LES PRESTATIONS DE LA CMCM

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1 LES PRESTATIONS DE LA CMCM 1

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3 SOMMAIRE RÉGIME COMMUN 6 1. LES PRESTATIONS AU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG 6 2. LES PRESTATIONS POUR SOINS DE MÉDECINE DENTAIRE 9 3. HOSPITALISATION À L ÉTRANGER CMCM-ASSISTANCE 16 PRESTAPLUS 20 DENTA & OPTIPLUS 22

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6 RÉGIME COMMUN INTERVENTION CHIRURGICALE AMBULATOIRE 1. LES PRESTATIONS SERVIES AU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG La CMCM rembourse le découvert des frais de l intervention chirurgicale jusqu à concurrence de la participation personnelle prévue à l article 35 des statuts de la Caisse Nationale de Santé. FRAIS DE SÉJOUR À L HÔPITAL La CMCM paye le forfait journalier de 2,70 au nombre-indice 100 pendant 30 jours par année de calendrier. La CMCM prend en charge à hauteur de 100 % la différence entre les frais de séjour exposé en 1 ère classe avec salle de bains et le remboursement de l assurance maladie en 2 ème classe à deux lits : a) pour la durée d hospitalisation autorisée par l assurance maladie en cas d intervention chirurgicale grave ; b) pour la durée d hospitalisation prévue à Annexe 1 c) du Barème des Prestations de la CMCM en cas de traitement médical grave ; c) pour la durée d hospitalisation autorisée par l assurance maladie en cas d intervention chirurgicale aux affiliés bénéficiant de l allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du 19 juin 1998 sur lˇassurance dépendance ; d) pour une hospitalisation sans intervention chirurgicale ni traitement médical grave d un affilié bénéficiant de l allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du 19 juin 1998 sur l assurance dépendance, jusqu à concurrence d une durée maximale de 30 journées par année de calendrier. La CMCM paye le forfait journalier de 1,35 au nombre-indice 100 mis en compte par les établissements pour les personnes admises en place de surveillance ou en hôpital de jour lors d une intervention chirurgicale. 6

7 RÉGIME COMMUN HONORAIRES MÉDICAUX En cas d intervention chirurgicale, la CMCM rembourse le découvert des honoraires médicaux et médico-dentaires jusqu à concurrence des tarifs appliqués aux hospitalisés en 2 ème classe. La CMCM rembourse le découvert des honoraires médicaux et médico-dentaires applicables aux hospitalisés en 1 ère classe en cas : a) d une hospitalisation pour cause d intervention chirurgicale grave ou de traitement médical grave ; b) d une hospitalisation avec intervention chirurgicale d un affilié bénéficiant de l allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du 19 juin 1998 sur l assurance dépendance ; c) d une hospitalisation sans intervention chirurgicale ni traitement médical grave d un affilié bénéficiant de l allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du du 19 juin 1998 sur l assurance dépendance, jusqu à concurrence d une durée maximale de 30 journées par année de calendrier. En cas d intervention chirurgicale au Grand-Duché par un professeur d université de l étranger, dûment autorisée par l assurance maladie et le médecin-conseil de la CMCM, la CMCM rembourse le découvert des honoraires médicaux jusqu à concurrence d un montant équivalant au double des tarifs médicaux et médico-dentaires applicables au Grand-Duché pour une hospitalisation en 2 ème classe. ACCOMPAGNEMENT La CMCM rembourse les frais d accompagnement jusqu à concurrence d un plafond journalier maximal de 9 au nombre-indice 100 mis en compte par l établissement hospitalier pendant la durée du séjour prise en charge pour l hospitalisé par la CMCM en cas : a) d une intervention chirurgicale grave ou d un traitement médical grave ; b) d une hospitalisation d un enfant de moins de 18 ans ; c) d une intervention chirurgicale d un affilié bénéficiant de l allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du 19 juin 1998 sur l assurance dépendance ; d) d une hospitalisation sans intervention chirurgicale ni traitement médical grave d un affilié bénéficiant de l allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du 19 juin 1998 sur l assurance dépendance, jusqu à concurrence d une durée maximale de 30 journées par année de calendrier ; e) d un accouchement. TRAITEMENT PRÉ- ET POSTOPÉRATOIRES Les hospitalisations et réhospitalisations éventuelles en relation avec une intervention chirurgicale ou un traitement médical grave sont remboursées selon les tarifs officiels pendant un délai de 90 jours précédant et suivant le traitement médico-chirurgical sur présentation d un certificat du médecin traitant attestant que l hospitalisation est en relation directe avec l acte opératoire ou le traitement médical grave. CURES La CMCM rembourse le découvert des frais d une seule cure, dûment autorisée par l assurance maladie, à la suite d une intervention chirurgicale ou d un traitement médical grave pendant 21 jours avec un maximum de 3,56 au nombre-indice 100 par jour à condition que la cure débute endéans les 6 mois de la sortie de l hôpital. La CMCM participe au découvert des frais pour une seule cure d obésité pathologique par personne, dûment autorisée par l assurance maladie, jusqu à concurrence de 20% du tarif officiel de la sécurité sociale luxembourgeoise. La CMCM participe au découvert des frais pour le suivi spécifique post-chirurgie bariatrique dûment autorisé par l assurance maladie, jusqu à concurrence de 20% du tarif officiel de la sécurité sociale luxembourgeoise. RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION FONCTIONNELLE La CMCM participe au traitement dans un centre de rééducation et de de réadaptation fonctionnelle en relation avec une intervention chirurgicale ou un traitement médical grave jusqu à concurrence d un forfait journalier maximal de 2,70 au nombre-indice 100 pour la durée du séjour accordée par l assurance maladie pendant un délai de 90 jours précédant et 180 jours suivant le traitement médico-chirurgical proprement dit. 7

8 RÉGIME COMMUN PROTHÈSES EXTERNES ET INTERNES La CMCM rembourse les frais des prothèses externes jusqu à concurrence de 40 % d un prix limite de La CMCM rembourse les frais des prothèses internes jusqu à concurrence de 40 % d un prix limite de La CMCM prend en charge les frais pour l acquisition d une perruque à la suite d une série de séances de chimiothérapie ou de radiothérapie. Le remboursement s élève à 40 % d un prix limite de 250 (délai de renouvellement de 3 ans). PROTHÈSES AUDITIVES La CMCM rembourse les frais pour prothèses auditives, autorisées par l assurance maladie, jusqu à concurrence d un montant maximal de 100. CHAUSSURES ORTHOPÉDIQUES La CMCM prend en charge les frais pour chaussures orthopédiques, autorisées par l assurance maladie, jusqu à concurrence d un montant maximal de 100. FÉCONDATION IN VITRO La CMCM participe au découvert des frais médicaux et connexes en relation avec le traitement par fécondation in vitro autorisé par l assurance maladie jusqu à concurrence d un forfait de 450 par séance, quelle que soit la technique employée. La participation est limitée à un maximum de quatre essais. MÉDECINE PRÉVENTIVE Analyses médicales : La CMCM rembourse le montant maximum ci-après : pour la détection prénatale d aneuploïdie foetale à partir du sang maternel. (trisomies 13, 18,21) - 50 pour la détermination du génotype RHD foetal à partir du sang maternel pour le marqueur de risque cardiovasculaire de type «Calcul de l index Omega 3» - 30 pour le marqueur de risque cardiovasculaire de type «Lp-PLA2». NUMÉRO UTILE SERVICE INTÉRIEUR - CHIRURGIE PERSONNES DE CONTACT HOFFMANN Henri, Préposé STEIN Guy, Adjoint au Préposé FEIL-HOSCHEID Florence FIGUEIRA DE CARVALHO Claudine GRATIA Sacha QUARATO Teresa RAAS Patrick REITER Romaine RODRIGUES Rita ROSSI-TRAUSCH Nathalie SEYLER Bob FRAIS DIVERS La CMCM rembourse le découvert des frais de médicaments et de kinésithérapie en relation avec l intervention chirurgicale ou le traitement médical grave, pris en charge par l assurance maladie, jusqu à concurrence des tarifs officiels, pendant un délai de 90 jours précédant et 180 jours suivant le traitement médico-chirurgical proprement dit. SOINS À DOMICILE La CMCM rembourse le découvert des frais pour soins à domicile pris en charge par l assurance maladie, en relation avec l intervention chirurgicale ou le traitement médical grave, jusqu à concurrence des tarifs officiels et d un plafond annuel maximal de 50 par personne protégée, pendant un délai de 30 jours suivant le traitement médico-chirurgical proprement dit. 8

9 RÉGIME COMMUN 2. LES PRESTATIONS POUR SOINS DE MÉDECINE DENTAIRE DISPOSITIONS COMMUNES 1. L intervention de la CMCM se limite aux prestations pour soins de médecine dentaire prévues aux tarifs officiels. 2. La CMCM se réserve le droit de demander la présentation d un décompte de la caisse de maladie. 3. Les prestations ne peuvent en aucun cas dépasser le découvert restant à charge de l affilié, après participation de l assurance maladie. 4. La CMCM n intervient pas dans la participation personnelle, prévue par le règlement grand-ducal afférent, au cas où l assuré n a pas consulté annuellement le médecin-dentiste à titre préventif, ceci pendant 2 années de calendrier consécutives au moins. LA CMCM REMBOURSE LE DÉCOUVERT JUSQU À 100 % DES TARIFS OFFICIELS DES POSITIONS SUIVANTES : SOINS GINGIVAUX ET DENTAIRES DS1 DS2 DS3 DS20 DS21 Détartrage en une ou plusieurs séances Traitement médical de la parodontose, par séance Correction de l occlusion dentaire et meulage sélectif, par séance Anesthésie locale Anesthésie régionale EXTRACTIONS DENTAIRES DS61 DS62 DS63 DS64 DS65 DS66 DS67 DS68 DS71 DS72 DS73 DS74 Extraction simple d une dent monoradiculaire ou d une dent pluriradiculaire supérieure Extraction simple d une molaire inférieure Extraction d une dent au cours d accidents cellulaires ou osseux, groupe incisivo-canin, prémolaires, molaires supérieures Extraction d une dent au cours d accidents cellulaires ou osseux, molaires inférieures Extraction simple des racines d une dent monoou pluriradiculaire Extraction des racines d une dent par morcellement Extraction des racines d une dent avec alvéolectomie Extraction d une dent en malposition Tamponnement d une ou plusieurs alvéoles pour hémorragie post-opératoire, dans une séance ultérieure, par séance Traitement d alvéolite consécutive à une ou plusieurs extractions, par séance Résection des bords alvéolaires après extractions multiples Suture gingivale avec ou sans résection partielle d une crête alvéolaire 9

10 RÉGIME COMMUN DS75 Suture gingivale étendue à un hémimaxillaire ou à un bloc incisivo-canin avec ou sans résection d une crête alvéolaire DS76 Enucléation chirurgicale d un kyste de petit volume DS77 Cure d un kyste par marsupialisation DS78 Excision d un cal fibreux DS79M Frais de matériel en cas de suture EXTRACTIONS CHIRURGICALES DS88 DS89 DS90 DS91 DS92 DS93 DS94 DS95 DS96 Extraction chirurgicale d une dent inclus ou enclavée Extraction chirurgicale d une canine incluse Extraction chirurgicale d odontoïdes ou de dents surnuméraires inclus ou enclavés, germectomie Extraction chirurgicale d une dent incluse ou enclavée au cours d accidents inflammatoires Extraction chirurgicale d une dent en désinclusion, non enclavée, dont la couronne est sousmuqueuse Extraction chirurgicale d une dent ectopique et incluse (coroné, gonion, branche montante, bord basilaire de la branche montante et du menton, sinus) Extraction par voie alvéolaire d une racine refoulée dans le sinus Lavage du sinus maxillaire par voie alvéolaire Curetage alvéolaire, granulectomie, esquillectomie ORTHODONTIE DT10 DT11 DT21 DT22 DT23 DT31 DT32 DT33 Moulages d orthodontie fournis à la caisse Examen de la position des dents avec moulages Traitement de la mal position des dents par appareils divers, avant le début du traitement actif Traitement de la malposition des dents par plan incliné concernant plus de deux dents, avant le début du traitement actif Réduction de l espace interdentaire par ligature ou par traction Traitement orthodontique, par appareil mobile, commencé avant l âge de 17 ans, première période de 6 mois, au placement de l appareil Traitement orthodontique, par appareil mobile, commencé avant l âge de 17 ans, première période de 6 mois, à la fin de cette période Traitement orthodontique, par appareil mobile, deuxième période de 9 mois à la fin de cette période DT34 DT35 DT36 DT41 DT42 DT43 DT44 DT45 DT46 DT61 DT62 Traitement orthodontique, par appareil mobile, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période ; au 21 e mois du traitement Traitement orthodontique, par appareil mobile, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période ; à la fin du traitement actif ou au 27 e mois du traitement Traitement orthodontique, par appareil mobile, pour fente labiale ou labio-maxillaire commencé avant l âge de 17 ans, forfait annuel, à la fin de la période annuelle Traitement orthodontique, par appareil fixe, commencé avant l âge de 17 ans, première pérriode de 6 mois, au placement de l appareil Traitement orthodontique, par appareil fixe, commencé avant l âge de 17 ans, première période de 6 mois, à la fin de cette période Traitement orthodontique, par appareil fixe, deuxième période de 9 mois, à la fin de cette période Traitement orthodontique, par appareil fixe, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période ; au 21 e mois du traitement Traitement orthodontique, par appareil fixe, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période; à la fin du traitement actif ou au 27 e mois du traitement Traitement orthodontique, par appareil fixe, pour fente labiale ou labio-maxillaire commencé avant l âge de 17 ans, forfait annuel, à la fin de la période annuelle Contention d un groupe de dents à hémiarcade après traitement orthodontique Contention d une arcade complète après traitement orthodontique Par dérogation à ce qui précède et en cas d autorisation par l assurance maladie, un remboursement du découvert jusqu à concurrence de 20% du tarif officiel peut être accordé sur les positions DT41, DT42, DT43, DT44 et DT45, sous réserve de l application de l article 11 sub 3 des statuts. 10

11 RÉGIME COMMUN LA CMCM PARTICIPE FORFAITAIREMENT AUX TRAITEMENTS MÉDICO-DENTAIRES JUSQU À CONCURRENCE DES MONTANTS MAXIMA CI-APRÈS: SOINS GINGIVAUX ET DENTAIRES DS5 DS6 DS18 DS19 Attelle métallique dans la parodontose ou la fracture des procès alvéolaire Prothèse attelle de contention ou gouttière occlusale Reconstitution large d une dent sur pivot Reconstitution d un angle en résine sur le groupe incisivo-canin DS33 Aurification 13 DS34 Inlay, une face 35 DS35 Inlay portant sur deux faces d une dent 35 DS36 Inlay portant sur trois faces ou onlay, par dent PROTHÈSE DENTAIRE ADJOINTE 35 DA11 Plaque base en résine synthétique 38 DA12 DA13 Plaque base en résine injectée ou plaque renforcée ou plaque coulée Prothèse à squelette (à l exception d une seule dent et avec au minimum deux moyens d attache) DA21 Empreinte par porte empreinte individue 10 DA22 DA23 Empreinte fonctionnelle, open mouth technic Empreinte fonctionnelle, closed mouth technic DA31 Dent prothétique 10 DA32 Dent contreplaquée 8 DA33 Facette or 12 DA37 Rétention par pesanteur, aimants, ressorts, implants ou résine molle 18 DA42 Crochet simple 5 DA43 Crochet de type compliqué 18 DA44 Crochet de prothèse squelettique 18 DA45 Attachements 40 DA52 DA64 Réparation de fracture sur plaque base en matière métallique (remontage en plus) Adjonction d un crochet compliqué après empreinte PROTHÈSE DENTAIRE CONJOINTE DB23 Couronne à facette 85 DB25 DB26 Couronne téléscopique servant d ancrage à une prothèse adjointe Articulation, glissière ou construction similaire incorporée à une couronne ou un inlay servant d ancrage à une prothèse adjointe LA CMCM PREND EN CHARGE LES MATÉRIAUX UTILISÉS JUSQU À CONCURRENCE DE 45 PAR ÉLÉMENT POUR LES POSITIONS SUIVANTES : DB21 Couronne coulée DB24 Couronne trois quarts DB29 Dent à pivot avec anneau radiculaire (genre Richmond) DB30 Dent à pivot en porcelaine ou résine massive (genre Davis) DB48 Elément de bridge barre (spring bridge) DB49 Elément de bridge en métal massif DB50 Elément de bridge en résine DB51 Elément de bridge à facette ou dent à tube DB28 Inlay servant de pilier de bridge 40 DB31 Reconstitution sur inlay-pivot par couronne 40 DB33 Couronne jacket en porcelaine 85 DB36 Descellement d une dent à pivot ou d un pivot radiculaire cassé 5 DB37 Réparation d une prothèse conjointe, descellement et rescellement 13 non compris DB47 Elément de bridge céramo-métallique 85 11

12 RÉGIME COMMUN OUTRE LES PRESTATIONS ÉNUMÉRÉES CI-AVANT, LA CMCM PREND EN CHARGE : les frais pour prothèses adjointes provisoires jusqu à concurrence de 20 % du tarif officiel. les frais pour prothèses dentaires conjointes provisoires, à raison de 13 l unité, pour les douze dents antérieurs (supérieurs et inférieurs), à savoir : / / les frais pour chirurgie parodontale jusqu à concurrence de 75 par demi-arcade et par période de 5 ans les frais pour implants dentaires jusqu à concurrence de 120 par implant NUMÉRO UTILE SERVICE DENTAIRE PERSONNES DE CONTACT BAUMANN Yves, Adjoint au Préposé BIANCO Sara BINTNER Danielle DA LUZ FORTES Edith FETTES Jean-Luc MONTEIRO Mireille NOTHUM Christiane URBING Guy 12

13 RÉGIME COMMUN 3. HOSPITALISATION À L ÉTRANGER TYPES D INTERVENTIONS La CMCM accorde, dans le cadre des ses dispositions, des remboursements complémentaires à l assurance maladie obligatoire lors d une intervention chirurgicale ou d un traitement médical grave à l étranger. Les affiliés peuvent bénéficier de ces interventions soit : -Par - la «voie du tiers payant», ou -Par - le «règlement par remboursement». LES AVANTAGES DU RÈGLEMENT PAR LA «VOIE DU TIERS PAYANT» La CMCM prend en charge les frais d investigation, médicaux, d opération, d hospitalisation et connexes conformément aux dispositions des conventions signées entre parties dans les hôpitaux et centres ci-après : EN FRANCE Dans les centres hospitaliers agréés et conventionnés à Paris, Nancy et Strasbourg, prise en charge intégrale des frais en rapport avec une hospitalisation en chambre particulière (chambre à 1 lit). EN ALLEMAGNE Dans les cliniques agréées par la Knappschaft, prise en charge intégrale des frais médicaux et d hospitalisation en chambre à 2 lits (Privatpatient im 2-Bettzimmer). EN BELGIQUE Dans les centres hospitaliers conventionnés, prise en charge intégrale des frais médicaux et d hospitalisation supplémentaires en rapport avec un séjour en chambre particulière (chambre à 1 lit). EN SUISSE Dans les cliniques spécialisées et conventionnées, prise en charge intégrale des frais opératoires et connexes jusqu à concurrence du tarif en chambre à 2 lits (Halbprivat). 13

14 RÉGIME COMMUN COMMENT BÉNÉFICIER DU RÈGLEMENT PAR LA «VOIE DU TIERS PAYANT»? La CMCM ne délivre des bons de prise en charge qu au cas où : vous avez préalablement produit un certificat de votre médecin traitant, attestant la nécessité du traitement médico-chirurgical à l étranger ; vous avez reçu l accord préalable de l assurance maladie (attestation S2) ; le médecin-conseil de la CMCM y a donné son consentement. QUE FAIRE EN CAS D URGENCE? En cas de transfert d urgence vers l étranger à la suite d une maladie soudaine ou d un accident, rendant impossible l accord préalable de la CMCM, le certificat motivé, muni de l accord de l assurance maladie, est à présenter à la CMCM dans les plus brefs délais après ce transfert. Si l accord de la CMCM n a pas été sollicité dans les délais visés ci-avant, l affilié peut bénéficier des mêmes prestations que celles prévues par le règlement par la «voie du tiers payant» sur présentation des factures afférentes acquittées lors d une hospitalisation dans un hôpital ou centre avec lequel la CMCM a passé des conventions respectives. RECOMMANDATION Afin de pouvoir bénéficier des prestations au niveau le plus élevé, vous avez intérêt à contacter les bureaux de la CMCM dans les meilleurs délais. PRATIQUE DU «RÈGLEMENT PAR REMBOURSEMENT» La CMCM prend partiellement en charge par la voie du «règlement par remboursement» les frais occasionnés par un traitement médico-chirurgical à l étranger, dans un établissement avec lequel elle n a pas passé de convention. L affilié devra donc avancer de ses propres moyens toutes les prestations qui lui auraient été dispensées. La présentation d un certificat du médecin traitant, attestant la nécessité du traitement médico-chirurgical à l étranger, ainsi que l accord de l assurance maladie (attestation S2), est de rigueur. LES PRESTATIONS OFFERTES PAR LA VOIE DU «RÉGLEMENT PAR REMBOURSEMENT» Frais de séjour à l hôpital En cas d intervention chirurgicale ou de traitement médical grave, la CMCM accorde un forfait maximal de 11 au nombre-indice 100 par journée d hospitalisation pour la durée du séjour accordée par l assurance maladie. En l absence d intervention chirurgicale ou de traitement médical grave, la CMCM accorde, pendant 60 jours au maximum par année de calendrier, un forfait maximal de 11 au nombre-indice 100 pour les 10 premiers jours d hospitalisation, ainsi qu un forfait maximal de 2,50 au nombre-indice 100 pour les 50 jours restants. Honoraires médicaux En cas d intervention chirurgicale ou de traitement médical grave, la CMCM rembourse les frais médicaux jusqu à concurrence d un montant équivalant au double des tarifs médicaux, applicables au Grand-Duché de Luxembourg pour une hospitalisation en 2 ème classe. En cas d hospitalisation sans intervention chirurgicale ou traitement médical grave, la CMCM rembourse les frais médicaux et frais connexes jusqu à concurrence d un montant maximal de 100 au nombre-indice 100 par année de calendrier. Frais connexes En cas d intervention chirurgicale ou de traitement médical grave la CMCM rembourse les médicaments, les investigations, les moyens curatifs et les moyens accessoires, remboursables par les organismes de sécurité sociale du pays où l affilié est traité, jusqu à concurrence de 40 % des tarifs officiels établis dans ce pays. PRESTATIONS COMMUNES AU RÈGLEMENT PAR LA «VOIE DU TIERS PAYANT» ET AU «RÈGLEMENT PAR REMBOURSEMENT» Outre les prestations spécifiques aux deux régimes mentionnés ci-avant, la CMCM intervient encore dans la prise en charge des frais suivants : PROTHÈSES EXTERNES ET INTERNES La CMCM rembourse les frais des prothèses externes ou internes jusqu à concurrence de 40 % d un prix limite de

15 RÉGIME COMMUN La CMCM prend en charge les frais pour l acquisition d une perruque à la suite d une série de séances de chimiothérapie ou de radiothérapie. Le remboursement s élève à 40 % d un prix limite de 250 (délai de renouvellement de 3 ans). FRAIS D ACCOMPAGNEMENT La CMCM rembourse les frais de séjour d une personne accompagnant l affilié hospitalisé jusqu à un maximum de 10 au nombre-indice 100 par jour pour la durée du séjour accordée par la CMCM à l hospitalisé à l occasion d une intervention chirurgicale ou d un traitement médical grave. La présentation des pièces justificatives est de rigueur. CURES La CMCM rembourse le découvert des frais d une seule cure, autorisée par l assurance maladie, à la suite d une intervention chirurgicale ou d un traitement médical grave pendant 21 jours avec un maximum de 2 au nombre-indice 100 par jour à condition que la cure débute endéans les 6 mois de la sortie de l hôpital. FRAIS DE TRAITEMENTS PRÉ- ET POSTOPÉRATOIRES Le découvert des frais médicaux, médicaments, investigations et moyens curatifs, en relation avec l intervention chirurgicale ou le traitement médical grave est remboursé jusqu à concurrence des tarifs officiels, pendant un délai de 90 jours précédant et 180 jours suivant l hospitalisation proprement dite. Les frais de séjour à l hôpital pré- et postopératoires sont remboursés durant les périodes citées ci-dessus selon les tarifs officiels ou conformément aux dispositions de la voie du «règlement par remboursement» ou de la «voie du tiers payant». FRAIS DE VOYAGE ET DE TRANSPORTS MÉDICALISÉS En cas de traitement médico-chirurgical ambulatoire, la CMCM accorde à l affilié et en cas d hospitalisation de l affilié également à la personne accompagnante un forfait unique établi en fonction de la distance parcourue (aller-retour), à savoir : 30 pour un parcours dépassant 200 km ; 45 pour un parcours dépassant 300 km ; 60 pour un parcours dépassant 400 km ; 75 pour un parcours dépassant 500 km. Les forfaits ci-dessus mentionnés ne sont dus qu une seule fois par mois de calendrier pour les traitements en série. La CMCM rembourse les de transport en ambulance, hélicoptère ou avion sanitaire, autorisé par l assurance maladie, jusqu à concurrence de 30 % du tarif officiel. FRAIS DE RAPATRIEMENT La CMCM rembourse les frais de transport relatifs au rapatriement du défunt jusqu à concurrence du montant maximal de NUMÉRO UTILE SERVICE ÉTRANGER PERSONNES DE CONTACT MARTINS Miguel, Préposé DUARTE Bella F-K ESSLINGEN-SCHMIT Pia S-Z REHLINGER Thierry L-R TOISUL David A-E À noter que les prestations ne peuvent, en aucun cas, dépasser le découvert à charge de l affilié après participation de l assurance maladie. 15

16 RÉGIME COMMUN 4. CMCM-ASSISTANCE HOSPITALISATION CMCM-Assistance assure le paiement d un montant maximal de par personne et par événement en cas d hospitalisation d urgence pour maladie soudaine ou accident lors d un séjour temporaire à l étranger. Lorsque le blessé ou le malade, non transportable, doit rester hospitalisé pendant plus de 10 jours, CMCM- Assistance met à la disposition d un membre de sa famille un billet aller-retour de train ou d avion pour se rendre à son chevet. Si le blessé ou le malade doit rester hospitalisé au-delà de la date initialement prévue pour son retour, CMCM- Assistance participe aux frais d hébergement d une personne attendant sur place le rapatriement, à raison de 50 par jour et ce pour une durée maximale de 7 jours. FRAIS DE TRANSPORT MÉDICALISÉS ET DE SAUVETAGE En cas de nécessité médicalement établie, la CMCM rembourse le découvert des frais de transport en ambulance et les frais de sauvetage jusqu à concurrence d un montant maximal de par année civile. RAPATRIEMENT En cas de maladie ou de blessures, CMCM-Assistance organise le rapatriement par les moyens les plus appropriés (ambulance, train, avion de ligne ou avion sanitaire) et prend en charge son coût. CONSULTATION D URGENCE A L ÉTRANGER En cas de traitement ambulatoire sans intervention chirurgicale, la CMCM prend en charge le découvert pour frais médicaux et connexes ainsi que pour frais médico-dentaires, après participation de l assurance maladie, jusqu à un montant maximal de par année de calendrier. DÉCÈS En cas de décès d un bénéficiaire, CMCM-Assistance organise et prend en charge le transport du corps jusqu au lieu d inhumation au Grand-Duché de Luxembourg ou dans les pays limitrophes. En cas de décès d un proche (conjoint, partenaire légal, ascendant, descendant direct, frère et sœur), CMCM- Assistance met à la disposition des bénéficiaires en déplacement un billet de train ou d avion pour assister aux obsèques. 16

17 RÉGIME COMMUN SKI CMCM-Assistance prend en charge les frais relatifs aux secours engagés sur le domaine skiable (traineau, hélicoptère) et liés à la pratique du ski. ACCIDENT AUTOMOBILE CMCM-Assistance rapatrie les bénéficiaires lorsqu ils sont immobilisés à la suite d un accident corporel survenu à l un d entre eux et que leur véhicule est indisponible plus de 10 jours. ASSISTANCE MATÉRIELLE EN CAS D ACCIDENT AUTOMOBILE En cas d accident corporel, lié à l utilisation d un véhicule dont le certificat d immatriculation est rédigé au nom d un bénéficiaire, CMCM-Assistance organise le retour du véhicule au domicile du bénéficiaire par les moyens les plus appropriés. VÉHICULE EN ÉTAT DE MARCHE : billet de chemin de fer ou d avion mis à la disposition du bénéficiaire pour aller récupérer le véhicule réparé ; envoi d un chauffeur pour rapatrier le véhicule laissé sur place en cas d indisponibilité du conducteur. VÉHICULE IMMOBILISÉ À L ÉTRANGER, IRRÉPARABLE SUR PLACE, MAIS RÉPARABLE AU DOMICILE DU BÉNÉFICIAIRE : CMCM-Assistance organise le retour du véhicule si sa valeur vénale est supérieure au coût des réparations ; CMCM-Assistance prendra en charge uniquement les frais d abandon légal du véhicule, si la valeur vénale est inférieure au coût des réparations ; CMCM-Assistance assure l envoi des pièces détachées nécessaires à la réparation du véhicule garanti, le prix de ces pièces devant être remboursé ultérieurement ; CMCM-Assistance prend en charge les frais de remorquage jusqu au garage le plus proche à concurrence de 75, si ces frais ne sont pas couverts par un autre contrat d assurance ; CMCM-Assistance prend en charge à concurrence de 75 par personne, les frais d hôtel des bénéficiaires qui attendent sur place les réparations du véhicule immobilisé. PAYS D INTERVENTION POUR L ASSISTANCE AUX PERSONNES Pour les bénéficiaires domiciliés sur le territoire du Grand- Duché de Luxembourg : Assistance dans tous les pays du monde, à l exclusion du Grand-Duché de Luxembourg. Pour les bénéficiaires domiciliés dans les pays limitrophes : Assistance au-delà de 50 kilomètres de leur domicile, dans tous les pays du monde, à l exclusion du Grand-Duché de Luxembourg. PAYS D INTERVENTION POUR L ASSISTANCE MATÉRIELLE RELATRIVE AU VÉHICULE EN D ACCIDENT CORPOREL Dans tous les pays d Europe (pour la Russie, zone européenne jusqu à l Oural) et les pays suivants : Algérie, Maroc, Tunisie, Egypte, Jordanie, Syrie, Liban, Israël, Turquie, à l exclusion du Grand-Duché de Luxembourg pour les bénéficiaires domiciliés sur le territoire du Grand-Duché de Luxembourg, pour les bénéficiaires domiciliés dans les pays limitrophes du Grand- Duché de Luxembourg et à plus de 50 kilomètres de leur domicile. NOTRE PARTENAIRE INTER MUTUELLES ASSISTANCE 118, avenue de Paris à Niort / France 24 HEURES SUR 24 7 JOURS SUR 7 APPELEZ DE L ÉTRANGER VERS LE LUXEMBOURG

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19 LES GARANTIES OPTIONNELLES

20 PRESTAPLUS PRESTATIONS LES PRESTATIONS PRESTAPLUS Les prestations offertes par Prestaplus sont calculées sur base des prestations servies par l assurance maladie obligatoire du Grand-Duché de Luxembourg. Elles ne peuvent en aucun cas dépasser le découvert restant à charge de l affilié après participation de l assurance maladie. SÉJOUR HOSPITALIER En cas d intervention chirurgicale légère ou moyenne, y compris les accouchements, Prestaplus rembourse les frais de séjour hospitalier au Grand-Duché de Luxembourg à raison de la différence entre les frais de séjour en 1 ère classe avec salle de bains et le remboursement de l assurance maladie en 2 ème classe à deux lits jusqu à concurrence d un montant 13 au nombre-indice 100. Les affiliés ayant opté pour le risque médical et hospitalier et qui ne peuvent pas profiter d un séjour hospitalier en 1 ère classe, bénéficient en cas d intervention chirurgicale d une participation de 10 par journée d hospitalisation en 2 ème classe pour frais divers encourus par l hospitalisé, avec un maximum de 30 journées par année de calendrier. En l absence d intervention chirurgicale, Prestaplus rembourse les frais de séjour à l hôpital à raison de la différence entre les tarifs de 1 ère classe avec salle de bains et le remboursement de l assurance maladie en 2 ème classe à deux lits, jusqu à un maximum de 20 journées par année de calendrier. HONORAIRES MÉDICAUX En cas d intervention chirurgicale légère ou moyenne, y compris les accouchements, Prestaplus assure la prise en charge des honoraires médicaux à raison de 100 % de la différence entre le tarif de 1 ère classe et le remboursement de l assurance maladie en 2 ème classe. En l absence d intervention chirurgicale, Prestaplus prend en charge les honoraires médicaux à raison de la différence entre le tarif de 1 ère classe et le remboursement de l assurance maladie en 2 ème classe, jusqu à concurrence d un maximum de 20 journées par année de calendrier. 20

21 FRAIS DE TRANSPORT La CMCM rembourse les frais de 3 transports en ambulance par année civile, dûment autorisé par l assurance maladie, jusqu à concurrence de 30 % du tarif officiel et d un maximum de 100. La CMCM prend en charge les frais d un (1) transport en ambulance par année civile non remboursé par l assurance maladie jusqu à concurrence de 30. N.B. : Un transport aller-retour effectué le même jour est à considérer comme un seul transport. SEMELLES ORTHOPÉDIQUES La CMCM prend en charge les frais pour semelles orthopédiques pour les enfants jusqu à l âge de 16 ans, dûment autorisées par l assurance maladie, jusqu à concurrence d un montant maximal de 25 avec un renouvellement périodique au plus tôt après un délai de 3 ans à compter du dernier remboursement par la CMCM. MÉDECINE PRÉVENTIVE - SPORTMED «DOMAINE THERMAL DE MONDORF» La CMCM accorde une participation unique d un montant de 60 au programme «SportMed» proposé par le Domaine Thermal de Mondorf sur présentation d une attestation certifiant l atteinte des objectifs fixés. 21

22 DENTA & OPTIPLUS RISQUE DENTAIRE LES PRESTATIONS DENTA & OPTIPLUS L intervention de la CMCM se limite en principe aux prestations pour soins de médecine dentaire prévues aux tarifs officiels. La CMCM participe jusqu à concurrence de 70 % du découvert restant à charge de l affilié après participation de l assurance maladie et du RÉGIME COMMUN de la CMCM aux prestations suivantes : SOINS DENTAIRES ET TRAITEMENT PARODONTAL SOINS DENTAIRES Prise en charge des prestations de soins dentaires jusqu à concurrence d un plafond annuel maximal de 600 par personne protégée sans dépasser les plafonds par acte ci-dessous : DS5 DS6 DS18 DS19 Attelle métallique dans la parodontose ou la fracture des procès alvéolaires Prothèse attelle de contention ou gouttière occlusale Reconstitution large d une dent sur pivot Reconstitution d un angle en résine sur le groupe incisivo-canin DS33 Aurification 30 DS34 Inlay, une face 50 DS35 Inlay portant sur deux faces d une dent 150 DS36 Inlay portant sur trois faces ou onlay, par dent 150 La CMCM participe aux frais pour obturation en composite jusqu à concurrence d un montant maximal de 40 par année de calendrier, avec un forfait maximal de 8 par dent prémolaire ou molaire. TRAITEMENT PARODONTAL Prise en charge des prestations de traitement parodontal jusqu à concurrence d un plafond annuel maximal de 200 par personne protégée. N.B. : Les prestations pour traitement parodontal cumulées avec celles pour soins dentaires ne peuvent dépasser le plafond annuel de

23 DENTA & OPTIPLUS ORTHODONTIE Prise en charge des prestations d orthodontie reprises ci-après jusqu à concurrence d un plafond annuel maximal de 350 par enfant. DT10 DT11 DT21 Moulages d orthodontie fournis à la caisse Examen de la position des dents avec moulages Traitement de la malposition des dents par appareils divers, avant le début du traitement actif DT22 Traitement de la malposition des dents par plan incliné concernant plus de deux dents, avant le début du traitement actif DT23 Réduction de l espace interdentaire par ligature ou par traction DT31 Traitement orthodontique, par appareil mobile, commencé avant l âge de 17 ans, première période de 6 mois, au placement de l appareil DT32 Traitement orthodontique, par appareil mobile, commencé avant l âge de 17 ans, première période de 6 mois, à la fin de cette période DT33 Traitement orthodontique, par appareil mobile, DT34 deuxième période de 9 mois à la fin de cette période Traitement orthodontique, par appareil mobile, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période ; au 21 e mois du traitement DT35 Traitement orthodontique, par appareil mobile, nécessitant plusieurs moulages et appareils parasynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période ; à la fin du traitement actif ou au 27 e mois du traitement DT36 Traitement orthodontique, par appareil mobile, pour fente labiale ou labio-maxillaire commencé avant l âge de 17 ans, forfait annuel, à la fin de la période annuelle CODE ACTE MONTANT FACTURÉ Exemple : DT46 Traitement orthodontique, par appareil fixe, pour fente labiale ou labio-maxillaire commencé avant l âge de 17 ans, forfait annuel, à la fin de la période annuelle DT61 Contention d un groupe de dents à hémiarcade après traitement orthodontique DT62 Contention d une arcade complète après traitement orthodontique Prise en charge des prestations reprises ci-après jusqu à concurrence d un plafond maximal de 250 par acte. DT41 Traitement orthodontique, par appareil fixe, commencé avant l âge de 17 ans, première période de 6 mois, au placement de l appareil DT42 Traitement orthodontique, par appareil fixe, commencé avant l âge de 17 ans, première période de 6 mois, à la fin de cette période DT43 Traitement orthodontique, par appareil fixe, DT44 deuxième période de 9 mois, à la fin de cette période Traitement orthodontique, par appareil fixe, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période ; au 21e mois du traitement DT45 Traitement orthodontique, par appareil fixe, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période; à la fin du traitement actif ou au 27 e mois du traitement REMBOURSEMENT Caisse de maladie Régime commun Denta & Optiplus 1 er enfant DT41 900,00 418,10 83,62 250,00 DT42 950,00 417,80 83,56 250,00 2 ème enfant DT ,00 525,30 105,06 250,00 DT44 950,00 473,40 94,68 250,00 TOTAL 3800, ,60 366, ,00 Remboursement total de la CMCM (RÉGIME COMMUN + DENTA & OPTIPLUS) : 366, ,00 = 1366,92 23

24 DENTA & OPTIPLUS PROTHÈSES DENTAIRES ET IMPLANTS DENTAIRES Prise en charge des prestations pour prothèses dentaires jusqu à concurrence d un plafond annuel maximal de par personne protégée, sans cependant dépasser un montant de par période de 2 années de calendrier consécutives sous réserve de l application des plafonds par acte ci-dessous : PROTHÈSES DENTAIRES CONJOINTES Couronne, Dent à pivot, Élément de bridge, Couronne téléscopique Inlay, Reconstitution sur inlay-pivot, Charnière PROTHÈSES DENTAIRES ADJOINTES : AUTRES PRESTATIONS En cas de refus par l assurance maladie, le remboursement pour les positions ci-dessus est limité à 60 % des plafonds par acte. IMPLANTS DENTAIRES Base squelettique en métal 400 Plaque base en résine, renforcée ou coulée 150 Crochet, Attachement 100 Plafond maximal par acte 80 AIDES VISUELLES ET CHIRURGIE RÉFRACTIVE La CMCM participe jusqu à concurrence de 80 % du découvert restant à charge de l affilié après participation de l assurance maladie et du RÉGIME COMMUN de la CMCM aux prestations suivantes : LUNETTES VERRES CORRECTEURS Participation aux frais pour verres correcteurs jusqu à concurrence d un plafond annuel maximal de 100 par personne protégée. MONTURES Participation aux frais pour montures jusqu à concurrence de 30 avec un renouvellement périodique au plus tôt après un délai de 3 ans à compter du dernier remboursement par la CMCM. LENTILLES Participation aux frais pour lentilles jusqu à concurrence d un plafond annuel maximal de 100 par personne protégée. CHIRURGIE RÉFRACTIVE Participation au découvert des frais médicaux pour traitement de chirurgie réfractive à raison d un montant maximal de 500 par oeil. Prise en charge des prestations pour implants dentaires à hauteur d un montant maximal de 350 par implant jusqu à concurrence d un plafond annuel maximal de par personne protégée. Exemple : CODE ACTE MONTANT FACTURÉ REMBOURSEMENT Caisse de maladie Régime commun Denta & Optiplus Implants ,00-240,00 700,00 Remboursement total de la CMCM (RÉGIME COMMUN + DENTA & OPTIPLUS) : 240, ,00 = 940,00 N.B. : Les prestations pour implants dentaires cumulées avec celles pour prothèses dentaires ne peuvent dépasser le plafond annuel de respectivement le plafond de sur 2 années consécutives. 24

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28 Adresse Postale L-2971 Luxembourg Bureaux Luxembourg-Gare 49, rue de Strasbourg Tél Fax Mail PLUS D INFORMATIONS SUR