Pâle et maigre. Jeudi de Bicêtre 8 octobre 2015 Dr Mélanie Cochez Pédiatrie générale A. Béclère

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1 Pâle et maigre Jeudi de Bicêtre 8 octobre 2015 Dr Mélanie Cochez Pédiatrie générale A. Béclère

2 Elsa âgée de 18 mois Consultation aux urgences de Béclère Pour altération de l état général et mauvaise prise de poids

3 Au SAU Evaluation Gravité Cardio : FC 140/min, PA 95/60, souffle systolique, HD stable Respi: FR 25/min, pas cyanose, pas gêne respiratoire Neuro: conscience et réactivité normale mais asthénique Pas fièvre Pas de signe de deshydratation

4 ATCD Grossesse normale. Naiss à terme PN 2890g, TN 48 cm, PC 35 cm Pas allergie, pas maladie chronique, pas ttt au long cours Vaccins à jour Alimentation variée Transit régulier sauf depuis 2 mois ralenti Développement Psychomoteur : marche, attrape objet, boit au verre, «maman» «papa», gardée en crèche Développement staturo pondéral :

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6 ATCD familiaux Parents d'origine tuniso-algérienne non consanguins 1 sœur de 3 ans en bonne santé Colopathie fonctionnelle chez la mère Mélanome chez la tante maternelle

7 Histoire de la maladie récente Depuis 3 mois : l'enfant présente des vomissements tous les 2-3 jours pendant ou après repas, puis sur le dernier mois quotidiens et à chaque repas Vomissements alimentaires. Transit ralenti. Pas d épisode infectieux intercurrent. Pas de voyage, pas de contage. Associés à une perte de poids de 1100g en 1 mois = 11% du poids

8 Poids 8,5 kg ( 2DS) Taille 80 cm (M) IMC 13 Pâleur cutanéo-muqueuse sans atteinte grave sur autre organes Cardio/respi/dig/pulm/neuro Pas organomg, aires ganglionnaires libres Pas purpura Pas ictère Examen neuro normal Examen abdominal Pas de saignement actif CLINIQUE

9 Quels examens complémentaires demandez vous? NFS et réticulocytes, RAI Groupe rhésus Ionogramme sanguin, albuminémie, Ca, Ph CRP Bilan hépatique complet LDH, haptoglobine Ferritinémie BU

10 Hb : 6,2 g/dl VGM : 121,6 fl Réticulocytes : /mm3 Plaquettes : /mm3 Leucocytes : 8 300/mm3 dont 800/mm3 PNN Haptoglobine : <0,3g/L, LDH : 1460U/L bilirubine totale : 12 µmol/l CRP < 5 mg/l ferritine : 155 µg/l BU 2 croix protéines

11 Anémies macrocytaires arégénératives Les anémies carentielles (en folates ou vit B12) Les syndromes myélodysplasiques L envahissement médullaire (normo) Erythroblastopénie (normo) Ethylisme chronique Hypothyroidie Médicaments

12 Quel est l examen que vous demandez? MEGALOBLASTOSE = érythroblastes de taille augmentée avec chromatine perlée Evocateur d'un aspect carentiel en vit B12 ou en folates DEFAUT SYNTHESE ADN (pas de Sd myéloprolifératif)

13 Souvenez vous de quelques éléments Haptoglobine : <0,3g/L, LDH : 1460U/L bilirubine totale : 12 µmol/l hémolyse intramédullaire Plaquettes XXX et PNN XXX hématopoïèse inefficace Protéinurie Orientation diagnostic d emblée

14 Anémie mégalobastique Quel dosage demandez vous? Dosage de B12 et folate vitamine B12 = Cobalamine : 52 pmol/l ( ) vitamine B9 = Folates > 54,4 nmol/l (12-54) Anémie mégalobastique par carence en B12

15 Clinique des maladies de la B12 Troubles neurologiques : neuropathie, retard des acquisitions, problème psychologique Glossite et diarrhée (action au niveau des épithéliums à prolifération rapide) Cassure de la croissance staturo-pondérale, anorexie, vomissements, atrophie villositaire partielle Atteinte hémato Infections répétées

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17 CAUSE CARENCE VITAMINE B 12 Carence d APPORT: mère végétarienne ou ayant Biermer méconnu qui allaite (B12 = produits d'origine animale exclusivement) MALABSORPTION de la B12 - Le déficit congénital en facteur intrinsèque (FI) - La maladie d'imerslund-gräsbeck - Gastrite atrophique auto immune = Biermer Anomalie TRANSPORT de la B12 avec le déficit congénital en transcobalamine II Les troubles d'utilisation intracellulaire de la B12

18 Enquête diététique: carence? Végétarien? Bilan métabolique : anomalie de la voie commune du métabolisme de la vit B12 CAA sanguin: Méthionine Acide méthylmalonique sanguin Homocystéine plasmatique totale CAO urinaire: Ac méthylmalonique urinaire Protéinurie?

19 Sd Imerslund Gräsbeck Epidémiologie : Prévalence esmée à <6/ Surtout en Finlande et Norvège Pays de l'est du pourtour méditerranéen Génétique : Transmission autosomique récessive Clinique : Âge : quelques mois à 14 ans Cassure de la courbe de croissance pondérale puis staturale Pâleur et fatigue Infections gastro-intestinales et pulmonaires Présence de signes neurologiques

20 Biologie : Anémie mégaloblastique Protéinurie avec une fonction rénale normale : 50 à 70% des cas Etiologies : Incapacite sélective d absorption de la vit B12 au niveau des entérocytes et tubule rénal proximal Car Déficit Récepteur VitB12-FI Mutation de 2 gènes : cubilin (CUBN) sur le chr 10 amnionless (AMN) sur le chr 14

21 Diagnostic moléculaire des gènes AMN et CUBN (+/- GIF) Mutation HOMOZYGOTE c208-2a>g sur le gène AMN Pr GUEANT CHU Nancy Déjà décrit dans De Filippo et al. Italian Journal of Pediatrics 2013 Stratégie de dépistage axé sur l origine ethnique

22 traitement Transfusion de culots de globules rouges sans urgence devant signe de mauvaise tolérance Vitaminothérapie par voie parentérale en vitamine B12 à vie adaptée à la clinique et à la biologie = 1mg/j en intramusculaire pendant 15j puis 1 injection mensuelle puis trimestrielle à vie.

23 Pronostic : excellent si l'enfant est bien supplémente et si le diagnostic est précoce. La protéinurie persiste mais sans détérioration de la fonction rénale Devant un déficit en vitamine B12 chez l'enfant, la protéinurie à la BU oriente vers un diagnostic rare : la maladie d'imerslund-gräsbeck Y penser évite la multiplication des examens et un retard au traitement pouvant entrainer des séquelles neurologiques

24 Anémie symptôme très courant cause fréquente comme carence martiale à cause exceptionnelle