Bonnes pratiques d administration des spécialités utilisées en Anesthésie Réanimation au bloc opératoire. Version 2 - Juillet 2014

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1 Bonnes pratiques d administration des spécialités utilisées en Anesthésie Réanimation au bloc opératoire Version 2 - Juillet 2014

2 Introduction 2 «L erreur d administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire» fait partie des «Never Events». Ce sont des évènements qui ne devraient jamais arriver et qui sont listés dans la circulaire N DGOS / PF2/ 2012/72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé. Un groupe de travail* a été constitué au CHU pour élaborer un guide de bonnes pratiques pour éviter la survenue d évènements indésirables liés aux erreurs d administration. Les recommandations mentionnées dans ce guide concernent l étiquetage des seringues préparées au bloc opératoire et en SSPI et à la composition des plateaux d anesthésie. Ce guide est destiné aux infirmières anesthésistes diplômées d Etat (IADE), aux internes et aux médecins anesthésistes réanimateurs (MAR). * Groupe de travail : PAR : J.C. GRANRY, L. BEYDON, G. COUILLET, A. BRIERE, L. CARTRON, D. BONJEAN, M. ESTIMA, A. GESLIN, K. LAURIOL, G. CHARPENTIER, A. LEFEVRE Pharmacie : M. URBAN et F. VILLARD Stagiaire ISSBA : Z. REHOSEVO DSEA : E. VAPAILLE, C. LELIEVRE, I. MENU, A. DELAHAIES, A. BLOT.

3 3 1. LES ERREURS D ADMINISTRATION EN ANESTHÉSIE : Causes et Actions préventives

4 Erreurs médicamenteuses fréquentes : En anesthésie, évaluées à 1/900 à 1/130 (sous estimation car chiffres issus déclarations volontaires) Seringues et ampoules 50% Erreurs de concentration 10% Erreur de seringue lors de l administration : 55% + Erreur d étiquetage, de spécialité lors de la reconstitution : 45% Confusion de spécialité 62% Erreurs de Voies d'administration 14% Dispositifs médicaux 26% TYPES ET POURCENTAGES DES ERREURS IDENTIFIÉES

5 1.3. Analyse de Causes des erreurs 5 Cause N 1 : Similitude des seringues Cause N 2 : Marquage simple au marqueur noir Cause N 3 : Distraction - Interruption de Tâche Cause N 4 : Charge de travail + Stress + Fatigue Cause N 5 : Eclairage insuffisant AVANT Ecriture du nom de spécialité et de la concentration au marqueur noir sur les seringues APRES Etiquette avec code couleur par classe pharmacologique, DCI et unité pré imprimées (Norme ISO 26825/2008)

6 1.4. Prévention des erreurs (1/3) 6 Uniformisation des étiquettes avec code couleur de la SFAR Mise en place des portoirs d étiquettes dans toutes les salles de bloc opératoire et de SSPI Homogénéisation de la composition des portoirs par spécialité chirurgicale Exemple de portoir d étiquettes avec code couleur

7 1.4. Prévention des erreurs (2/3) 7 Combiner des mesures spécifiques basées sur 3 principes : 1. STANDARDISER : L étiquetage La préparation des seringues et des plateaux (dilutions, taille de seringues...) 2. SE CONTROLER QUAND ON AGIT (ATTITUDES SECURITAIRES) Se mettre en situation de ne pas accepter de se faire déranger Lecture attentive (lire à haute voix) de l ampoule Nature du produit Dosage Lecture attentive (lire à haute voix) de l étiquette Jeter tout, au moindre doute, et recommencer 3. SEPARER LES PRODUITS PREPARES POUR EVITER DE MELANGER CEUX QUI NE SONT PAS UTILISES A LA MEME SEQUENCE D ADMINISTRATION : Exemple : pas d héparine dans un plateau d induction, pas de catécholamines préparées à l avance (hors éphédrine)...

8 1.4. Prévention des erreurs (3/3) : La Règle des 5B 8 Bon patient Bon moment SÉCURITÉ DU PATIENT Bon médicament Bonne voie Bonne dose

9 9 2. Les 12 Points de vigilance

10 10 Point de vigilance N 1 La reconstitution et l étiquetage de chaque médicament se fait au cours d une seule séquence : par la même personne sans interruption sans changement de lieu

11 Point de vigilance N 2 11 Préparer de manière extemporanée les plateaux pour chaque anesthésie et pour chaque patient Pas de préparation à l avance* * Sauf exception cf. Point de vigilance N 4

12 Point de vigilance N 3 12 Pour les plateaux préparés à l avance du bloc obstétrique et du bloc des urgences, noter l identification du préparateur, la date et l heure de préparation Jeter les plateaux toutes les 12 heures

13 Point de vigilance N 4 13 Suxaméthonium, Atracurium et Syntocinon Ampoules sorties du réfrigérateur pour la 1/2 journée et préparation extemporanée des seringues Nitronal, Atropine, Ketamine et Thiopental Préparation de la seringue à l avance, à jeter toutes les 12h (stabilité physicochimique) Propofol Lipuro Laisser dans son ampoule intacte ou préparation de la seringue à l avance, à jeter toutes les 6h (stabilité physicochimique )

14 14 Point de vigilance N 5 Disposer une seule concentration du même médicament sur un même plateau d anesthésie, sauf nécessité absolue

15 15 Point de vigilance N 6 (1/2) Utiliser exclusivement les étiquettes avec le code couleur fournies par le CHU pour identifier les seringues préparées Permet d uniformiser l étiquetage des seringues! Jeter les étiquettes fournies avec les curares et les morphiniques

16 Point de vigilance N 6 (2/2) 16 Dénomination Commune Internationale (DCI) du médicament Emplacement réservé à la concentration du médicament Unité pré imprimée de la concentration du médicament EXEMPLES D ETIQUETTES AUTOCOLLANTES PRÉ IMPRIMÉES Avec code international de couleurs correspondant aux différentes classes pharmacologiques

17 17 Point de vigilance N 7 Disposer l étiquette sur la seringue de manière à être lisible sans masquer les graduations Exemple d étiquette bien placée sur une seringue

18 Point de vigilance N 8 18 Respecter le plan prédéfini de rangement des seringues dans les plateaux Ce plan de rangement est commun à tous les secteurs d anesthésie Atropine Ephédrine Antibiotique Agents anesthésiques

19 19 Point de vigilance N 9 Jeter toute seringue sur laquelle il manque le nom de la spécialité OU la concentration

20 20 Point de vigilance N 10 Jeter systématiquement les médicaments sortis du réfrigérateur et non utilisés

21 Point de vigilance N Vigilance extrême lors du rangement : après les interventions, des ampoules inutilisées, dans l armoire à pharmacie ou le chariot et à la réception de la commande de la Pharmacie Lecture attentive (lire à haute voix) : de l ampoule : nature du produit et dosage ET de l étiquette du casier de rangement! Il s agit de 2 étapes critiques du processus

22 Point de vigilance N 12 (1/2) 22 Contrôler les étiquettes selon la check list pour la mise en place en portoirs

23 Point de vigilance N 12 (1/2) 23 Contrôle à réception des rouleaux après la commande Contrôler :! Libellé Unité Ordre dans le portoir Contrôle lors du changement des rouleaux dans le portoir

24 24 REFERENCES «Les évènements qui ne devraient jamais arriver» (Never Events). Circulaire N DGOS / PF2/ 2012/72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé (ANSM) Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie, Recommandations de la S.F.A.R. novembre Aulagner, P. Dewachter, P. Diemunsch, Ph. Garnerin, M. Latourte, Q. Levrat, A. Mignon, V. Piriou. Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments, HAS, juillet 2011