Proposition d arbres décisionnels

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Norbert Christian René
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1 Comment mieux prescrire les psychotropes chez le sujet âgé de plus de 80 ans? Proposition d arbres décisionnels troubles du sommeil dépression - anxiété Sylvie LEGRAIN Unité Programmes Pilotes - 29 juillet 2008

2 Pourquoi le recours à des arbres décisionnels pour la médecine générale? L arbre décisionnel décrit la démarche diagnostique et thérapeutique du médecin, dans son exercice quotidien, en colloque singulier avec son patient, en interaction avec son environnement social et familial. Insomnie, anxiété et dépression sont des situations cliniques fréquentes rencontrées en médecine générale, ne nécessitant pas le plus souvent un recours au spécialiste. Le constat d une prescription excessive de psychotropes, souvent délétère chez le sujet très âgé, incite à réfléchir à la juste place des médicaments et aux alternatives non médicamenteuses.

3 Approche choisie pour élaborer des arbres décisionnels pour la médecine générale Le travail s est fait en trois temps : 1. Démarche théorique par situation clinique : revue de littérature et groupes d experts 2. Elaboration d arbres décisionnels ciblés sur l octogénaire et adaptés à la pratique en médecine générale par un groupe de travail, associant généralistes et autres spécialistes, animé par un gériatre. 3. Identification au sein de chaque arbre décisionnel d un ou plusieurs objectifs prioritaires, supports à l optimisation de la prescription des psychotropes (programmes EPP)

4 Démarche théorique avec revue de la littérature Psychiatres Médecins du sommeil. Modérateur gériatre Spécificités du sujet très âgé Médecins généralistes Spécificités de la médecine générale Arbres décisionnels pour l octogénaire en médecine générale avec objectifs prioritaires

5 Groupe de travail Arbres décisionnels insomnie, anxiété et dépression Groupe de travail piloté par le Pr Sylvie LEGRAIN, chargée de projet, gériatre, médecin de santé publique, CHU Bichat Claude Bernard, Paris Avec la participation de : Dr Charles AUTREAUX, généraliste Pr Mireille BECCHIO, généraliste Dr Catherine BOULNOIS, généraliste Dr Sandrine BUSCAIL, chef de projet Unité Programmes Pilotes, HAS Dr Gérard DOHEIN, généraliste coordonnateur d EHPAD Pr Jean DOUCET gériatre, thérapeute Dr Patrick FREMONT psychiatre Pr Philippe ROBERT psychiatre Dr Sylvie ROYANT - PAROLA spécialiste du sommeil Dr Philippe SAINT GERMES généraliste Dr Claude SICHEL généraliste Relecteurs : Dr Jean BRAMI, responsable du réseau des correspondants, HAS Dr Armelle DESPLANQUES-LEPERRE, responsable Unité Programmes Pilotes, HAS Mme Marie ERBAULT, chef de projet Unité Programmes Pilotes, HAS Dr Yves GERVAIS, médecin généraliste Dr Marc KREUTER, médecin généraliste, rédacteur FMC Le Généraliste Dr Nathalie RIOLACCI, chef de projet Unité Programmes Pilotes, HAS

6 Plainte autour du sommeil : 2 arbres décisionnels proposés

7 (1) Plainte récente autour du sommeil Objectif prioritaire de l arbre décisionnel Éviter la primo-prescription d un hypnotique

8 PLAINTE RECENTE AUTOUR DU SOMMEIL CHEZ UN SUJET TRES AGE (prenant ou non un médicament à visée hypnotique) rechercher Evénement stressant (deuil, mauvaise nouvelle, agression, ) Evaluer intensité et retentissement diurne Évaluer l environnement Facteurs de mauvais sommeil alcool, café, bruit, sieste de longue durée, mauvaise literie, Signes associés Penser à la dépression Mais aussi douleur, toux, anxiété, s. urinaires, dyspnée, reflux, et syndrome d apnées du sommeil (SAS) Renforcer le soutien de l entourage et / ou les aides Si peu sévère, information et éducation sur le cycle veillesommeil Si sévère, BZD ou composé Z (½ vie courte, ½ dose, durée courte, tt discontinu) contrat de traitement Information et éducation sur le cycle veille-sommeil Démarche spécifique

9 (2) Plainte chronique autour du sommeil Objectifs prioritaires de l arbre décisionnel Éliminer une pathologie psychiatrique (dépression) ou organique (syndrome d apnées du sommeil) Éviter la primo-prescription d un hypnotique

10 PLAINTE CHRONIQUE AUTOUR DU SOMMEIL CHEZ UN PATIENT TRES AGE (prenant ou non un médicament à visée hypnotique) Signes associés? oui Penser à la dépression, mais aussi à : douleur, anxiété, s. urinaires, dyspnée, toux, reflux, angor, jambes sans repos, hypoglycémies, prise d alcool 1 ère consultation Fausse insomnie non Agenda du sommeil Entretien avec l entourage 2 ème consultation Retentissement sur la qualité de vie? non Insomnie peu sévère oui Insomnie Sévère et au : syndrome des apnées du sommeil (SAS) Information Conseils Cycle veille-sommeil : renforcement des synchroniseurs Information Conseils Cycle veille-sommeil : renforcement des synchroniseurs Démarche spécifique Entretien motivationnel Entretien motivationnel Kinésithérapie Relaxation Phytothérapie? Homéopathie? Mélatonine? Si prise de médicament à visée hypnotique envisager sevrage ou diminution de posologie Entretien motivationnel Soutien psychologique Eventuellement BZD ou composé Z (½ vie courte, ½ dose ou diminution de posologie, tt discontinu) contrat de traitement

11 Plainte anxieuse

12 Plainte anxieuse Objectifs prioritaires de l arbre décisionnel Penser à rechercher une dépression Penser à repérer des troubles cognitifs associés, pour adapter la prise en charge Éviter la primo prescription d une BZD dans l anxiété réactionnelle

13 PLAINTE ANXIEUSE CHEZ UN SUJET TRES AGE (prenant ou non un médicament à visée anxiolytique) Entretien Symptômes dépressifs? signes somatiques? troubles cognitifs? Facteur(s) déclenchant(s)? : chute, événements de la vie, peur du devenir (handicap, mort,..), iatrogénie (sevrage en BZD) Antécédents et pathologies actuelles, traitements en cours, retentissement (automédication? alcool?..) Examen physique complet systématique +/- évaluation cognitive simple +/- Bilan para-clinique Dépression Pathologies somatique Troubles cognitifs Anxiété réactionnelle Trouble Anxieux Généralisé en situation d urgence penser à : embolie pulmonaire iatrogénie hyperthyroïdie hypoglycémie TAC/FA IDM. Démarche spécifique peu sévère Renforcer le soutien de l entourage et / ou les aides Soutien psychologique Eviter l usage des médicaments à visée anxiolytique (risque de dépendance++) Phytothérapie? Homéopathie? Retentissement? sévère Psychothérapie Prescription médicamenteuse avec contrat de traitement Avis psychiatrique Antidépresseurs

14 Dépression caractérisée

15 (4) Dépression caractérisée Objectifs prioritaires de l arbre décisionnel Penser à rechercher une dépression devant des signes d appel variés et peu spécifiques Évaluer les différents risques associés à la dépression Prendre en compte l impact de la dépression sur les co-morbidités et leurs traitements

16 DEPRESSION CARACTERISEE CHEZ UN SUJET TRES AGE Signes d appel du malade et/ou de son entourage plaintes somatiques (douleurs ++), plainte anxieuse, plainte mnésique, insomnie, anorexie, asthénie, amaigrissement, désintérêt pour les activités habituelles, irritabilité, changement de comportement, difficultés de concentration Ancienneté des symptômes? ATCD personnels et familiaux de dépression? Risque suicidaire Risque nutritionnel Diagnostic de dépression Critères DSMIV asthénie, tristesse, souffrance morale, perte d intérêt, ralentissement, anhédonie, troubles du sommeil et de l appétit, perte de poids, idées noires et suicidaires Diagnostic de gravité Contexte de vie? décès, isolement, entrée récente en EHPAD, Co-morbidités? douleur, AVC, handicap, cancer, I. cardiaque, diabète, Alzheimer Symptômes psychotiques Retentissement sur l autonomie et les autres pathologies Avis spécialisé +/- hospitalisation Soutien psychologique Renforcer l environnement Antidépresseurs - Pas d anxiolytique systématique Adapter le traitement - Observance - Suivi des co-morbidités Suivi Réévaluation clinique - Evaluation cognitive simple Posologie et durée de traitement

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