Le transplanté Les immunosuppresseurs

Transcription

1 Plan Epidémiologie de la transplantation Anesthésie du patient transplanté en dehors de la transplantation Alice Quinart Service de transplantation hépatique et rénale Chirurgie vasculaire, digestive et urologique CHU Bordeaux Pellegrin Ecole IADE, 10 Septembre 2012 Traitement immunosuppresseurs classes principaux Interactions Prise en charge anesthésique générale Règle de transfusion Antibioprophylaxie greffé : rein foie coeur poumon La transplantation en France Epidémiologie en transplantation d organe pidémiologie des greffes Plus de 20% des patients greffés auront une chirurgie non spécifique suite à leur greffe Plus de patients greffés par an en France Dont 200 enfants Certaines pathologies sont des causes fréquentes d intervention : éventration, abcès, nécrose de hanche Le transplanté Les immunosuppresseurs Au cours des premiers mois suivant la greffe, le traitement immunosuppresseur (IS) est «intense» et les infections fréquentes Dans les premières années suivant la greffe les causes les plus importantes de morbidité sont le rejet et l infection Plus tardivement, les causes de morbidité et de mortalité sont les maladies cardiovasculaires et les cancers Les corticostéroïdes Les anticalcineurines : Prograf et Advagraf (tacrolimus), Néoral et Sandimmum (ciclosporine) Les inhibiteurs de mtor : Rapamune (sirolimus) et Certican (évérolimus) Cellcept (mycophénolate mofétil) Thymoglobulines : anticorps antilymphocytaire Imurel (azathioprine) 1

2 Traitement immunosuppresseur Induction de l immunosuppression et/ou traitement du rejet : Basiliximab (Simulect ) Antilymphocytes (Thymoglobulines ) Corticostéroïdes : méthylprednisolone Entretien : Tacrolimus (Prograf, Advagraf ) ou ciclosporine (Néoral,Sandimmun ) ou Sirolimus (Rapamune ) et évérolimus (Certican ) Et Mycophénolate Mofétil (Cellcept, Myfortic ) ou Azathioprine (Imurel ) Et Corticostéroïdes : prednisone Les corticostéroïdes : HTA Diabète Dyslipidémie Ostéoporose Rétention hydrosodée Ulcère gastrique Néoral, Prograf et Advagraf : Insuffisance rénale chronique HTA Diabète Cancers (risque x 20) Tremblements, polynévrite, baisse du seuil épileptogène Rapamune et Certican : Retard de cicatrisation Dyslipidémie Anémie, thrombopénie Fibrose pulmonaire Oedèmes des membres inférieurs Protéinurie Cellcept : Anémie Leucopénie Thrombopénie Diarrhée Thymoglobuline : Prescrites à le phase d induction de l immunosuppression chez le patient immunisé (seconde greffe) ou en cas de rejet Allergie Réaction anaphylactoïde à l injection Immunodépression profonde persistant 6 à 9 mois (lymphopénie) 2

3 Principaux Hypertension Ciclo Tacro Ster MMF In mtor Aza TG Dans tous les cas : Diabète Insuffisance rénale Neurotoxycité Anémie SENSIBILITE AUX INFECTIONS INFECTIONS OPPORTUNISTES Leucopénie Fièvre Ciclo = ciclosporine, Tacro = tacrolimus, Ster = corticostéroïdes, MMF = mycophénolate mofétil, In mtor = inhibiteurs de mtor, Aza = azathioprine, TG = thymoglobulines NOMBREUSES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Gestion des IS en périopératoire Médicaments modifiants les taux sanguins de ciclosporine et de tacrolimus et régulièrement utilisés en périopératoire NOMBREUSES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (avec risque d augmentation des taux d IS donc de toxicité ou de baisse des taux donc de rejet) Augmentation des taux sanguins Cimétidine Clarythromycine Diltiazem Erythromycine Fluconazole Itraconazole Kétokonazole Métoclopramide Nicardipine Diminution des taux sanguins Carbamézépine Octréotide Phénobarbital Phénytoïne Rifampicyne Ticlopidine Vérapamil Interaction des immunosuppresseurs avec les agents de l anesthésie Immunosuppresseurs Le plus étudié : la ciclosporine Durée d action augmentée des barbituriques et du fentanyl chez le rat Allongement de la durée d action des curares dépolarisants Augmentation de la MAC de l isoflurane Le propofol ne modifie pas les concentrations sériques de ciclosporine chez l homme Augmentation des doses de myorelaxant avec l azathioprine NE JAMAIS LES ARRETER EN PERIODE PERIOPERATOIRE Quand la voie orale est impossible, prendre un relais IV 3

4 Patient transplanté : prise en charge anesthésique Le patient transplanté est un «malade» chronique, qui a beaucoup fréquenté les hôpitaux C est un patient éduqué à sa maladie et surtout à son traitement : l écouter Ne pas hésitez à prendre contact avec le centre qui le suit pour des infos ou des conseils Evaluation préopératoire Evaluation de la fonction de l organe greffé Existence d un rejet (détérioration des tests fonctionnels de l organe transplanté) Existence d une infection Fonction des autres organes ( de immunosuppresseurs : rein, coronaires ) Mise en relation avec le centre de transplantation qui suit le patient au moindre doute Patient transplanté : prise en c charge anesthésique Périopératoire : Précautions d asepsie Choix des anesthésiques : peu de contraintes Maintien du ttt immunosuppresseurs Patient transplanté : prise en charge anesthésique Choix de la technique et des agents : Pas de contreindication à un agent ou une technique, évaluation selon les dysfonctions de chaque organe (insuffisance rénale, hépatique, coronarienne, sepsis ) Pas de monitorage particulier, il faut s adapter au type de chirurgie et au terrain Le monitorage invasif est à discuter au cas par cas en gardant à l esprit le risque infectieux Eviter l hyperventilation (risque d épilepsie) Eviter les médicaments néphrotoxiques chez ces patients à la fonction rénale fragile Patient transplanté : prise en charge anesthésique Transfusion du patient transplanté Postopératoire : Surveillance de la fonction du greffon Déséquipement rapide (risque septique) Surveillance de l immunosuppression (dosages des taux résiduels) Cicatrisation pas toujours facile du fait des corticoïdes en particulier Les règles de transfusion sont particulières chez le patient greffé Recommandations de l AFSSAPS 4

5 Transfusion du patient transplanté Transfusion du patient transplanté Globules rouges homologues: CMV négatifs : receveurs de greffe de poumon pas d indication pour les receveurs de greffe CMV négatifs autres que poumon Irradiés : pas d indication sauf si immunosuppression sévère Concentrés de plaquettes: irradié: uniquement si immunodépression sévère CMV négatif: greffe pulmonaire phénotypé: pas d indication Transfusion du patient transplanté Antibioprophylaxie chez le patient transplanté Règle d antibioprophylaxie non modifiées Plasma frais congelé : Pas de règle particulière dans ce cadre Précautions d asepsie rigoureuses transplanté : rein transplanté : rein Risques cardiovasculaire Protection rénale (éviter les collapsus prolongés et les hypovolémies) Eviter les médicaments néphrotoxiques (AINS, aminosides) Attention aux FAV et autres abords de dialyse même si le greffon est fonctionnel 5

6 transplanté : foie transplanté : foie Interventions biliaires et éventrations fréquentes Atteinte rénale possible (immunosuppresseurs) Atteinte pulmonaire (syndrome hépatopulmonaire, shunts intrapulmonaires) mettent plusieurs mois à régresser Effet de la dénervation hépatique: disparition de la vasoconstriction hépatique en cas de choc (vol vasculaire foie de choc) Le paracétamol n est pas contreindiqué chez le greffé hépatique L age moyen de la greffe est compris entre 34 et 55 ans 60 à 70% de survie à 1 an Après la greffe ces patients reviennent en NYHA 1 Les coronarographies ou les poses de pacemaker sont fréquentes chez ces patients Il n y a plus d innervation sensitive, sympathique et parasympathique : on ne surveille pas l anesthésie avec la fréquence cardiaque (intérêt du BIS), ni un syndrôme coronarien sur la douleur Absence de tonus vagal de base avec une fréquence entre 90 et 100/minute Le cœur greffé ne répond pas aux stimulations nécessitant l intégrité de l innervation (Valsalva, baroréflexe, massage sinus carotidien) Les troubles de la conduction sont fréquents Il peut y avoir 2 ondes P à l ECG (dépend de la technique de greffe) Si bradycardie peropératoire : l atropine ne marche pas Si tachycardie: le massage sinocarotidien ne marche pas 6

7 Adaptation aux variations de volémie: Augmentation du volume d éjection systolique Tachycardie réflexe DONC: éviter les molécules fortement inotropes négatives prévenir la vasodilatation chimioinduite éviter les blocs centraux préférer les blocs périphériques Les amines sont efficaces sur le cœur greffé Noradrénaline et adrénaline ont un effet augmenté Éphédrine a un effet diminué Néostigmine sans effet (se méfier car une réinnervation est possible au bout de plusieurs années) Chez 40% des sujets greffés à 5 ans on note l apparition d une athérosclérose du greffon Mais l autorégulation de la vascularisation coronarienne est maintenue transplanté : poumon transplanté : poumon Anesthésie spécifiques dans ce cas: bronchoscopies, lavages, biopsies, stents endobronchiques Greffe bi ou unipulmonaire ou association cœurpoumon Préopératoire: L auscultation pulmonaire devrait être normale Fonction pulmonaire normale en théorie Les gaz du sang sont normaux en théorie EFR d indication large 7

8 transplanté : poumon transplanté : poumon Dénervation des poumons: diminution activité mucociliaire perte du réflexe de toux (greffe bipulmonaire) et risque d inhalation bronchospame reste possible Interruption du drainage lymphatique : risque d œdème majoré attention au remplissage La réponse réflexe au CO 2 est maintenue Conclusion Terrain particulier Plus on est proche de la greffe, plus le greffon sera «fragile» Plus on est loin de la greffe, plus le risque cardiovasculaire est important Précaution d asepsie Pas d interruption des immunosupresseurs 8