Introduction

Transcription

1 Apport de l imagerie dans la Tuberculose urogénitale à propos de 32 cas F. El adraoui(1), H. Enneddam(1), M, El moulattaf(1), N. El idrissi(1), M. Ouali Idrissi(1), Z. Dahami(2), I. Sarf(2), O. Essadki(1), A.Ousehal(1) (1) : service de Radiologie (2) : service d Urologie Service de Radiologie CHU Mohammed VI Marrakech -Maroc

2 Introduction

3 La tuberculose est un problème mondial de santé, essentiellement depuis la recrudescence de l infection VIH La tuberculose urogénitale est rarement primitive, elle occupe au Maroc le 5ème rang après l atteinte pulmonaire, ganglionnaire, osseuse, et digestive Sa gravité réside dans le risque d insuffisance rénale définitive L imagerie est indispensable pour le diagnostic positif, le bilan lésionnel et l évaluation du retentissement sur l appareil urinaire

4 Matériels et Méthodes

5 Étude rétrospective : 32 patients atteints de tuberculose urogénitale Durée d étude : 5 ans Bilan radiologique : - 20 UIV - 27 échographies rénales - 10 échographies scrotales -8 TDM

6 Résultats

7 I- Données épidémiologiques L age moyen : 45 ans ( ans) Une nette prédominance masculine : - 19 hommes (59,3 %) -13 femmes (40,6%)

8 II- Données cliniques Antécédents: Tuberculose pulmonaire ancienne ou récente : 2 cas Tuberculose extra pulmonaire : 1 mal de pott Tuberculose dans la famille : 2 cas Pathologies associés : diabète dans 3 cas Délai moyen du diagnostic : 20 mois

9 Signes physiques Fréquence % Masse lombaire 9 28,1 Sensibilité lombaire 20 62,5 Nodule épididymaire 10 31,2 Fistule scrotale 1 3,1

10 III- Paraclinique Radiologie : UIV : (réalisée chez 20 patients) Cliché d ASP : calcifications spléniques et ganglionnaires : 1 cas (5%) Rein muet : 5 cas (25%) Caverne : 2 cas (10%) Rétrécissement de l uretère avec hydronéphrose : 8 cas (40%). Petite vessie : 4 cas (20%). Reflux vésico - rénal : 1 cas (5%) Sténose de l urètre : 3 cas (15%)

11 Cliché d ASP : Calcifications ganglionnaires et spléniques d origine tuberculeuse

12 Cliché d UIV : Les phénomènes de rétraction réalisent une amputation du groupe caliciel supérieur (flèche noire), un aspect " en marguerite " au niveau du groupes inférieur et moyen (flèche rouge ) et au niveau du bassinet une angulation (flèche verte).

13 Cliché d UIV: à droite : sténose du groupe caliciel supérieur responsable d une attraction et angulation du bassinet aspect en «épingle à cheveux» (flèche noire) avec aspect d un petit calice exclu (flèche rouge). À gauche : sonde de néphrostomie pour hydronéphrose

14 Cliché tardif d UIV : importante urétérohydronéphdse gauche, bassinet rétracté (flèche jaune), des images lacunaires en rapport avec des sténoses urétérales étagées (flèches) et petite vessie tuberculeuse

15 Cliché d UIV : Importante hydronéphrose gauche suite à une sténose de l uretère proximal (flèche jaune), caverne à proximité du groupe caliciel supérieur(flèche rouge), sonde de néphrostomie gauche et double J à droite

16 Cliché d UIV : Urétérohydronéphrose gauche en amont d une sténose de l uretère lombaire

17 Dilatation urétérale en amont d une sténose de l uretère terminal droit

18 Cliché d UIV agrandi sur le rein droit : dilatation dysharmonieuses des cavités pyélocalicielles en amont d une sténose de l uretère proximal (flèche noire) avec des images d addition en rapport avec des cavernes (têtes des flèches)

19 Cliché d UIV : Hydronéphrose droite en amont d une sténose de l uretère lombaire droit (flèche) + petite vessie

20 Cliché d UIV : Urétéhydronéphrose droite en amont d une sténose de l uretère terminal droit (flèche)

21 Cliché d UIV : Urétérohydronéphrose modérée gauche en amont d une sténose étendue de l uretère terminal gauche (flèches). Vessie d aspect normal

22 Cliché d UIV centré sur l uretère droit : Sténose étendue de l uretère pelvien droit (flèches) avec dilatation urétérale en amont

23 Cliché d UIV per mictionnel : Sténose moniliforme de l urètre avec petite vessie et reflux vésico- urétéral gauche

24 TDM : réalisée chez 20 patients TDM abdominale : rein droit atrophié de contours irréguliers avec hydronéphrose gauche

25 TDM abdominale en coupe axiale après injection de PDC, au temps néphrographique : Hydronéphrose bilatérale avec rein gauche réduit de taille

26 TDM abdominale : rein gauche réduit de taille de contours irréguliers siège d une dilatation dysharmonieuse des cavités pyélocalicielles avec index cortical réduit

27 TDM abdominale avec injection de produit de contraste : Double localisation tuberculeuse rénale et vertébrale

28 TDM abdominale : importante hydronéphrose gauche secondaire à une sténose de l uretère proximal avec cortex rénal laminé

29 TDM abdominale : hydronéphrose droite avec uretère dilaté. A noter un uretère droit à paroi épaissie prenant le contraste en rapport avec une urétrite tuberculeuse (flèche)

30 TDM abdominale : épaississement urétéral gauche prenant le contraste en rapport avec une urétérite tuberculeuse TDM abdominale : épaississement urétéral droit prenant le contraste en rapport avec une urétérite tuberculeuse

31 TDM pelvienne : Dilatation urétérale en amont d une sténose de l uretère terminale droit

32 TDM pelvienne : petite véssie à paroi épaissie prenant le contraste en rapport avec une atteinte tuberculeuse

33 Échographie : (Réalisée chez 27 patients) Rein détruit : 2 cas Hydronéphrose : 18 cas Épaississement de la paroi vésicale avec réduction de la capacité vésicale : 4 cas Nodule épididymaire : 7 cas

34 Échographie rénale : cavité parenchymateuse en rapport avec une Caverne tuberculeuse

35 Échographie rénale: hydronéphrose bilatérale plus importante à gauche Echographie rénale : Dilatation des cavités pyélo-calicielles avec index cortical réduit

36 Échographie scrotale : nodule épididymaire ( )

37 Bactériologie : sur 26 prélèvements des urines : BK à l examen direct et à la culture : 3,1 % Pyurie amicrobienne : 9,3% Surinfection à germes banaux : 31,2% ECBU stérile : 37,5%

38 Biologie NFS : VS : - Anémie d'allure inflammatoire : 10 cas - Hyperleucocytose : 10 cas - Élevé dans 7 cas Fonction rénale : - Insuffisance rénale : 5 cas ( moyenne de créatinémie 28,7mg/l) Sérologie VIH : - Réalisée dans 2 cas : positive dans un cas

39 Cystoscopie avec biopsie: (réalisée chez 11 patients) En faveur de la tuberculose dans 10 cas. Les aspects retrouvés sont : - Cystite inflammatoire diffuse sur petite vessie hémorragique : 1 cas. - Lésions granulomateuses et tuberculoïdes ulcérés : 2 cas - Muqueuse vésicale inflammatoire hémorragique : 4 cas - Cystite subaiguë et chronique : 4 cas - Aspect scléreux : 1 cas - Aspect normal de la muqueuse vésicale : 1 cas.

40 Anatomopathologie: L'histologie a confirmé le diagnostic de la tuberculose dans 13 cas : - Biopsie vésicale : 6 cas /11 - Pièce d'épididymectomie : 4 cas - Biopsie ganglionnaire : 1 cas - Pièce de néphrectomie : 2 cas.

41 IV- Traitement Traitement médical : Tous les patients étaient mis sous traitement médical spécifique : antibacillaires pendant une durée de 9 mois selon le schéma 2 SHRZ /7RH. Traitement chirurgical: Traitement chirurgical+ geste endourologique : 30 patients ( 93,7%)

42 Type d intervention Nombre de cas % Néphrectomie 7 23,3 Epididymectomie 9 30 Enterocystoplastie t ti 2 6,6 66 d agrandissement réimplantation urétéro-vesicale 4 13,3 Sonde double J ou néphrostomie 14 46,6 urétrotomie 3 10

43 Cliché UIV post enterocystoplastie pour petite vessie

44 Cliché d UIV : Montée de sonde double J bilatérale Cliché d UIV : montée de sonde double J à gauche

45 Discussion

46 Données épidémiologiques: Depuis 1985 on assiste à une recrudescence de la tuberculose dans le monde entier Facteurs de risques reconnus sont : - L augmentation du nombre des sujets porteurs de virus de l immunodépression SIDA - L immigration - Le développement des résistances aux antibacillaires - La promiscuité et la pauvreté dans les pays sous développés

47 Données cliniques: Age : l homme adulte âgé entre (30-50) est le plus touché Sex-ratio : à prédominance masculine de 65% Délai : Le diagnostic de la tuberculose urogénitale est souvent tardif Il varie entre 12 et 24 mois dans 70% des cas Clinique : la cystite demeure la circonstance de découverte la plus fréquente Toute cystite rebelle résistante au traitement habituel doit conduire à la recherche du BK La cystite négligée, pourrait conduire à une détérioration du réservoir vésicale

48 Paraclinique L'imagerie est essentielle au bilan de la maladie. L'UIV garde une place prédominante, en raison d'une sémiologie urographique riche et très évocatrice du diagnostic L UIV peut être normale dans 10% des cas L UIV peut mettre en évidence au niveau : -Rénal : Dilatation pyélocalicielle Sténose ou amputation calicielle Rétraction ti du bassinet Image de caverne Petit rein pyélonéphretique ou encore un rein détruit (rein mastic, rein muet). - Urétéral: Sténose souvent multiple, moniliforme avec une periurétérite importante. -Urétral : sténose urétrale On peut assister à une aggravation radiologique des lésions sous traitement antibacillare en raison des remaniements inflammatoires et des phénomènes cicatriciels

49 La TDM permet de détecter: Analyse du parenchyme rénal (cavités exclus, collections) Calcifications parenchymateuses Analyse péri rénale et péri vésicale. L échographie peut montrer: Dilatation des cavités calicielles Calcifications parenchymateuses l'irm est réservée aux cas où : Présence d une contre-indication à l utilisation des produits iodés, notamment en cas d'insuffisance rénale ou de grossesse. Le couple UIV-échographie ne précisent pas le niveau ou la nature de l obstacle

50 ECBU : élément diagnostic la sensibilité varie de 5 à 30% PCR : nouvelle technique devrait permettre un diagnostic précoce et rapide avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 97% Anatomopathologie : des biopsies et des pièces opératoires est un élément de diagnostic positif, ce-ci ci par la découverte des lésions granulomateuses caractéristiques de la tuberculose Anatomopathologie :

51 Traitement Traitement médical Le régime thérapeutique : basé sur L association streptomycine, rifampicine, isoniazide, et pyrazinamide pendant 2 mois, suivis de R et H pendant 7 mois (2 SHRZ/7RH) semble donner des meilleurs résultats les rechutes et les résistances sont quasiment inexistantes Traitement chirurgical i La chirurgie constitue un complément au traitement médical : elle est nécessaire dans 53% à 83% des cas

52 Conclusion

53 La tuberculose urogénitale est une affection grave qui est tpoujours d actualité Son diagnostic repose sur la conjugaison des moyens bactériologiques, radiologiques, et histologiques L'imagerie est essentielle au bilan de la maladie L'UIV LUIV garde une place prédominante, en raison d'une sémiologie urographique précise, très évocatrice du diagnostic Une chirurgie d exérèse ou de reconstruction est souvent nécessaire pour lever l obstruction Améliorer la qualité de vie et la prévention demeurent la meilleure prise en charge