USA depuis 2008 comme technique de dépistage du cancer colorectal.

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Brian Bergeron
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1 La Coloscopie Virtuelle en 2010 Viviane CRETEUR, Nicole NICAISE Imagerie Médicale - C.H. U de Charleroi Mots-clés : CT Colon Dépistage I ntroduction L a Coloscopie Virtuelle (CV) est une technique d exploration radiologique spécialisée des parois coliques par scanner multi-barrettes de dernière génération, grâce à un logiciel basé sur la grande différence de contraste entre le polype et le gaz intraluminal. C ette technique, qui permet la visualisation des polypes, est validée aux USA depuis 2008 comme technique de dépistage du cancer colorectal. L es candidats au dépistage du cancer colorectal par CV sont les sujets à risque moyen, c est-à-dire âgés de plus de 50 ans, asymptomatiques et sans antécédent personnel ou familial, les autres catégories devant être dépistées d emblée par la Colonoscopie Optique (CO) [1]. RMC

2 P réparation du patient C omme pour la CO ou le Lavement Baryté, la propreté colique, tant solide que liquide, est indispensable pour éviter de confondre des résidus stercoraux avec des polypes ou de masquer leur détection en raison d une stase liquidienne. De plus, la présence de selles et de liquides accroît de manière considérable le temps d interprétation de l examen. Divers protocoles ont été testés avec des succès variables, mais, d après l étude récente de Borden et al, le régime liquide sans déchets de 24 heures, associé à la prise de laxatifs à base de Magnésium Citrate et à un marquage de selles, apparaît idéale [2]. P ar ailleurs, le patient ne peut pas subir d examens radiologiques à base de baryte (OED, Transit Grêle, Lavement Baryté) pendant la semaine qui précède la CV. Le patient peut retourner à ses occupations sans problèmes après l examen, mais, s il souhaite prendre congé le jour de l examen, notamment en raison du désagrément provoqué par la prise des laxatifs, il est possible de lui fournir un certificat médical. I ndications actuellement reconnues pour une CV Dépistage chez le sujet à risque moyen CO incomplète en raison d une masse obstructive ou d une sténose, une tortuosité importante du colon, des adhérences ou une intolérance à l examen CO refusée par le patient, alors que l indication de l examen est posée. RMC

3 L es mauvaises indications de la CV Les patients à risque élevé et très élevé Les patients symptomatiques (anémie, rectorragie ) Les patients connus ou suspects de maladie inflammatoire (Crohn ou RCHU) Les diarrhées inexpliquées L es contrindications de la CV Suspicion de perforation colique ou de péritonite Pathologie anale significative (fistules, abcès, sténose) Patient médicalement instable (angor, sepsis ) Grossesse Patient inapte à la préparation colique (déshydratation, insuffisance cardiaque, ) Maladie colique sévère (colite toxique, mégacolon toxique, diverticulite, colite infectieuse, diverticulose sévère, diverticulite, carcinome sténosant) chirurgie colorectale récente ou biopsie colique ( 3 semaines) Hernie inguinale (surtout à gauche) R éalisation de la CV L e patient est installé sur la table du scanner et une canule est insérée dans le rectum. Du CO² est insufflé au travers de cette canule au moyen d une pompe automatisée. Lorsque la distension colique est jugée suffisante, ce qui se produit généralement pour un volume inférieur à 2 litres et pour une pression inférieure à 25 mm de Hg, deux acquisitions sont réalisées successivement. Cette double acquisition, en décubitus dorsal et en procubitus ou décubitus latéral, permet de distinguer les polypes vrais des matières résiduelles. Aucun produit de contraste n est injecté par voie intraveineuse, mais parfois, il est nécessaire d injecter un antispasmodique. RMC

4 Dans ce cas, le médicament utilisé au sein de l hôpital étant le Buscopan, il importe de savoir si le patient souffre de glaucome et/ou d hypertrophie prostatique. Chaque acquisition dure entre 10 et 20 secondes en fonction du type d appareil. Pendant ce laps de temps, le patient doit tenir l apnée et rester parfaitement immobile. La durée totale de l examen ne dépasse pas 20 minutes (Fig1). Fig 1 : Le cliché topographique de face (à gauche) permet d apprécier le degré d insufflation colique. Les coupes axiales (à droite) sont acquises idéalement en décubitus et en procubitus. C omplications de la CV Le risque de perforation est rare : il est de l ordre de 0,06%, ce qui est inférieur à celui de la CO (0,11%), et légèrement supérieur à celui du Lavement baryté (0,004 0,04%). La perforation peut survenir lorsque le ballon de contention de la canule est gonflé, et plus souvent chez des patients âgés, de sexe masculin, présentant une pathologie colique sous-jacente qui comporte un certain degré d obstruction, comme par exemple une diverticulose sévère, un cancer ou une hernie inguinale. Lorsqu une telle perforation, jamais mortelle, survient, elle ne requiert une intervention chirurgicale que dans 57% des cas [3] RMC

5 I nterprétation et résultats de la CV L es acquisitions sont étudiées d une part en technique multiplanaire (coupes axiales, sagittales et coronales) et d autre part, au moyen d un logiciel adapté à la CV. Ce dernier rend possible une «navigation» virtuelle dans la lumière du colon. Lorsqu un polype est détecté, il est possible de le mesurer et d en déterminer sa position par rapport à la marge anale (Fig 1 à 4). Fig 2 : La vue «endoscopique» virtuelle, réalisée grâce à un logiciel informatique adapté, permet d objectiver très clairement des polypes (sessile à gauche et pédiculé à droite). Remarquez l absence de résidus stercoraux et l excellente distension de la lumière colique. Fig 3 : Les polypes détectés sur la vue «endoscopique» virtuelle (à droite), peuvent être retrouvés et mesurés sur les coupes 2D (au centre) et leur topographie déterminée par rapport à la marge anale sur une reconstruction 3D type «lavement» (à gauche). RMC

6 Fig 4 : Une selle peut être confondue avec un polype, tant en vue «endoscopique» virtuelle (à gauche), qu en reconstruction 3D (au centre) ; remarquez que sur ce type de reconstruction, la surface de la lésion en protrusion est tatouée (en jaune sur l image). Seule, l analyse de la coupe axiale 2D correspondante permet de démontrer qu il s agit d une selle, puisque le tatouage intéresse la selle en entier et pas seulement sa surface (à droite) D autres diagnostics additionnels peuvent être apportés grâce à l analyse des coupes en 3D, comme cela se fait sur un CT en contraste simple (par exemple: hernie hiatale, calculs vésiculaires, anévrysme de l aorte, tassement vertébral ) (Fig5). Fig 5 : Quatre exemples de diagnostics alternatifs au cours d une CV. Remarquez comme les images sont «bruitées», en raison de la réduction de dose. C omme en CV, la mesure de taille d un polype est en général 1 à 2 mm inférieure à celle réalisée en CO, et 1 à 2 mm supérieure à celle réalisée en anatomopathologie, et qu il y a habituellement une variation de 2 à 3 mm dans les mesures en CV, RMC

7 Il apparaît, d après l article récent de Summers, que la taille critique à partir de laquelle un/des polype(s) détecté(s) en CV doit/doivent faire l objet d une colonoscopie optique est fixée à 10 mm en cas de polype solitaire ou de 6 à 9 mm en cas de polypes multiples ( 3) [4]. I rradiation au cours de la CV A vec les scanners de dernière génération et en adaptant «au plus bas» les paramètres d acquisition (CT LOW DOSE ; 140KV-10mAs), il est possible d obtenir une dose effective à 1.8 msv pour l homme et 2.4 msv chez la femme, ce qui correspond approximativement à la dose d irradiation annuelle naturelle. Néanmoins, si cette réduction drastique de la dose n altère pas la détection des polypes, elle entraîne une nette diminution de la netteté des structures molles extracoliques, et donc des diagnostics alternatifs éventuels [5] (Fig5). Références 1. Levin B, Lieberman DA, Mac Farland B et al Screening and Surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008 : a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the Amercian College of Radiology Gastroenterology 2008; 134: Borden ZS, Pickhardt PJ, Kim DH et al Bowel Preparation for CT Colonography: Blinded Comparison of Magnesium Citrate and Sodium Phosphate for Catharsis Radiology 2010;254: Sosna J, Blachard A, Amitai M et al Colonic perforation at CT colonography: assessment of risk in a multicenter large cohort Radiology 2006;239: Summers R M Polyp Size Measurement at CT Colonography: What do we know and what do we need to know? Radiology 2010;255: Macari M, Bini E J CT Colongraphy: where have we been and where are we going? Radiology 2005;237: RMC

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