Evaluation de l organisation et du suivi des contrôles sur les centres endoscopiques du groupe Hôpital Privé Métropole - Lille

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1 CONTROLES MICROBIOLOGIQUES DES ENDOSCOPES Evaluation de l organisation et du suivi des contrôles sur les centres endoscopiques du groupe Hôpital Privé Métropole - Lille Florence LAVIGNE 23 juin 2011 Journée ARIH ANNEE UNIVERSITAIRE

2 SOMMAIRE Contexte de ce travail (choix du sujet) Objectifs de cette étude Matériel et méthodes Résultats Analyses et plan d action Perspectives

3 Contexte de l étude Le cadre législatif et recommandations : Circulaire DGS/DH n 591 du 17 décembre 2003 relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins. Ministère de l Emploi et de la Solidarité Guide sur les éléments d assurance qualité en hygiène relatifs aux contrôles microbiologiques des endoscopes et à la traçabilité en endoscopie. DGS/DHOS, CTINILS Mars 2007

4 Contexte de l étude Contexte local (groupe HPM) : Création du groupe en cliniques privées Chirurgie, médecine, obstétrique, SSR, HAD, psychiatrie, EHPAD 5 centres endoscopiques

5 C Polyclinique Le Val de Lys O S

6 Contexte de l étude Contexte local (groupe HPM) : Création d une EOH commune au groupe en 2008 Engagement fort du groupe : création de pôle d activité (regroupement des activités sur un ou plusieurs sites) => cas de l endoscopie uniformisation des pratiques, des prestataires et des fournisseurs

7 Contexte de l étude Centre endoscopique Polyclinique du Bois LILLE Clinique Ambroise Paré LILLE Clinique de la Victoire TOURCOING Clinique du Croisé Laroche MARCQ EN BAROEUL Clinique Saint-Jean ROUBAIX Parc endoscopique 32 endoscopes 32 endoscopes 27 endoscopes 15 endoscopes 15 endoscopes

8 Objectifs de l étude 1. Mesurer le niveau d uniformisation dans l organisation des contrôles des endoscopes au sein du groupe HPM Finalité : harmoniser les pratiques au sein du groupe 2. Vérifier la conformité de la politique et organisation de la surveillance microbiologique des endoscopes conformément aux référentiels existants Finalité : répondre à la réglementation et recommandations 3. Améliorer l analyse des résultats des contrôles Finalité : identifier des facteurs d influence sur les résultats (plan d action) et mettre en place des indicateurs qualité

9 Matériel et méthode Objectifs n 1 et n 2 Grille d évaluation Référentiel : guide du CTINILS de mars 2007 Critères d évaluation : 20 répartis dans 3 chapitres Fichier excel => fiche ORGANISATION ET POLITIQUE Périmètre de l évaluation : les 5 centres

10 Matériel et méthode Objectif n 3 Tableau de recueil Documents analysés : bulletins d analyse sur 1 année Fichier excel => fiche CONTRÔLES DE L ANNEE Périmètre de l évaluation : 2 des 5 centres Année étudiée : 2009

11 Matériel et méthode PRESENTATION DE L OUTIL INFORMATIQUE

12 Matériel et méthode Déroulement de l étude temps Novembre 2009 validation du sujet par le CLIN et la Direction Gestion des Risques/Qualité Décembre 2009 validation du sujet par le Comité Pédagogique du DU Hygiène Janvier 2010 création de l'outil informatique pour le recueil des données Février 2010 test et validation de l'outil d'évaluation sur le site du Croisé Laroche Mars à avril 2010 réalisation de l'évaluation (recueil des données) Avril 2010 rédaction d'un rapport d'évaluation et validation par le CLIN d'un plan d'action Mai 2010 diffusion des résultats aux personnes concernées (rétro information) Mai à juillet 2010 mise en place du plan d'action

13 Résultats obtenus : politique et organisation (1 ère partie) Evaluation de la politique de surveillance des contrôles microbiologiques des endoscopes % conformité non-conformité 0 Croisé Laroche Bois Ambroise Paré Saint Jean La Victoire

14 Résultats obtenus : politique et organisation (1 ère partie) Les principales conformités la réalisation d un état des lieux initial sur tous les parcs l existence d un plan d échantillonnage réactualisé 1 fois par an l existence de contrôles de l eau en endoscopie l existence d un système d alerte depuis le laboratoire d analyses l existence d un support permettant de tracer les actions correctives en cas de résultats non conformes l identification des destinataires des résultats

15 Résultats obtenus : politique et organisation (1 ère partie) Les principaux écarts (CTINILS mars 2007) : l absence de contrôle en retour de maintenance des endoscopes sur 2 des 5 centres l absence de formalisation : des circonstances et modalités des contrôles ponctuels des critères de qualité (cible, alerte et action) de la conduite à tenir en cas de résultats non-conformes du moment du prélèvement recommandé par le CTINILS

16 Résultats obtenus : politique et organisation (1 ère partie) Les points de divergence entre les centres : des laboratoires de prélèvements et d analyses différents (3 laboratoires différents) une stratégie de prélèvement différente selon le site : 1 partie du parc ou l ensemble du parc à contrôler dans l année

17 Résultats obtenus : bilan des contrôles 2009 (2 ème partie) Synthèse globale des résultats obtenus : Critères de suivi Nombre de contrôles 1 ère intention Résultats obtenus Polyclinique du Bois 32 endoscopes Clinique Croisé Laroche 15 endoscopes Niveau cible 19 (83%) 15 (88%) Niveau alerte 1 (4%) 2 (12%) Niveau action 3 (13%) 0 (0%) Nombre de séquestration 3 0

18 Résultats obtenus : bilan des contrôles 2009 (2 ème partie) Analyse des facteurs d influence : 1) Le type d endoscope, le centre endoscopique Nombre de résultats conformes sur le nombre de prélèvements réalisés sur l année : Centre endoscopique Polyclinique du Bois Clinique du Croisé Laroche Coloscopes 5 / 5 5 / 6 Gastroscopes 5 / 5 4 / 4 Duodénoscopes 3 / 3 1 / 2 Bronchoscopes 0 / 2 1 / 1 Cystoscopes 2 / 4 2 / 2

19 Résultats obtenus : bilan des contrôles 2009 (2 ème partie) Analyse des facteurs d influence : 2) Le type de traitement adopté avant prélèvement POLYCLINIQUE DU BOIS Résultats obtenus par type de traitement (manuel ou machine) ne sait pas lave endoscope (machine) module de désinfection (manuel) 17 sur 23 prélèvements 4 sur 6 prélèvements action alerte cible 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

20 Discussion - Conclusions Points forts : Bonne concertation des hygiénistes de l EOH du groupe pour la mise en place d une politique commune Respect majoritaire des recommandations du CTINILS de mars 07 Points à améliorer : Ecarts de pratiques par rapport aux référentiels existants (CTINILS de mars 2007) : mise en place partielle des contrôles ponctuels, prélèvements 6 heures après le traitement non systématique Manque de formalisation de l organisation des contrôles des endoscopes Facteurs d influence non identifiés significativement par l étude

21 Plan d action Actions d amélioration Rédiger et valider un protocole sur la surveillance microbiologique de l environnement (critères de qualité, logigramme décisionnel en cas de résultats non-conformes). Etudier le projet de prélever l endoscope en retour de maintenance. Programmer et réaliser une évaluation des pratiques des endoscopes. Responsable(s) de l action EOH Equipe endoscopique Pharmacien Equipe endoscopique Equipe biomédicale Direction, EOH Correspondants en hygiène EOH Suivi de l action REALISEE (JUILLET 2010) REALISEE (SEPT. 2010) REALISEE PARTIELLEMENT

22 Plan d action Actions d amélioration Créer un tableau récapitulatif et de suivi des contrôles réalisés au cours de l année. Suivre et améliorer le taux de prélèvements réalisés au moins 6 heures après le dernier traitement. Dresser un bilan des contrôles réalisés sur l année et calculer les indicateurs de qualité retenus. Responsable(s) de l action EOH Equipe endoscopique EOH EOH Suivi de l action REALISEE REALISEE PARTIELLEMENT REALISEE

23 Indicateurs retenus Indicateurs de suivi Proportion d endoscopes contrôlés 1 fois par an Nombre annuel de séquestration annuel Durée cumulée (en jours) annuelle de séquestration Proportion de prélèvements en retour de maintenance Indicateurs de résultats Nombre de contrôles conformes (hors 2 ème intention) Coloscopes Gastroscopes Duodénoscopes Bronchoscopes Cystoscopes Tous les endoscopes

24 Perspectives l optimisation et la réalisation d un guide utilisateur de l application informatique (fichier excel) la finalisation du nouveau bulletin informatique d analyses des endoscopes l intégration des résultats obtenus dans le système de GMAO (carnet de vie de l endoscope) le suivi annuel et la diffusion des indicateurs retenus au niveau de chaque établissement la mise en place d indicateurs sur le groupe HPM

25 Merci de votre attention