LA PUBALGIE DU SPORTIF. Dr Denis CHAPUIS

Transcription

1 LA PUBALGIE DU SPORTIF Dr Denis CHAPUIS Clinique Notre Dame Thionville

2 DEFINITION : LA PUBALGIE DU SPORTIF Pubalgie = douleur de la région pubienne Chez le sportif, la cause la plus fréquente est MECANIQUE mais

3 Piège LA PUBALGIE DU SPORTIF Devant une pubalgie, ne jamais oublier de rechercher : Une pathologie viscérale Une souffrance neuro-vasculaire (vaisseaux et nerfs fémoro-cruraux) nerf ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, obturateur.. Une pathologie évolutive de l appareil locomoteur (

4 Piège LA PUBALGIE DU SPORTIF Pathologies susceptibles d entraîner des pubalgies Douleurs rapportées (neurologiques) Douleurs projetées ou référées

5 La pubalgie mécanique du sportif PRATIQUES SPORTIVES et PUBALGIES

6 La pubalgie mécanique du sportif S SPORTS A RISQUE Foot Rugby Athlétisme : triple saut haies Tennis : forme pariétale abdominale grand droit de l abdomen controlatéral Ski de fond Golf Natation (brasse) Danse Patinage Hockey sur glace Escrime

7 La pubalgie mécanique du sportif S SPORTS A RISQUE Ce sont : Les sports sollicitant les membres inférieurs et le tronc Avec travail asymétrique des obliques et sollicitation en torsion des charnières DL et LS Avec travail asymétrique des membres inférieurs

8 Pubalgie mécanique par dysfonctionnement du carrefour pubien

9 Carrefour pubien Approche Anatomique Carrefour musculaire solidarisant les muscles du tronc et des cuisses par le biais de la symphyse pubienne Carrefour où s exercent d importantes forces transférées entre le rachis et les membres inférieurs

10 Carrefour pubien Approche biomécanique Appui bipodal Les forces descendantes et montantes donnent une résultante cohérente: compression du pubis Focalisation des forces sur la symphyse pubienne

11 Carrefour pubien Approche biomécanique Appui unipodal Côté de l appui: Élévation du pubis + postériorité iliaque Côté non appui: Abaissement du pubis + antériorité iliaque Symphyse pubienne: cisaillement joint de mobilité de l anneau pelvien

12 Pubalgie mécanique par Syndrome de dysfonction du carrefour pubien Existence d étiologies différentes : Forme sus-pubienne : Souffrances de la paroi abdominale Forme pariéto-abdominale

13 LA FORME PARIETO- ABDOMINA DEFINITION : Déficience des muscles grands larges de l abdomen (GO PO Transverse), au voisinage de leur insertion basse sur la région ilio-pubienne Pathologie pariétale inguinale

14 LA FORME PARIETO- ABDOMINA L aponévrose du GO et le tendon conjoint (PO + Transverse) participent à la constitution du canal inguinal Pathologies herniaires ou paraherniaires

15 LA FORME PARIETO- ABDOMINA DEFICIENCE Phylogénétique (station bipodale) Congénitale et acquise ( ) Potentialisée par efforts et gestuelle sportive caisson abdominal complexe spino-pelvi-fémoral

16 Existence d étiologies différentes : Forme sus-pubienne : Syndrome de dysfonction du carrefour pubien Souffrances de la paroi abdominale Forme pariéto-abdominale Souffrance du grand droit de l abdomen (pyramidal) Ostéoarthropathie pubienne Forme sous-pubienne : Maladie des adducteurs

17 ETIOLOGIES FORMES: PROGRESSIVES: carrefour pubien AIGUES: + rares forme pariéto abdominale lésion ADD PATHOLOGIE SUS- PUBIENNE DYSFONCTI ON DU CARREFOU R PUBIEN PATHOLOGIE SOUS- PUBIENNE OSTEO ARTHROPAT HIE

18 LA FORME PARIETO- ABDOMINA IMPORTANT : Cette forme pariéto-abdominale est la seule à pouvoir devenir chirurgicale (rares cas de chir. au niveau des ADD.) (malgré un traitement bien conduit)

19 LA FORME PARIETO- ABDOMINA IMPORTANT : Cette forme pariéto-abdominale est la seule à pouvoir devenir chirurgicale (rares cas de chir. au niveau des ADD.) (malgré un traitement bien conduit) Importance du démembrement des pubalgies mécaniques à travers : L écoute (anamnèse) L interrogatoire L examen clinique

20 SYNDROME DE DYSFONCTION DU CARREFOUR PUBIEN DIAGNOSTIC des formes progressives

21 L'Ecoute DIAGNOSTIC 1 ère étape: Apparition insidieuse d une gène en fin d effort ou après l effort dans la région inguino-pubienne d un coté : +/- avec localisation sus-pubienne mais également et le plus souvent sous-pubienne (Add) sur un terrain de rachialgies (DL ou LS) : +/-

22 L'Ecoute DIAGNOSTIC 2 ème piège: la symptomatologie d écoute Relativement univoque faisant que le diagnostic est orienté: sensibilité du professionnel médical examen et interrogatoire sommaire PUBALGIE mais informations insuffisantes RISQUE DE SYNDROME FOURRE-TOUT RISQUE DE PASSER A COTE D UNE FORME ABDOMINO- PARIETA

23 L'Ecoute 2 ème étape : Si, évolution DIAGNOSTIC gène vers DOUURS Irradiations Nocturnes Pulsatiles Port de charges

24 L'Ecoute 2 ème étape : DIAGNOSTIC Si, évolution gène vers DOUURS Irradiations Nocturnes Pulsatiles SUSPICION DE FORME PARIETO- ABDOMINA Port de charges

25 L'interrogatoire DIAGNOSTIC Intensité des douleurs et de la gène (classification de Blazina) Localisation des douleurs (pub et sus-pubiennes) Les questions importantes : Composante nocturne lors des changements de position Port de charges Irradiations vers les bourses, le scrotum, le périnée, l anus

26 L'interrogatoire DIAGNOSTIC Intensité des douleurs (classification de Blazina) Localisation des douleurs (pub et sus-pubiennes) Les questions importantes : Composante nocturne lors des changements de position Port de charges Irradiations vers les bourses, le scrotum, le périnée, l anus SUSPICION DE FORME PARIETO- ABDOMINA +++

27 L'examen clinique DIAGNOSTIC PRINCIPE : Recherche de douleurs à : la PALPATION la CONTRACTION l ÉTIREMENT

28 L'examen clinique DIAGNOSTIC PALPATION : Abdominale au voisinage de l orifice inguinal Orifice inguinal VOLUME? DOUURS? AUGMENTATION DE

29 L'examen clinique DIAGNOSTIC ETIREMENTS ET CONTRACTIONS (analytiques) Manœuvres d étirement et de contraction résistée des obliques DOUURS? PUBIENNE? LOCALISATION SUS-

30 L'examen clinique MANOEUVRES GLOBAS: sollicitation du Caisson Abdominal Push up Élévation antérieure membres inf. tendus Élévation antérieure du tronc DIAGNOSTIC POSITIVES?

31 L'examen clinique SIGNE DE MALGAIGNE Position debout : ventre gonflé DIAGNOSTIC Position couchée : ventre gonflé élévation jambes tendues DEHISCENCE PAROI DE LA

32 L'examen clinique DIAGNOSTIC Selon résultats FORME PARIETO-ABDOMINA PROGRESSIVE Certaine ou fortement probable

33 S AUTRES FORMES Etiologies différentes mais PATHOLOGIE SUS- PUBIENNE DYSFONCTI ON DU CARREFOU R PUBIEN OSTEO ARTHROPAT HIE au départ: Symptomatologie d écoute identique PATHOLOGIE SOUS- PUBIENNE

34 L'examen clinique DOUURS : à la palpation à la contraction à l étirement Localisées : A l insertion du grand droit de l abdomen (pyramidal) DIAGNOSTIC

35 L'examen clinique DOUURS : à la palpation à la contraction à l étirement Localisées : A l insertion du grand droit de l abdomen (pyramidal) DIAGNOSTIC FORME SUS-PUBIENNE PAR SOUFFRANCE DE L'INSERTION DU GRAND DROIT DE L'ABDOMEN

36 L'examen clinique DOUURS : à la palpation à la contraction à l étirement DIAGNOSTIC Localisées : A l insertion des adducteurs

37 L'examen clinique DOUURS : à la palpation à la contraction à l étirement DIAGNOSTIC Localisées : A l insertion des adducteurs FORME SOUS-PUBIENNE (MALADIE DES ADDUCTEURS)

38 L'examen clinique DOUURS mécaniques à type de cisaillement lors des appuis unipodaux alternés palpatoires précises DIAGNOSTIC

39 L'examen clinique DOUURS à la pression sur les ailes iliaques à l adduction et à l abduction contrariées des hanches NB : Tests sacro-iliaques Manœuvres du trépied, de Piedalu DIAGNOSTIC

40 L'examen clinique DOUURS à la pression sur les ailes iliaques à l adduction et à l abduction contrariées NB : Tests sacro-iliaques Manœuvres du trépied, de Piedalu DIAGNOSTIC OSTEOARTROPATHIE PUBIENNE

41 de L'examen clinique Pathologie s mécaniqu es de voisinage Existence FORMES ASSOCIEES Notion de terrain: PATHOLOGIE S RACHIDIENNE C.L.P.F. et M. INF. contexte psy? fibromyalgie? PATHOLOGIE PARIETA DYSFONCTI ON DU CARREFOU R PUBIEN PATHOLOGIE SOUS- PUBIENNE DIAGNOSTIC OSTEO ARTHROPAT HIE

42 Pathologie mécanique de voisinage

43 Pathologie mécanique de voisinage C.L.P.F.

44 Pathologie mécanique de voisinage

45 L'examen clinique Pathologie mécanique de voisinage EXP : EXAMEN CLINIQUE RACHIDIEN : Général Segmentaire Signes à distance : Syndrome cellulo-téno-fibromyalgique de MAIGNE (D12 L1) DIAGNOSTIC

46 L'examen clinique Pathologie mécanique de voisinage EXP : EXAMEN CLINIQUE RACHIDIEN : Général Segmentaire Signes à distance : Syndrome cellulo-téno-fibromyalgique de MAIGNE (D12 L1) PUBALGIES LIEES A DES PROBMES RACHIDIENS DIAGNOSTIC

47 L'examen clinique Pathologie mécanique de DIAGNOSTIC EXP : Troubles statiques voisinageet dynamiques du membre inférieur : Antéversio n VP Rot. Ext. Rétroversi on VP Rot. Int.

48 Les examens complémentaires DIAGNOSTIC BIO : doit être normale RADIOS : Bassin de face avec visualisation de la symphyse 2 hanches F+P Colonne lombaire avec visualisation des charnières F+P+2 x ¾ ECHOGRAPHIE : +/- ciblée

49 Les examens complémentaires DIAGNOSTIC Place des autres examens complémentaires : TDM IRM Scintigraphie +/- selon contexte de prise en charge dans les formes pariétales A la recherche de formes associées d évolution difficile

50 Les examens complémentaires DIAGNOSTIC

51 Les examens complémentaires DIAGNOSTIC Scintigraphie En cas de doute quant à l existence d une fracture de fatigue du pourtour obturateur Myosite ossifiante Diagnostics différentiels vrais

52 SYNDROME DE DYSFONCTION DU CARREFOUR PUBIEN DIAGNOSTIC des formes aigues

53 Cas n 1 : L'Ecoute Suite à un effort violent : Douleur brutale pariétale Claquage Impotence fonctionnelle DIAGNOSTIC Apparition d un hématome : Paroi Bourses Partie interne des cuisses

54 Cas n 1 : Suite à un effort violent : Douleur brutale pariétale Claquage L'Ecoute Impotence fonctionnelle Apparition d un hématome : Paroi Bourses Partie interne des cuisses DIAGNOSTIC FORME PARIETO- ABDOMINA AIGUE Déchirure musculo-tendineuse de type traumatique Evolution formes

55 Cas n 2: Suite à un effort violent : Douleur brutale + basse Claquage L'Ecoute Impotence fonctionnelle DIAGNOSTIC Apparition d un hématome : Partie interne des cuisses

56 Cas n 2 : Suite à un effort violent : Douleur brutale + basse Claquage L'Ecoute Impotence fonctionnelle DIAGNOSTIC FORME SOUS-PUBIENNE AIGUE Apparition d un hématome : Partie interne des cuisses Déchirure musculo-tendineuse de type traumatique Evolution formes

57 La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI ON Importance du démembrement diagnostique L écoute (anamnèse) L interrogatoire L examen clinique Attention à de la forme parieto abdominale (chirurgie possible si échec du traitement)

58

59 SYNDROME DE DYSFONCTION DU CARREFOUR PUBIEN TRAITEMENT DES FORMES PROGRESSIVES

60 TRAITEMENT PRINCIPE : PATHOLOGIE PARIETA Le remembrement thérapeutique PATHOLOGIE S RACHIDIENNE C.L.P.F. et M. INF. PUBALGIES MECANIQU ES PATHOLOGIE SOUS- PUBIENNE OSTEO ARTHROPAT HIE

61 TRAITEMENT S ETAPES : Repos et traitement symptomatique Rééquilibrage et ré-harmonisation des chaînes musculaires et articulaires Remise en tension de la paroi abdomino-pariétale ( MPR ou Chir) Efficacité du caisson abdominal Durée: 3 à 6 semaines selon la forme Redynamisation du sujet Reprise du geste sportif Durée: Fonction de la durée des 3 premières étapes

62 Le traitement symptomatique Cibles : Douleurs Contractures Phénomènes inflammatoires Moyens : Repos sportif relatif voire absolu MPR et Médecine Manuelle Massophysiothérapie Étirements lever de tension 1 ère Etape TRAITEMENT

63 Le traitement symptomatique TRAITEMENT Cibles : Douleurs Contractures Phénomènes inflammatoires Souffrances du carrefour Moyens : Médication Per os Mésothérapie Infiltration (corticoïdes)

64 Le traitement symptomatique TRAITEMENT Durant cette étape : Normalisation des structures articulaires : Rachis Sacro-iliaque et symphyse pubienne Récupération de la mobilité des coxo-fémorales en rotation Début de proprioception rachidienne

65 Les chaînes musculaires 2 ème "Primum movens" des pubalgies mécaniques : Etape TRAITEMENT Déséquilibre des chaînes musculaires (myotensives) Déséquilibre de la région pubienne But du traitement : Rééquilibrage et ré-harmonisation des chaînes musculaires

66 Les chaînes musculaires TRAITEMENT

67 Les chaînes musculaires TRAITEMENT Dans le plan frontal : Déficience des muscles grands large de l abdomen Contrastant avec : Force et rétraction de certains muscle suspubiens (GD de l abdomen et pyramidal) ou sous-pubiens (Add : maladie des adducteurs) Force et rétraction du

68 Les chaînes musculaires TRAITEMENT Dans le plan sagittal : Déficience du couple abdomino-fessier qui s étend au plan postérieur de la cuisse (IJ rétractés ou peu extensibles) Contrastant avec : Force et rétraction des spinaux, du psoas iliaque, du droit antérieur du quadriceps, des

69 Les chaînes musculaires TRAITEMENT REEQUILIBRAGE ET RE- HARMONISATION : Muscles forts et raides : ASSOUPLISSEMENT Muscles faibles et raides : RENFORCEMENT ETIREMENT

70 Les chaînes musculaires TRAITEMENT L'assouplissement des muscles forts et raides

71 Les chaînes musculaires TRAITEMENT L'assouplissement des muscles forts et raides

72 Les chaînes musculaires TRAITEMENT Le renforcement et l'étirement des muscles faibles et raides

73 Les chaînes musculaires TRAITEMENT Le renforcement et l'étirement des muscles faibles et raides

74 Les chaînes musculaires L'exemple des ischiojambiers : TRAITEMENT

75 Remise en tension paroi abdominale TRAITEMENT 3 ème TRAVAIL MUSCULAIRE CLASSIQUE Etape Travail abdominal analytique: Isométrique puis dynamique Course int. Course ext. Concentrique Excentrique

76 Remise en tension paroi abdominale TRAITEMENT TRAVAIL MUSCULAIRE CLASSIQUE Phase délicate : Possibilité d erreurs techniques nombreuses Risque de réveil des douleurs (forme pariétale dépassée) Méthode peu fonctionnelle

77 Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal TRAITEMENT Protocole de Pau-Toronto (travail en position fonctionnelle) Régler le déficit en force et en endurance des muscles posturaux de la hanche et de la charnière lombo-pelvienne

78 Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal TRAITEMENT Protocole de Pau-Toronto Maîtriser le positionnement du bassin en position debout Entraînement de l équilibre unipodal: renforcement isométrique des stabilisateurs Travailler les 2 côtés Lever le membre inférieur vers une position choisie en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes

79 Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal TRAITEMENT Lever le membre inférieur vers une position choisie en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes

82 Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal Protocole de Pau-Toronto Maîtriser le positionnement du bassin en position debout Entraînement de l équilibre unipodal Travailler les 2 côtés Lever le membre inférieur vers une position choisie en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes Enchaîner 5 cycles de chaque exercice TRAITEMENT

83 Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal La pubalgie mécanique du sportif TRAITEMENT TRAITEMENT CONSERVATEUR Phase délicate : Risque de réveil des douleurs (forme pariétale dépassée) Si DOUURS ECHEC CHIRURGIE ( Nesovic Shouldice)

84 La chirurgie PRINCIPE : type Nesovic Etape TRAITEMENT Toujours 3 ème Rééquilibrage de la symphyse pubienne par abaissement de la paroi abdominale (muscles larges) au voisinage du pubis et sur l arcade crurale Remise en tension chirurgicale

85 La chirurgie TRAITEMENT Ensuite : Repos Physiothérapie pariétale (froid) Kiné respiratoire abdominale Durée : 1 mois

86 La chirurgie TRAITEMENT REPRISE DES ETAPES : Travail musculaire de la paroi abdominale Redynamisation du sujet Reprise du geste sportif 6 semaines à 3 mois : reprise des sports à risque

87 La chirurgie TRAITEMENT PRINCIPE : type Shouldice Chirurgie herniaire pouvant-être associée à une neurolyse ilio-inguinale voire ilio-hypogastrique Délais de reprise sportive plus courts au terme des 5 étapes NB: Chirurgie des ADDUCTEURS Ténotomie isolée associée (immédiate ou secondaire)

88 La redynamisation TRAITEMENT 4 ème Etape

89 La reprise du geste sportif TRAITEMENT 5 ème Etape Redynamisation du sujet et Reprise du geste sportif au total 6 semaines à 3 mois : reprise des sports à

90 TRAITEMENT des formes aigues Plutôt médical conservateur que chirurgical Discussion?? NB : si chirurgie, geste unilatéral

91 La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSION

92 La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI ON Le principe : DEMEMBREMENT DIAGNOSTIQUE REMEMBREMENT THERAPEUTIQUE

93 La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI ON Le démembrement diagnostique Attention à de la forme parieto-abdominale (chirurgie possible si échec du traitement) Le remembrement thérapeutique 85% de bons résultats, entre 6 semaines et 3 mois par le traitement médical

94 La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI ON Si ECHEC du traitement : (15 %) Formes pariétales dépassées des échecs) CHIRURGIE Très bons résultats (85 à 90%

95 Conception Rédaction : Dr Denis CHAPUIS Clinique Notre Dame THIONVIL Mise en pages : Dominique REITZER Janvier 2011

96