DYSPHAGIES non tumorales non liées au RGO

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Claude Ruel
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1 DYSPHAGIES non tumorales non liées au RGO Oesophagites infectieuses caustiques médicamenteuses et radiques Troubles moteurs de l œsophage Diverticules Corps étrangers Autres causes jld

2 er 2e trim.3e trim.4e trim. trim. Est Ouest Nord 1 ) Oesophagite infectieuse + terrain propice: immuno dépression ++ après ttt antibiotique, chimio, radiottt, immunosuppresseur + dysphagie brutale douloureuse + la FOGD avec biopsies font le diagnostic + candidose / virose / tuberculose / (maladie de Chagas)

3 A CANDIDOSE: ttt pendant 7 jours (TRIFLUCAN 50 à100 mg jour ou NIZORAL 200mg jour ) quelquefois révélatrice du HIV maladie

4 B VIROSE: +HERPES ( une localisation labiale oriente le diagnostic ) petits ulcus du 1/3 inférieur oesophage ttt chez l immuno déprimé ( aciclovir 15 jours ) + CMV ( s observe en cas de maladie HIV ) large ulcère creusant algique du bas œsophage

5 C TUBERCULOSE: rare ++ / atteinte pulmonaire et gg large ulcère creusant parfois sténosant ou fistuleux 1/3 moyen œsophage ttt triple ou quadruple ATB pdt 9 mois D Maladie de CHAGAS Amérique du Sud / Trypanosoma cruzi ( atteinte ganglions myentériques de l oesophage) / tableau de méga oesophage

6 2)OESOPHAGITE CAUSTIQUE Ingestion de liquides caustiques ( l ingestion d acide est de meilleur pronostic que celle de base ) Urgence thérapeutique en milieu hospitalier ( ne pas faire vomir le patient après l ingestion ) Les signes initiaux sont surtout ORL, gastriques et parfois pulmonaires Les signes généraux font le diagnostic de gravité FOGD 3 stades d oesophagite ( stade 1 érythème réversible / stade 2 ulcus pouvant sténoser la lumière qu il faudra dilater / stade 3 œsophage noir posant l indication d une oesophagectomie chirurgicale!)

8 3)Oesophagites médicamenteuses Dysphagie rapide avec douleur rétro sternales angoissantes Quels médicaments? Cyclines, aspirine AINS, vitamines, quinine, sels de K, biphosphonates Ttt SURTOUT PROPHYLACTIQUE! prise du médicament au cours du repas curatif : anti sécrétoires + gel de Xylocaine BON PRONOSTIC

10 4)Oesophagite radique Lésions aigues immédiates de bon pronostic : érythème ou oedème en cours de traitement amélioration par alimentation semi liquide +IPP + anti fongiques Lésions chroniques : délai de qq mois à qq années ( irradiation de 50 grays ou plus ) Sténose +++ TTT dilatation et infiltration de corticoïdes

11 5)Troubles moteurs de l œsophage ( pouvant être intriqués ) Achalasie ou méga oesophage : Absence de cellules gg du plexus myentérique du bas œsophage Hypertonie basale et défaut de relaxation du SIO + apéristaltisme de l œsophage Dysphagie chronique PARADOXALE Diagnostic: FOGD TOGD MANOMETRIE TTT: dilatation au ballonnet / toxine botulique injectée dans le SIO / chirurgie d emblée chez le sujet jeune ( Heller )

15 ACHALASIE.bmp

21 Maladie des spasmes étagés l œsophage: diminution du nombre de cellules gg du plexus myentérique dysphagie intermittente avec douleur pseudo angineuse diagnostic : manométrie ( grandes ondes non propagées dans + de 20% des déglutitions ) Le SIO est normal ++ TTT décevant

22 Œsophage casse noisettes grandes ondes propagées ( durée et amplitude ) Presby oesophage œsophage du sujet âgé +++ absence de réponse motrice à la déglutition, contractions non propagées et troubles du tonus du SIO Sclérodermie systémique infiltration des tissus par le collagène diagnostic en cas de syndrome de Raynaud chez la femme ++ par MANOMETRIE OESOPHAGIENNE avant même l apparition de la dysphagie (hypotonie du SIO diminution de l amplitude et de la propagation des ondes) TTT IPP Maladies pouvant donner des troubles moteurs œsophage: diabète amylose

24 6)Diverticules Diverticule de Zenker: physiologie complexe du sujet âgé / diverticule postérieur du 1/3 supérieur dysphagie haute avec alithose, cpc pulmonaires fréquentes diagnostic : FOGD, transit baryté ttt résection chirurgicale du diverticule ou diverticulopexie qfs ttt endoscopique ORL ( destruction laser de l éperon entre le diverticule et la lumière digestive) Diverticules 1/3 moyen et inférieur 1/3 MOYEN: diverticules de traction par adénopathies CAT RP! 1/3 INF: diverticules de pulsion secondaires à troubles moteurs CAT MANOMETRIE! Pseudo diverticulose intra murale oesophage physiopath: dilatation glandes de la sous muqueuse diagnostic: transit baryté ( nbreuses images d addition en boutons de chemise ) complications : greffe de candidose ou cancérisation!

30 7)Corps étrangers oesophagiens Dysphagie le + souvent immédiate douloureuse avec hypersalivation La présence de fièvre ou de signes généraux font craindre un abcès ou une perforation La RP est obligatoire avant extraction endoscopique faite en URGENCE et sous AG La présence d un CE alimentaire cache une cause organique initiale ( tumeur ou oesophagite ) ou un trouble moteur de l œsophage

32 8)Autres causes de dysphagie Anneau de Schatzki anneau fibreux du bas œsophage compliquant un RGO sur HH ttt: dilatation si anneau dysphagiant sinon IPP Syndrome de Plummer Vinson ou Kelly Paterson diaphragme muqueux fin de l œsophage cervical chez la femme + anémie hypochrome ferriprive + troubles des phanères ( ongles cassants, perlèche, peau sèche) ttt endoscopique et surveillance ( risque de cancérisation ) Dysphagie lusoria cravatage de l œsophage par une ectopie de l artère sous clavière droite ( compression extrinsèque postérieure à la FOGD et diagnostic évoquée par échoendoscopie +++ ) Autres compressions extrinsèques goitre plongeant, thymome, adénopathies bénignes ou malignes, tumeurs bronchiques, anévrisme de l aorte

34 10) CONCLUSIONS Si les principales causes de dysphagie sont les lésions tumorales luminales et les oesophagites peptiques, il ne faut pas méconnaître les autres étiopathogénies dont l évocation se base sur un interrogatoire souvent très explicite. La FOGD avec biopsies et la manométrie restent les 2 examens principaux du diagnostic étiologique.

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