IMAGERIE DE LA TUBERCULOSE EXTRA- PULMONAIRE : A PROPOS DE 24 OBSERVATIONS.

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1 IMAGERIE DE LA TUBERCULOSE EXTRA- PULMONAIRE : A PROPOS DE 24 OBSERVATIONS. J Mormeche, M Sfar Gandoura, D Ghorbel, M Charfi, S Fourti, MH Bouhaouala Tunis - Tunisie

2 Introduction La tuberculose est une maladie infectieuse due au Micobactérium tuberculosis ou Bacille de koch (BK). La forme pulmonaire est de loin la plus fréquente (70% des cas). Les formes extra-pulmonaires autrefois considérées comme très rares ont connues un regain d intérêt en raison de l augmentation des sujets immunodéprimés par le VIH

3 L atteinte des organes se fait par dissémination du BK par voie lymphatique ou hématogène vers les organes les mieux vascularisés ou par contigüité.

4 Objectifs Rappeler les aspects radiologiques des localisations extra-pulmonaires de la tuberculose à travers une série de 24 observations.

5 Matériels et méthodes Étude rétrospective de 24 dossiers radiocliniques de tuberculose extra-pulmonaire. Les patients ont été explorés par une échographie (5 cas), une radiographie standard (10 cas), un transit du grêle (1 cas), un scanner (24 cas) et une IRM (2 cas).

6 Résultats 14 hommes et 10 femmes Agé entre 2 et 71 ans. 6 patients avaient une tuberculose pulmonaire associée. 15 patients (soit 62,5%) avaient une localisation extra pulmonaire unique. 9 patients (soit 37,5%) avaient une atteinte multifocale. 37 localisations extra pulmonaires ont été comptabilisées : 9 ganglionnaires 6 des séreuses: 3 pleurales,2 péricardiques et 1 péritonéale 7 abdominales: 3 hépatiques, 3 spléniques et 1 duodéno-iléale 8 ostéo-articulaires: 5 vertébrales, 2 aux chevilles, 1 au sternum 2 hématogènes 3 musculaires 1 cérébrale 1 au cavum

7 Observations et revue de la littérature

8 La tuberculose extra-pulmonaire se définit par l atteinte d un organe autre que le poumon par le Bacille de Koch. Cette définition inclut les formes disséminées. Elle peut être isolée ou associée à une atteinte pulmonaire. Il existe une augmentation relative de la fréquence des localisations extra pulmonaires avec une incidence de 8 pour habitants en TUNISIE soit 35% des cas de tuberculose [1].

9 L atteinte ganglionnaire est la plus fréquente et représente environ 25% des cas rapportés dans la littérature (24,3% dans notre série). La localisation abdominale occupe la 3ème place par ordre de fréquence après les localisations pleurale et ganglionnaire.

10 Tuberculose Ganglionnaire Elle se manifeste par l apparition d adénomégalies périphériques, le plus souvent cervicales, rarement axillaires, inguinales ou épitrochléennes. L association à des localisations profondes intra abdominales ou thoraciques est fréquente. Intérêt de l exploration radiologique des tuberculoses ganglionnaires à la recherche des localisations associées.

11 L échographie est l examen de première intention, elle permet essentiellement de rechercher des adénomégalies périphériques et d approcher le diagnostic en étudiant leur échostructure. Le scanner permet de faire le bilan des différentes localisations ganglionnaires et de rechercher des localisations profondes associées. Typiquement les adénomégalies sont à centre hypoéchogène, hypodense au scanner, se rehaussant en couronne périphérique. Cet aspect est fortement évocateur mais non spécifique. Des calcifications ganglionnaires peuvent se voir dans les formes inactives.

12 Scanner cervical ( coupe axiale ) après injection de produit de contraste: adénomégalie jugulo-carotidienne haute nécrosée (flèche) se rehaussant en couronne périphérique. TDM thoracique: adénomégalies axillaires droites nécrosées (flèche)

13 Coupe axiale d un scanner abdominal après injection de produit de contraste: multiples adénomégalies mésentériques hypodenses (flèche).

14 Tuberculose pleurale 2 ème localisation extra pulmonaire de la tuberculose ( 3 cas ont été rapportés dans notre série). Souvent associée à une localisation pulmonaire L atteinte pleurale se fait soit par rupture intrapleurale d'une cavité sous-pleurale ou par fistulisation ganglionnaire ou par translocation hématogène Le diagnostic de certitude est apporté par l étude histobiologique après ponction-biopsie pleurale: exsudat, riche en lymphocytes avec présence de BK dans le liquide pleural ou la mise en évidence du granulome tuberculeux.

15 L épanchement pleural associé à une tuberculose pulmonaire peut être inflammatoire, réactionnel à une lésion sous pleurale et non secondaire à une localisation pleurale du BK. Certains aspects radiologiques peuvent orienter vers une tuberculose pleurale: - Epanchement pleural unilatéral souvent cloisonné - Epaississement régulier de la plèvre - Extension de la collection pleurale à la paroi thoracique - Cavité tuberculeuse sous pleurale au contact - Apparition de calcifications pleurales

16 La radiographie du thorax: permet de faire le diagnostic d un épanchement pleural, d évaluer son abondance, d approcher son caractère enkysté et de rechercher l apparition de calcifications pleurales au cours de l évolution L échographie : permet de rechercher un épaississement pleural, des cloisons et de guider une ponction Le scanner permet d étudier le caractère cloisonné de l épanchement, l épaississement pleural, de rechercher d autres localisations et d éventuelles calcifications.

17 épanchement condensation Echographique réalisée par une sonde profonde : épanchement pleural de moyenne abondance associé à une condensation parenchymateuse TDM thoraciques: épanchement pleural cloisonné avec épaississement régulier des feuillets pleuraux

18 Localisation péricardique La péricardite tuberculeuse est rare. Deux cas ont été rapportés dans notre série. L épanchement péricardique est le plus souvent réactionnel L atteinte péricardique proprement dite résulte soit d'une rupture d'un ganglion sous-carénaire ou mammaire interne nécrosé ou d'une dissémination hématogène. L échographie en première intention, le scanner et l IRM permettent d approcher le diagnostic en montrant une collection péricardique, un épaississement du péricarde et tardivement une calcification du péricarde

19 Localisation péricardique Vue échographique par abord sous xiphoïdien par sonde abdominale montrant une collection hypoéchogène à paroi épaisse (flèche) chez un patients de 26 ans présentant des douleurs rétro sternales aigues avec fièvre. TDM abdominale coupe axiale après injection de produit de contraste: collection hypodense péricardique (étoile) à paroi épaisse

20 Localisation digestive Elle reste dominée par la tuberculose péritonéale, l atteinte intestinale et des organes pleins est plus rare. Le diagnostic de certitude des formes digestives reste histologique, cependant dans certains cas, le diagnostic peut être retenu en intégrant les données clinico-biologiques et les résultats de l imagerie.

21 Tuberculose péritonéale TDM: Examen de choix -L aspect TDM n est pas spécifique -Certains signes permettent cependant d évoquer le diagnostic : Les nodules mésentériques. Le caractère bien limité de l infiltration du grand épiploon. L atteinte du carrefour iléo caecal. Le caractère hypodense des masses épiploiques. L épaississement régulier du péritoine pariétal. Les adénopathies à centre nécrosé. L atteinte associée des organes pleins.

22 Vue échographique par une sonde profonde montrant une ascite discrètement échogène cloisonnée Coupe axiale d un scanner abdominal montrant un épaississement epiploique micronodulaire (flèche) avec ascite cloisonnée

23 Tuberculose gastro intestinale Prédomine dans la région iléo caecale L atteinte gastro duodénale est particulièrement rare (1 cas d atteinte duodénale dans notre série). L absence de spécificité des signes cliniques justifie le recours aux moyens d imagerie.

24 Tuberculose du carrefour iléo-caecal Les différents moyens d imagerie: échographie, transit du grêle, TDM et IRM montrent des signes non spécifiques: - un épaississement de la paroi intestinale. - une hyper vascularisation de l anse épaissie. - une infiltration de la graisse mésentérique autour Certains signes doivent cependant orienter le diagnostic: - une sténose iléale, - des ulcérations, des fistules iléales - des collections parfois calcifiées - une atteinte péritonéale associée: ascite, ganglions nécrosés. - et surtout une atteinte avec rétraction du caecum.

25 Opacification digestive haute montrant un épaississement pariétal duodénal (flèche), associée à des fenêtres radiologiques en rapport avec des adénomégalies mésentériques (étoile) TDM abdominale: épaississement régulier avec rehaussement des parois des dernières anses grêliques

26 Tuberculose des organes pleins L atteinte des organes pleins est rare Le foie et la rate sont plus fréquemment atteints. L échographie et la TDM sont utiles au diagnostic.

27 Plusieurs aspects peuvent être trouvés: - Splénomégalie et/ou hépatomégalie homogène. - Calcifications spléniques et/ou hépatiques. - Une atteinte micronodulaire( hypoéchogène et hypodense). - Une atteinte macronodulaire: Tuberculomes (hypoéchogènes, hypodenses au scanner rehaussés en périphérie après injection de produit de contraste)

28 Coupe récurrente sous costale par une sonde profonde montrant de multiples micronodules hépatiques hypoéchogènes

29 TDM abdominale après injection de produit de contraste montrant une hépato-splénomégalie micronodulaire (flèches).

30 Spondylodiscite tuberculose L atteinte du rachis dorso - lombaire est la plus fréquente (95 %) Le rachis cervical n est intéressé que dans 5 % des cas[4]. L atteinte peut être pluri-étagée soit par contiguïté soit par l intermédiaire d anastomose vasculaire, soit par voie sous ligamentaire ou enfin par le biais des abcès paravertébraux. Les différents moyens d imagerie et en particulier l IRM permettent d approcher le diagnostic. Cependant le diagnostic de certitude n est apporté que par l étude histo- bactériologique après ponction-biopsie discovertébrale.

31 Radiographie standard Examen de première intention. Les signes radiographiques ne sont pas spécifiques : - Pincement discal. - Atteinte des plateaux vertébraux: géodes en miroirs. - Ostéolyse, tassement vertébraux, séquestres. - Fuseau paravertébral (Abcès /épaississement des parties molles paravertébrales).

32 TDM Peut être réalisée en deuxième intention en cas de non disponibilité immédiate de l IRM. Au stade de début, le disque intervertébral peut être le siège d une collection évocatrice d une atteinte infectieuse. Les reconstructions frontales et sagittales sont très utiles pour rechercher des érosions et des géodes sous-chondrales. Intérêt dans la recherche des séquestres osseux. Permet une bonne étude des parties molles.

33 IRM L IRM est l examen de choix. Elle permet de faire le diagnostic d une spondylodiscite infectieuse. Certains signes sont évocateurs de l origine tuberculeuse: > Atteinte multifocale: lésions contigües ou séparées > Abcès épiduraux fréquents, bilobés de part et d autre du ligament vertébral commun postérieur qui est respecté: signe de l'embrase de rideau > Abcès péri vertébraux extensifs, respectant les plans ligamentaires, à parois fines et à contenu liquidien homogène > Calcifications au sein des abcès : " en goutte " pathognomoniques

34 Rx rachis lombaire de profil réalisé chez une patiente de 65 ans qui consulte aux urgences pour lombalgies aigues et invalidantes: tassement du plateau vertébral supérieur de L2 TDM lombaire Coupe axiale centrée sur le disque L1-L2 après injection de PDC: collections prévertébrales et épidurales bilobées

35 A B C D IRM lombaire: coupes sagittales STIR (A), T2 (B), T1 (C), T1 GADO (D) et axiales T2 (E) et T1 GADO (F): E F tassement du plateau vertébral supérieur de L2 avec œdème disco-vertébral en hyposignal T1, hypersignal T2, rehaussé de façon hétérogène avec collections prévertébrales et épidurales

36 Ostéite Tuberculeuse L'ostéite tuberculeuse isolée est une localisation du bacille de koch au niveau de l os en respectant les articulations. Cette atteinte osseuse pure est rare. En effet, elle représente 0,27 % des cas de tuberculose, et 3 à 10 % de toutes les atteintes squelettiques. La sternite tuberculeuse parait exceptionnelle, elle représente environ 1 % des atteintes osseuses dans les séries rapportées ( 1 cas a été rapporté dans notre série parmi 8 localisations ostéoarticulaires)

37 L origine tuberculeuse d une ostéite peut être évoquer devant: > Le terrain immunodéprimé > L évolution lente > L absence d un syndrome inflammatoire franc > L extension de l atteinte osseuse vers les parties molles sous formes d abcès froid extensifs contenant parfois des calcifications mieux visibles au scanner et surtout en IRM.

38 Ostéite tuberculeuse Radiographie de profil de la cheville: images lacunaires de l extrémité inférieure du tibia

39 Ostéite tuberculeuse TDM de la cheville en reconstruction sagittale en fenêtre osseuse: ostéolyse hétérogène de l épiphyse tibiale inférieure avec rupture de la corticale antérieure et collection des parties molles en regard (flèche). TDM de la cheville en coupe axiale : lacune osseuse avec scléreuse périphérique du tibia

40 TDM thoracique: confirme la présence de cette collection responsable d une lyse du sternum dont la ponction a conclu à une tuberculose sternale Echographie réalisée chez un patient de 26 ans présentant une tuméfaction pré sternale: collection liquidienne en «bouton de chemise» de part et d autre du sternum

41 Miliaire Tuberculeuse Le terme miliaire est réservé aux disséminations par voie hématogène. Dans notre série, deux patients ont présenté une miliaire tuberculeuse avec une atteinte multifocale pulmonaire et extrapulmonaire. L imagerie en association avec les données clinico-biologiques permet d approcher le diagnostic, de réaliser le bilan d extension et de guider une éventuelle ponction-biopsie.

42 Radiographie standard: Micronodules, appelés aussi «grains de mil», de 2 mm, synchrones, diffus dans tous les lobes. Leur répartition est homogène dans les deux poumons sans prédominance topographique particulière. La TDM permet un diagnostic précoce des micronodules qui présentent une distribution hématogène au hasard.

43 Coupe axiale TDM thoracique en fenêtre parenchymateuse montrant de multiples micronodules bilatéraux et diffus de répartition hématogène.

44 Tuberculose pariétale La tuberculose musculaire est rare. Sa prévalence est évaluée entre 0,01% et 2%. Quelques cas sporadiques ont été rapportés dans la littérature. Les localisations préférentielles sont la cuisse, le mollet et les muscles fessiers. Dans notre série, nous avons 3 cas d atteinte musculaire soit 8% de l ensemble des localisations.

45 L échographie en première intention et mieux le scanner montrent des abcès froid intra-musculaires sous forme de collections liquidiennes, à contenu homogène parfois calcifié, à parois fines, extensifs diffusants de proche en proche. L atteinte musculaire peut se faire par contigüité (ouverture d une adénomégalie nécrosée) ou par voie hématogène.

46 A B Coupes axiales TDM thoracique en fenêtre médiastinale montrant une collection liquidienne hypodense au niveau du muscle sternocleido-mastoidien droit (A) et du muscle pectoral droit (B) en rapport avec une tuberculeuse musculaire.

47 Tuberculose cérébrale Elle fait partie des formes les plus graves. Elle touche essentiellement les méninges (méningite tuberculeuse). L atteinte du cerveau et de la moelle par des tuberculomes est toutefois très rare. L IRM est l examen de choix pour faire le diagnostic.

48 L aspect TDM et IRM du tuberculome est variable [6,7]: - unique ou multiple - sa taille varie de quelques millimètres à 3 cm - arrondie ou ovalaire hypodense, hypointense en T1, de signal variable en T2,présentant un rehaussement en cocarde. L ensemble est entouré d un œdème périlésionnel, plus marqué quand le tuberculome est de grande taille. La juxtaposition de plusieurs petits tuberculomes donne un aspect en «grappe de raisin».

49 TDM cérébrale après injection de produit de contraste : multiples tuberculomes infra et supra-tentoriels les plus volumineux prenant le contraste de façon annulaire et entourés par un oedème.

50 Conclusion La connaissance des aspects radiologiques des différentes localisations extra-pulmonaires de la tuberculose est fondamentale pour l approche diagnostic notamment en l absence de localisation pulmonaire connue.

51 Références 1. WHO REPORT 2007 Global Tuberculosis Control. 2. BOURAOUI S et al. La tuberculose extra pulmonaire en tunisie. A propos de 830 cas. Expérience du laboratoire d'anatomie Pathologique de l'hôpital la Rabta Tunisie médicale 2003, vol. 81, no8, pp Dafiri R, Imani F, Tuberculose abdominale. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Radiodiagnostic- Appareil digestif, A-30, B. LARGET-PIET, J. MARTIGNY Spondylodiscite bactérienne : Etiologie, diagno stic, évolution, pronostic, traitement. Revue du praticien (Paris) 1995, S. LEZAR, A. ADIL, Tuberculose urogénitale : place de l'imagerie J Maroc Urol 2006;1: DOSSOU GBETE L, MAY T, AMIEL C, HOEN B, DAILLOUX M, ANXIONNAT R, GERARD A, CANTON P. tuberculomes cérébraux. A propos de deux observations. Méd Mal Infect 1992, 22: DUMAS M, N DIAYE IP, NDO D. Tuberculomes encéphaliques. Encycl. Méd. Chir. Paris, Neurologie, A10, BOUKOBZA M, TAMER I, GUICHARD JP et al. Tuberculose du système nerveux central. Aspects IRM et évolution : à propos de 12 cas. J Neuroradiol 1999,26:

52 Evaluation QCM 1: choisissez les bonnes réponses A- La localisation ganglionnaire est la plus fréquente des atteintes extra-pulmonaires environ 25%. B- Les adénomégalies tuberculeuses sont hyperdenses au scanner. C- Les adénomégalies tuberculeuses sont hypoéchogènes à l échographie. D- Les adénomégalies au cours de la tuberculose ganglionnaire sont surtout de siège mésentérique.

53 QCM 2: L osteite tuberculeuse: A- est rare environ 0,27% des cas de tuberculose. B- se présente surtout par des lésions ostéocondensantes. C- se présente sous formes de lacunes osseuses. D- peut être responsable de rupture corticale.

54 QCM 3: La spondylodiscite tuberculeuse: A- siège avec prédilection au niveau dorsolombaire. B- se présente sur les radiographies par un pincement discal avec géodes en miroir. C- l atteinte des parties molles est rare. D- le disque atteint est en hyposignal T1, hyposignal T2, se rehaussant de façon hétérogène.