Gestion des Plaies post-opératoires

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1 Gestion des Plaies post-opératoires Dr Chloé TRIAL Coordiantion CICAT-LR Prévention des infections de sites opératoires «SURVEILLER ET PREVENIR LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS» Société française d hygiène hospitalière Sept 2010

2 Prévention pré opératoire R93 Exiger avant toute intervention chirurgicale une douche (ou une toilette) pré-opératoire, dont les modalités sont arrétées par l établissement en accord avec les équipes chirurgicales. R94 Pour la préparation cutaéne de l opéré, si une dépilation s avère nécessaire, la réaliser de préférence avec une tondeuse ; sauf contre-indication, l antisepsie est réalisée avec un antiseptique en solution alcoolique ; l étendue de la désinfection et du drapage du champ opératoire dépasse largement la zone d incision. Prévention post-opératoire La plaie est surveillée quotidiennement. Le changement de pansement doit respecter les règles de l asepsie : hygiène des mains par friction avec un produit hydro-alcoolique. Après 48 heures, sauf indication contraire, il est souvent possible de ne plus faire de pansement. L application de pommades, produits désinfectants ou cosmétiques est fermement contre indiquée en dehors d une prescription médicale. L éducation du patient et de son entourage est justifiée en le prévenant des symptômes d alerte locaux et généraux. Les mesures d hygiène générale lui seront prodiguées. La mise en aspiration des drains est réalisée en système clos (drain de Redon) ; leur manipulation s effectue avec une asepsie rigoureuse; leur ablation est rapide.

3 Surveillance et déclaration R91 Mettre en place une surveillance des ISO dans le cadre du tableau de bord des infections nosocomiales et selon une des méthodologies préconisées sur le plan national. R92 Signaler les ISO selon les critères définis dans le décret de juillet 2001 relatif au signalement des IN. R95 Faire bénéficier le malade d une antibioprophylaxie, chaque fois que celle-ci s avère indiquée en respectant les modalités recommandées d administration des antibiotiques (produit, dose, moment de l administration, réinjection éventuelle, durée). Prise en charge des plaies post opératoires: «HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS» Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales. CCLIN 2004

4 Risque infectieux faible Risque au stade de cicatrisation qui permet la plaie de se fendre naturellement contre une infection Ces conditions favorables la protection de la plaie contre l infection doivent e tre es des techniques de soins propres pour les plaies chroniques, ou riles pour les plaies aigue s. - Plaie e avec des fils, agrafes, sutures sives, s incision pour intervention chirurgicale, - Plaie traumatique franche e ou non, - Plaie s endoscopie interventionnelle comme la cœlio-chirurgie, - Escarre au stade 2 (pour laquelle la colonisation est physiologique)

5 Soin de plaie Ex : Cicatrice post-op, simple et faible risque infectieux e, agrafes, fils 1 ier pansement : - sur prescription dicale. Pas d argument scientifique pour recommander le moment du premier pansement par rapport l intervention: de h 10 jours selon le type de chirurgie et l avis de l rateur. Par exemple : 48 heures s une intervention chirurgicale avec ouverture,24 heures s une intervention endoscopique Pansements les jours suivants sur prescription dicale. Exemple de quence e : fois par semaine en l absence de complications jusqu l arre t du pansement Dispositifs médicaux et produits Set pansement stérile ou gants stériles et compresses stériles Nettoyer avec du chlorure de sodium puis sécher par tamponnement (selon le type de pansement) avant l application du pansement Ne pas appliquer d antiseptique Le faible risque infectieux n impose pas d appliquer un pansement de protection (de recouvrement) pour une plaie post- ratoire. Mais des situations de soins peuvent le nécessiter: exposition au soleil, localisation de la plaie et besoin du confort du patient (miettes, sable, souillures, frottement des vêtements)

6 FILMS ADHESIFS SEMI-PERMEABLES Askina Derm (B. Braun Medical) Dermafilm (Vygon) Hydrofilm Plus (Hartmann) Leukomed T (BSN Medical) Lumiderm 6000 (Addmedica) Opsite (Smith & Nephew) Polyskin II (Covidien) Suprasorb F (Lohmann & Rauscher) Tegaderm (3M Santé) Visulin (Hartmann) HYDROCOLLOIDES Algoplaque Film, HP, Border, Sacrum (Urgo) Askina Biofilm Transparent (B. Braun Medical) Comfeel Plus, Brûlures, Transparent, Contour (Coloplast) Duoderm E, EM, Border (Convatec) Ialuset Hydro (Genévrier) Hydrocoll Thin, Concave, Sacral (Hartmann) Suprasorb H (Lohmann Rauscher) Ultec Pro (Covidien) + alginate Urgomed (Urgo) Plaques fines (± transparentes) épaisses (opaques) bordées Formes anatomiques (sacrum, talon, coude ) (Pâte, poudre et granulés)

7 Risque infectieux Risque une ouverture ou une e d une zone dant une flore rienne saprophyte (risque ne). Risque mentaire de transmission e de la plaie (risque ne) soit par une technique aseptique insuffisante, soit par un faut d ne du patient. re - Drainage, chage de plaie ou stomie cente e - Fixateur externe - Escarre au stade 3 (pour laquelle la colonisation est physiologique) - re riel

8 Soin de plaie risque infectieux re Ex: Fixateurs externes, cicatrice post-op avec lame, drain, che... quence : sur prescription exemple : dicale, par - Premier pansement 24 ou 48 heures s l'intervention - Pansements suivants 2 fois par semaine en l'absence de complications Dispositifs dicaux et produits Set pansement rile ou gants riles et compresses riles Nettoyer au NaCl puis cher par tamponnement (selon le type de pansement) avant l application du pansement Antiseptique sur prescription dicale : chlorhexidine aqueuse ou e. L iode a un effet oxydant l tat natif (alcool ) pour les riaux talliques tels que les fixateurs externes. A priori, la PVPI peut e tre e pour les fixateurs Pansement primaire et pansement secondaire s aux drains, mèches ou poches. Le niveau de risque infectieux n impose pas cessairement d appliquer un pansement de protection autour des sites d'insertion des fixateurs externes en l absence d coulement

9 , surveillance et suivi Signes inflammatoires locaux : douleur, chaleur, rougeur, Aspect et quantite des exsudats Fiche de suivi la sortie des orifices Allergie possible l' sif (poches, ou des sparadraps) Pour les fixateurs : rification matique de la proprete du fixateur. (vernis chirurgical type Ercefilm est parfois en per- ratoire pour ger tous les sites d insertion des fixateurs. Il ne doit pas e tre lors des soins post- ratoires) vements microbiologiques en cas de signes cliniques d'infection HYDROCELLULAIRES (et superabsorbants) Allevyn Adhesive, N-Adhes., Gentle, Plus Cavity, Lite, Sacrum, Heel (Smith & Nephew) Askina Transorbent Border, DresSil, DresSil Border, Sacrum, Thinsite (B. Braun Medical) Biatain Adhesive, Non-Adhesive, Cavité, Silicone, Soft-Hold (Coloplast) CombiDERM, Non Adhésif (Convatec) Copa Foam, Plus (Covidien) HydroTac Adhesive, Non Adhesive (Hartmann) Mepilex Border, Extra-Mince, Sacrum, Talon (Mölnlycke) Permafoam Cavity, Concave, Comfort, Sacral, Tracheostomy (Hartmann) Suprasorb P Adhésif, Non adhésif (Lohmann & Rauscher) Tegaderm Foam, Foam Adhesive (3M Santé) Tielle Lite, S, Packing, Talon, Sacrum (Systagenix) Urgotul Absorb, Absorb Border, Absorb Talon, Lite, Lite Border (Urgo) Versiva, Vliwasorb, Dry Max, Tegaderm Superabsorber

10 HYDROCELLULAIRES Plaques de tailles variables, ± épaisses adhésives (± ilôt), «micro-adhésives», non adhésives, anatomiques (talon, sacrum, coude ) Formes pour plaies cavitaires : coussinets sphér. / tubul. plaques «à expansion» ALGINATES Algisite M (Smith & Nephew) Algosteril (Brothier) Askina Sorb (B. Braun Medical) Biatain Alginate (Coloplast) Curasorb (Covidien) Melgisorb (Mölnlycke) Sorbalgon Plus, T (Hartmann) Suprasorb A (Lohmann & Rauscher) Tegaderm Alginate (3M Santé) Urgosorb (Urgo) Mèches Compresses de taille variable

11 HYDROFIBRES = FIBRES DE CMC Aquacel, Urgoclean Compresses de taille variable Mèches Formes chirurgicales Fibres non tissées d hydrocolloïde pur (CMC Na) - Très hydrophile - Au contact des exsudats : transformation en un gel cohésif - Capacité d absorption très élevée - Retient les fluides - Pouvoir de séquestration bactérienne décrit Risques ne et ne s. Plaie ouverte avec mise nu des couches profondes avec ou sans infection superficielle ou profonde. Risque de contamination ne rement lors du soin Risque maximal de transmission e entre deux patients. Risque infectieux leve - Plaie traumatique multiple ou e - Plaie chirurgicale avec portes d es multiples - Moignon d amputation ouvert - Plaie e - Escarre au stade 4 - Plaie reuse

12 Soin de plaie risque infectieux Ex: Perte de substances importantes, plaies post-traumatiques, moignon d amputation ouvert, pansements de greffes, de lambeaux, plaies es. quence : selon la prescription dicale et selon le type de pansement ; une plaie e doit e tre e tous les jours Un isolement septique peut e tre selon le germe et le risque de transmission e : isolement technique ou ographique, sur prescription dicale avec indication de but et fin

13 Dispositifs dicaux et produits Set pansement rile ou gants riles et compresses riles Nettoyer avec du chlorure de sodium ou de l eau rile selon la demande du patient (douleur), puis cher par tamponnement (selon le type de pansement) avant l application du pansement Pas d eau rile pour les pansements de greffes et de lambeaux car risque de lyse cellulaire. Antiseptique : sur prescription dicale Pansements primaires et secondaires riles, se rer aux fiches pansements, surveillance et suivi Fiche de suivi cifique de la plaie : tat initial et volution, superficie, profondeur, couleur (code), odeur, coulement ; aspect de la peau ri sionnelle ; type de pansement, photographies possibles pour le suivi mocs si frissons et T rieure ou gale 38,5 C ou rieure ou gale 36C (prescription dicale) vements microbiologiques inutiles si volution favorable ; utiles pour contro ler l efficacite du traitement : effectuer 15 jours s le but de celui-ci L efficacite de l rapie locale matique n est pas e

14 PSTS AU CHARBON Actisorb (Systagenix) Askina Carbosorb (B. Braun Medical) Carboflex (Convatec) Carbonet (Smith & Nephew) Vliwaktiv (Lohmann & Rauscher) Compresses de taille variable Tissu de charbon végétal actif entouré de diverses structures (non tissé de viscose, carboxyméthylcellulose de Na, alginate, polyacrylate, film de polyuréthane ) ± associé à des ions Ag PSTS A L ARGENT L argent est actif sous sa forme ionique Ag+. Il est bactéricide, fongicide, virucide et sporicide à une concentration très faible : 10-9 à 10-6 mol/l Les pansements à base d Ag sont très nombreux Ils diffèrent par : alginate de calcium ± CMC charbon. leur support : compresse interface imprégnée hydrofibre hydrocellulaire. le type d Ag : sulfadiazine métal sel. la quantité d Ag présente dans le pansement et délivrée dans la plaie?

15 Type Ag : Sulfadiazine argentique Support : Interface Compresse acide hyaluronique Hydrocellulaire Altreet (Coloplast) Urgotul S. Ag (Urgo) Ialuset Plus (Genévrier) Allevyn Ag (Smith & Nephew) Alginate Support : Type Ag : Ions argent Acticoat Absorbent* (Smith & Nephew) Askina Calgitrol Ag (B. Braun Medical) Release Ag Non Adherent (Systagenix) Suprasorb A + Ag (Lohmann & Rauscher) Charbon Vliwaktiv Ag (Lohmann & Rauscher) Hydrocellulaire Biatain Ag (Coloplast) Urgocell Ag (Urgo) ex Cellosorb Ag Mepilex Ag (Mölnlycke) Hydrofibre Aquacel Ag) * nanocristaux d Ag

16 Interface Support : Type Ag : Ions argent Acticoat Flex* (Smith & Nephew) Askina Calgitrol Thin (B. Braun Medical) Atrauman Ag (Hartmann) Urgotul Ag (Urgo) Couche centrale absorbante insérée entre 2 couches de polyéthylène haute densité (PEHD) Acticoat * (Smith & Nephew) Tissu de nylon 3D Therabond 3D (Medical Z) Pâte alginate Askina Calgitrol Paste (B. Braun Medical) * nanocristaux d Ag Irrigo-absorbants LES «AUTRES» PSTS (1) HYDROCLEAN Active (Hartmann) Coussin irrigo-absorbant en polyacrylate, activé par la solution de Ringer, placé entre 2 faces en jersey de polypropylène Plaies nécrotiques sèches. Mal perforant plantaire. Plaies exsudatives cavitaires ou planes. Etude clinique CLEANSITE Hydroclean versus Intrasite Rbst LPPR hydrogel

17 LES «AUTRES» PSTS (2) Super-absorbants polyacrylate polyester Qu est-ce qu un biofilm? Costerton et al (1999) «Communauté structurée de bactéries prise dans une matrice de polymère qu elles produisent et adhérent aux surfaces inertes ou vivantes» Elder et al (1995) «consortium fonctionnel de micro-organismes organisés dans une matrice d exopolymer». Carpentier & Cerf (2011) «Communauté de microbes, pris dans une matrice de polymère organique, adhérent à une surface».

18 Biofilm : consortium de microorganismes auto-assemblés localisés à une interface (solide/liquide ou liquide/air) Biofilm de S. aureus sur une prothèse aortique Biofilm de Acinetobacter baumanni à l interface air/eau (AFM photography) Formation d un biofilm : 5 étapes 1- Attachement initial 2- Attachement irréversible 3- Formation d une microcolonie 4- Maturation 5- Dispersion

19 Les Biofilms sont impliqués dans beaucoup d infections nosocomiales et quelques pathologies Sutures Nosocomial Infections Urinary catheters Stents Central venous catheters Heart valves Contact lens Bacterial species Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis Escherichia coli and other Gram negative bacteria Numerous bacteria and fungi S. epidermidis S. aureus Pseudomonas aeruginosa and Gram positive cocci Dental caries Otitis media Musculoskeletal infections Streptococcus Haemophylus influenzae Staphylococci Le PHMB = PolyHexaMéthylène Biguanide PHMB présent dans différents dispositifs médicaux (pansements, solutions, gels ) En concentration variable de 0,1 à 0,5% Utilisé pour la prévention des infections Etudes en cours dans les plaies chroniques Gamme AMD (Covidien) Gamme Prontosan (B. Braun Medical) + bétaïne Suprasorb X + PHMB (Lohmann & Rauscher) Peu d études cliniques contrôlées randomisées publiées

20 L OCTENIDINE Antiseptique cationique de la famille des bispyridines Gamme Octenilin (Schülke) eau purifiée, propylène glycol, hydroxyéthylcellulose, dichlorhydrate d'octénidine Indications (marquage CE) Octenilin Gel pour les plaies Flacon de 20ml - Hydratation des plaies chroniques et des brûlures. - Aide à la détersion mécanique des plaies et des brûlures. - Dissolution de la saleté incrustée, des plaques de nécrose et biofilm. - Prévention des infections bactériennes. - Favorise le processus de cicatrisation naturelle. 1 seule étude clinique contrôlée randomisée publiée à ce jour Le DACC Sorbact (Inresa) ex Cutimed Sorbact (BSN) Pansement enduit d un dérivé d acide gras, hydrophobe, le DACC = chlorure de dialkyl carbamoyle Principe de l hydrophobicité : La plupart des germes pathogènes expriment à leur surface une hydrophobicité ils se fixent sur le pansement ils sont inactivés ils ne produisent plus de toxines ils sont éliminés au changement de pst

21 Techniques de détersion Chirurgie de débridement au bloc opératoire: Débridement mécanique au lit du patient Préparation du tissu de bourgeonnement par pression négative (TPN) Coblation: Détersion chimique, Electrolyse, Dissociation moléculaire TPN avec instillation

22 Le Processus de la Coblation Processus PLASMA non-thermique Création de couche plasma ionisée Une ablation contrôlée sur 100 à 150 microns L ablation par désintégration moléculaire est immédiate et la Température est de 40 à 55 C Détersion biologique : asticots

23 Prise en charge ISO Responsabilité de l opérateur pdt 30 j Collaboration infectiologiste et hygiéniste MERCI DE VOTRE ATTENTION