiste qui réalise le geste d anesthésie locorégionale : il lui est demandé d auto-évaluer son niveau de maîtrise du bloc interscalénique avec pose de cathéter sur une échelle de 1 à 4 et d indiquer son côté dominant, 4. le succès ou l échec du bloc interscalénique à vingt minutes de l injection du volume total de ropivacaïne à 4,75 mg/ml, 5. la facilité ou la difficulté d insertion du cathéter interscalénique qui est décrite sur un tableau spécifique sur lequel est renseignée la cause d une éventuelle difficulté. Les cinq causes d insertion difficile que nous avons envisagées sont : A. une résistance à la montée du cathéter B. une montée impossible du cathéter C. une injection impossible par le cathéter D. une injection par le cathéter qui n est pas visualisée à l écran E. un reflux persistant de sang par le cathéter A l issue de chaque procédure, les données sont sauvegardées sous deux formes: 1. les données écrites sont consignées dans un fichier informatique créé à cet effet et respectant l anonymat des patients. Ces données sont soumises à une analyse statistique et sont codées pour les informations suivantes:

27 A. Le groupe auquel le patient est affecté B. Les caractéristiques anthropométriques du patient : genre, sexe, poids et taille C. Le côté opéré D. Le niveau de l opérateur côté de 1 à 4 E. Le côté dominant de l opérateur : droit, gauche ou opérateur ambidextre F. Le succès ou l échec du bloc interscalénique G. La facilité ou la difficulté d insertion du cathéter H. En cas de difficulté d insertion du cathéter, la cause qui est indiquée par l opérateur 2. les images échographiques correspondant à chaque procédure et qui sont emmagasinées dans la mémoire de l appareil et sur un disque amovible type clé USB dédié à ce travail, ces données visuelles sont anonymes, seul le rang attribué au patient est affiché à l écran. Les images enregistrées correspondent aux temps suivants : la phase de repérage initial du plexus brachial : coupe transversale montrant la meilleure image du plexus brachial en C6-C7 avant la ponction, à l injection de la dose test de 1 ml d anesthésique local, au temps du bloc interscalénique : après injection de 15 ml d anesthésiques locaux, après injection par le cathéter périnerveux des 5 ml restants d anesthésiques locaux.

28 MONTEE DE CATHETER DIFFICILE : A. Résistance à la montée du cathéter DIFFICULTE D INSERTION DU CATHETER INTERSCALENIQUE : B. Montée impossible du cathéter plan ventral (A) vs plan dorsal (B) C. Injection impossible par le cathéter D. Injection par le cathéter possible mais non visualisée à l écran Entourer le groupe auquel le E. patient Reflux est persistant affecté de : sang Groupe A Groupe B PATIENT OPERATEUR SEXE : AGE : POIDS : TAILLE : ACTE CHIRURGICAL : COTE OPERE : NIVEAU DE MAITRISE DU BIS+CATHETER : (AUTO- EVALUATION : 1= débutant, 2=moyen, 3=bon, 4=très bon) COTE DOMINANT : droit gauche ambidextre MONTEE DU CATHETER MONTEE FACILE (OUI/NON) MONTEE DIFFICILE (A/B/C/D/E) SUCCES DE LA PROCEDURE : oui non

29 VI. Aspects statistiques : Notre critère de jugement principal est un taux d insertions difficiles de cathéter interscalénique. Le travail qui a estimé ce taux avec la meilleure précision méthodologique est celui de l équipe d Alain Borgeat en 2003 [16]. Le taux d insertion difficile était alors de 14% pour des cathéters interscaléniques posés sous neurostimulation seule, par un opérateur unique, très expérimenté et sans repérage échographique. Il n a pas été démontré depuis que l échoguidage permet de réduire ce taux. Par ailleurs, des intervenants aux niveaux de compétences très différents ont participé à notre étude. Sur la base de ces différents éléments, nous choisissons ce taux de 14% comme référence pour un taux d échec toléré et son double comme le taux attendu dans notre travail compte tenu de l hétérogénéïté des intervenants. A partir de ces taux d échec de 14% et de 28%, en acceptant un risque de première espèce de 5% et pour obtenir une puissance de 80%, nous calculons un nombre de patients nécessaires de 20 dans chaque groupe. Nous prévoyons d inclure 24 patients par groupe pour prendre en compte d éventuelles données manquantes. Les patients sont affectés le jour de l intervention dans le groupe A ou dans le groupe B par tirage au sort selon une table de permutation de six blocs. Les taux d insertions de cathéters difficiles et toutes les autres variables qualitatives sont comparés entre les deux groupes A et B par un test du Chi2. Les variables quantitatives sont comparées par un test t de Student après contrôle de leur distribution normale. Les comparaisons sont faites selon un test bilatéral. Les données sont saisies et analysées grâce au logiciel StatView.

30 RESULTATS I. Le flux des patients : Les patients présélectionnés au moment de la consultation d anesthésie sont au nombre de 56. Une patiente qui doit bénéficier de la pose d une prothèse d épaule après une chute mécanique ne peut être incluse car elle est vue dans un contexte d urgence. Une autre patiente est vue pour une réparation de la coiffe des rotateurs qui ne peut être incluse car admise en ambulatoire, la chirurgie est réalisée sous bloc interscalénique en injection unique avec une sédation adaptée. Cinq autres patients présentent des critères d exclusion : - Une patiente atteinte de bronchopneumopathie chronique obstructive sévère, porteuse d un syndrome d apnées obstructives du sommeil, vue pour une réparation de la coiffe des rotateurs. - Un patient jugé agressif vis-à-vis de l anesthésiste, il est vu pour une réparation de la coiffe des rotateurs. - Un patient qui souhaite une anesthésie générale seule et qui est vu pour une résection claviculaire avec acromioplastie. - Une patiente vue pour une fracture de la tête humérale pour laquelle une anesthésie générale et un bloc interscalénique en injection unique sont prescrits. Le motif de l absence de prescription d un cathéter périnerveux interscalénique n est pas retrouvé. - Un patient porteur d une thrombopénie chronique vu pour une prothèse d épaule inversée. Au total, 49 patients sont éligibles à l issue des consultations d anesthésie.

31 Une patiente est exclue à son arrivée en salle d induction d anesthésie locorégionale du fait d une grande anxiété et d un refus du bloc interscalénique. Finalement, 48 patients sont effectivement inclus dans l étude. La randomisation dans le Groupe A (plan ventral) ou B (plan dorsal) est équilibrée tous les six patients avec, au total, 24 patients dans chaque groupe. Quatre fiches de recueil sont égarées au cours de ce travail avec des données manquantes pour 1 patient dans le groupe A et pour 3 patients dans le groupe B. Le nombre de patients évalués est de 44, ils se répartissent comme suit : - Groupe A : 23 patients évalués - Groupe B : 21 patients évalués II. Description de la population : Les deux groupes ainsi constitués sont comparables au niveau du ratio Hommes/Femmes, de l âge, du poids et de la taille. Caractéristiques démographiques des patients : Groupe A (n=23) Groupe B (n=21) Ratio H/F (%) 9/14 (39/61) 6/15 (29/71) Age, années (m, SD) 64,870 (13,920) 60,762 (12,965) Poids, kg (m, SD) 75,174 (18,170) 71,950 (14,663) Taille, cm (m, SD) 167,000 (11,074) 163,950 (10,600) Coté opéré D/G (%) 15/8 (65/35) 16/5 (76/24) m : moyenne. SD : déviation standard. % : pourcentage.

32 La répartition des patients selon le type de chirurgie n est pas significativement différente malgré une supériorité du nombre d interventions sous arthroscopies dans le groupe B dans notre échantillon (76% vs 57%, Chi²=1,96). Répartition des actes chirurgicaux dans les deux groupes : Sous arthroscopie : - coiffe des rotateurs - arthrolyse d épaule - cal vicieux A ciel ouvert : - prothèse totale - prothèse inversée - fracture humérale - prothèse humérale Groupe A (n=23) Groupe B (n=21) III. Comparaison du taux d échec d insertion du cathéter d analgésie entre les deux groupes : Le nombre de cathéters difficiles à insérer dans le premier groupe est de 6, ce qui correspond à un taux de 26%. Il est également de 6 cathéters dans le second groupe avec un taux d échec de 29%. Ces deux taux n étant pas significativement différents (Chi²=0,034 ; p=0,8534), nous retrouvons un taux d échec global d insertion de cathéter de 27% à l échelle de notre échantillon.

33 Répartition du nombre d échecs par groupe : Groupe A (n=23) Groupe B (n=21) Echecs (%) 6 (26) 6 (29) Succès (%) 17 (74) 15 (71) % : pourcentage Représentation graphique du taux d échec par groupe :

34 Si nous prenons en compte les données manquantes en faisant une analyse en écarts maximal et minimal, nous ne mettons pas non plus en évidence de différence significative entre les deux groupes : En considérant que le patient manquant dans le groupe A est un succès et les trois patients manquants dans le groupe B, des échecs (Chi²= 0,87 ; p= 0,35) En considérant que le patient manquant dans le groupe A est un échec et les trois patients manquants dans le groupe B, des succès (Chi²= 0,10 ; p= 0,74). IV. Autres résultats : Notre définition d un échec d insertion du cathéter repose sur la première tentative de l anesthésiste mais la procédure est poursuivie jusqu à trois tentatives pour permettre au patient de bénéficier d une analgésie postopératoire optimale. Le succès du bloc interscalénique est également recueilli au décours de la procédure qui a pu échouer à la première tentative. Sur les 44 patients analysés, tous ont présenté un succès du bloc interscalénique avant l entrée au bloc opératoire. Bien que l étude n ait pas été conçue pour mettre en évidence un taux d échec différent selon la concordance ou la discordance entre le côté dominant de l opérateur et le côté opéré chez le patient, il est intéressant de noter que sur les 6 échecs dans chaque groupe, 5 surviennent malgré la concordance entre ces deux côtés. Nombre d échecs par groupe selon la concordance entre le côté dominant de l opérateur et le côté opéré : Groupe A (nombre d échecs=6) Groupe B (nombre d échecs=6) Concordance 5 5 Discordance 1 1

35 Les données recueillies traduisent une importante hétérogénéité des niveaux de compétence que les intervenants s attribuent après la procédure. Si l on regroupe, les niveaux 1 et 2 d une part, les niveaux 3 et 4 d autre part, en «novices» et en «experts», on ne met pas en évidence de différence significative dans leur répartition entre les deux groupes. Sur l ensemble de la population étudiée, 16 procédures ont été menées par des «experts» (36% des blocs) et 28 par des «novices» (64% des blocs) avec une tendance à plus d échecs chez les novices : on observe 9 échecs chez les «novices» et 3 échecs chez les «experts», soit respectivement 32% et 19% d échecs. Devant l absence de calcul a priori des effectifs nécessaires pour effectuer un test statistique approprié, nous n avons pas recherché le degré de significativité de cette différence. Répartition du niveau de compétence des anesthésistes pour un bloc interscalénique avec pose d un cathéter périnerveux : Auto-évaluation 1-4 (%) Voie antérieure (n=23) Voie postérieure (n=21) 1 3 (13%) 4 (19%) 2 12 (52%) 9 (43%) 3 5 (22%) 6 (29%) 4 3 (13%) 2 (10%)

36 DISCUSSION I. Résumé des résultats : Nous ne parvenons pas dans ce travail à mettre en évidence de différence entre les échecs d insertion de cathéter interscalénique entre les deux plans d abord du plexus brachial dans les limites de la puissance de l étude. Il existe effectivement un risque, pour 20% des populations tirées au sort pour une étude similaire, de ne pas mettre en évidence une différence qui existe réellement. II. Discussion par rapport aux résultats antérieurs : Le taux de montée de cathéter difficile de 27% retrouvé dans la population que nous avons étudiée est supérieur à celui retrouvé par Borgeat et son équipe en 2003 et qui est de 14% [16]. L ensemble des opérateurs qui a participé à notre étude est hétérogène contrairement au travail de l équipe suisse où les blocs sont réalisés par un seul opérateur ayant une grande expérience de cette technique. Il a été estimé dans le travail de Sites que 70 gestes d ALR doivent être pratiqués par un médecin pour un bloc donné pour atteindre un niveau d apprentissage satisfaisant [20]. C est un taux d échec élevé que nous retrouvons, d autant que nous avons défini une première tentative de montée de cathéter difficile comme un échec. Dans la pratique, la procédure ne s arrête pas à ce stade : une deuxième puis une troisième tentative sont faites aboutissant dans la majorité des cas à un succès de la pose du cathéter interscalénique. Il semble toutefois raisonnable de considérer une autre alternative analgésique après trois tentatives infructueuses qui ne sont pas sans désagrément pour le patient. Le choix de l analgésie périnerveuse continue après une chirurgie de l épaule pour laquelle la douleur postopératoire attendue est importante et prolongée est

37 basé sur une littérature qui décrit différentes modalités d administration des anesthésiques locaux : en infiltration intra-articulaire et/ou sous-acromiale : réalisée par le chirurgien en fin d intervention, cette technique a démontré une efficacité dans la réduction des scores de douleur après des gestes menés sous arthroscopie, à l exclusion des réparations de la coiffe des rotateurs. La survenue de chondrolyses post-opératoires graves et la mise en évidence de la chondrotoxicité des anesthésiques locaux en application directe ont mis fin à ce mode d administration [10]. Le bloc du nerf supra-scapulaire : ce nerf assure l innervation sensitive des deux tiers de la capsule articulaire de l épaule. Associé à un bloc du nerf axillaire, ce qui implique une seconde ponction, il permet une analgésie complète de l épaule mais il n existe pas de donnée dans la littérature relative à l insertion de cathéter périnerveux à proximité de ces nerfs pour une analgésie postopératoire prolongée. Après injection unique d anesthésiques locaux, ce bloc s avère moins efficace que le bloc interscalénique au niveau des scores de douleur. Ses principaux avantages sont une absence de paralysie phrénique et un bloc moteur moins étendu au niveau du membre supérieur [3, 10]. Le bloc interscalénique : décrit par Alon Winnie en 1970, c est un bloc du plexus brachial réalisé à la partie supérieure du défilé interscalénique [15]. Il a connu plusieurs modifications visant à aborder le plexus brachial avec le moindre risque lésionnel pour les structures de voisinage [7, 21]. Son espace de diffusion correspond à l espace interscalénique, de son extrémité céphalique jusqu à la racine C7. Ainsi, il concerne les métamères supérieurs du plexus brachial de C4 à C7 mais son efficacité est inconstante sur les métamères inférieurs C8 et T1. Ce bloc est destiné à l anesthésie et à l analgésie pour une chirurgie de l épaule et son efficacité est supérieure à toutes les techniques précédemment décrites [10]. De plus, sa réalisation nécessite une ponction unique. L insertion d un cathéter périnerveux le long du plexus brachial permet d assurer une

38 analgésie postopératoire de quelques jours. Cette technique est jugée très satisfaisante par les patients [22]: elle est supérieure à l analgésie morphinique auto-contrôlée [2], elle permet notamment une mobilisation précoce du patient, une rééducation si celle-ci est indiquée et même un retour à domicile pour certaines équipes [23, 24, 25, 26]. L existence d un bloc moteur inévitable est mieux tolérée et moins invalidante qu au membre inférieur. La paralysie phrénique homolatérale au bloc est quasi-systématique, c est une complication attendue qui fait contre-indiquer ce bloc chez les patients atteints d une pathologie respiratoire sévère. Les effets sur la mobilité du diaphragme et l atteinte de la mécanique ventilatoire semblent s atténuer avec le temps lors de l utilisation d un cathéter interscalénique, permettant son utilisation prolongée [27]. Si une analgésie interscalénique continue est reconnue comme le «Gold standard» dans la gestion de la douleur postopératoire d une chirurgie de l épaule, son obtention n est pas aisée : le taux d échec d insertion du cathéter périnerveux mais aussi la désinsertion postopératoire fréquente de ce cathéter ont longtemps constitué un obstacle à sa diffusion [7, 10, 28]. La description, ces quarante dernières années, de différents abords du plexus brachial atteste de cette recherche du meilleur positionnement du cathéter périnerveux, celui qui permettrait à la fois de l insérer aisément et de le maintenir en bonne position durant la période de plus forte intensité douloureuse. La première description faite par Winnie du bloc interscalénique recommande d aborder le plexus brachial au niveau du sillon interscalénique selon une direction médiale, légèrement dorsale et caudale selon la technique des paresthésies provoquées [15]. Ainsi, lorsque l équipe de Tuominen tente d insérer des cathéters périnerveux selon cette orientation, elle est confrontée à un taux d échec de 25% [7]. Cette proportion élevée d échecs semble due à l insertion quasi perpendiculaire du cathéter par rapport au plexus brachial. D autres descriptions ont été publiées pour l anesthésie du plexus brachial comme la voie de Dupré et la voie de Brown qui sont plutôt des voies sus-claviculaires [29, 30].