Nouveautés dans la prise en charge des pertes de grossesse

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1 Nouveautés dans la prise en charge des pertes de grossesse Dr Sophie Desurmont Praticien hospitalier Gynécologie-obstétrique Hôpital St Vincent de Paul Lille Entretiens de médecine générale Samedi 7 novembre 2015 FMC

2 Terminologie Grossesse intra-utérine (GIU) = grossesse implantée dans la cavité utérine (cicatrice de césarienne exclue) Grossesse ectopique (GEU) = en dehors de la cavité utérine (cornuale, cervicale, sur cicatrice de césarienne, tubaire, ovarienne, ou abdominale) Grossesse de localisation indéterminée (GLI) = β HCG +, échographie n objective pas la grossesse GIU d évolution incertaine = sac < 25 mm sans embryon ou embryon avec LCC < 7 mm et AC Grossesse «biochimique» = β HCG + puis sans localisation écho de grossesse 2 08/10/2015

3 Fausse-couche = expulsion spontanée du contenu utérin < 22 SA Complète / incomplète : matériel utérin persistant à l échographie Précoce / tardive : 14 SA À répétition : 3 Grossesse arrêtée précoce = arrêt du développement (stagnation taille du sac et/ou de la LCC, et/ou disparition d une AC) Mort fœtale in utero (MFIU) = arrêt spontané de l AC 14 SA

4 Diagnostic échographique d une GIU arrêtée Métrorragies et/ou douleurs au 1 er trimestre de grossesse Echographie endovaginale +/- sus-pubienne Embryon Sac gestationnel endo-utérin Grossesse de localisation indéterminée ou grossesse ectopique Pas d embryon Activité Pas d activité sac gestationnel sac gestationnel cardiaque cardiaque < 25 mm 25 mm LCC 7 mm LCC < 7 mm GIU arrêtée Grossesse évolutive GIU arrêtée Grossesse d évolutivité incertaine En pratique de ville

5 Délais permettant d affirmer l arrêt d une grossesse Grossesse intra-utérine d évolutivité incertaine Sac gestationnel Sac gestationnel Sac gestationnel sans vésicule vitelline avec vésicule vitelline avec embryon de < 7mm sans embryon Echographie Echographie Echographie Echographie 7 j 14 j 11 j 7 j Pas de vésicule Absence Absence Absence ou d embryon d embryon d embryon d embryon avec activité avec activité avec activité cardiaque cardiaque cardiaque Grossesse intra-utérine arrêtée

6 Menace de FCP En cas de métrorragies ou douleurs chez une femme présentant une GIU, même si ATCD de fausse-couche précoce (FCP) : Pas de repos allongé Pas de progestérone Pas de supplémentation vitaminique Pas de nécessité de différer une grossesse après une FCP

7 Traitement d une grossesse arrêtée Grossesse arrêtée Fausse-couche incomplète Misoprostol Aspiration utérine Expectative 800 ug vaginal +/- 2ème dose à 24-48h Aspiration + efficace Complications : hémorragies et infections < 5% Misoprostol coûteux, saignements prolongés, douleurs + fréquentes, hospitalisations non-programmées + élevées Succès 80%, sauf pour fausses-couches incomplètes (pas d amélioration vs expectative) Contrôle écho 1 semaine - 10 j Fertilité ultérieure identique, retentissement psychologique identique Synéchies 20% après aspiration, sévérité augmente 2 aspirations Hystéroscopie diagnostique seulement si aménorrhée, hypoménorrhée, ou suspicion de rétention trophoblastique prolongée

8 Fausses-couches précoces à répétition Bilan si 3 FCP (consultation spécialisée) o Bilan morphologique utérin, o Dosages plasmatiques (vit B9, B12, homocystéinémie), o Recherche de SAPL, o Evaluation de la réserve ovarienne o Caryotypes du couple o Bilan endocrinien Pas d aspirine, HBPM, ou Ig IV sauf SAPL

9 Menace de fausse-couche tardive (FCT) = modifications cervicales +/- contractions utérines 14 SA et < 22 SA Bilan initial - Interrogatoire : ATCD de FCT et/ou accouchement très préma - T c et pouls - Spéculum : poche des eaux dans le vagin? - Echo endovaginale : mesure longueur col - +/- PV avec recherche vaginose - NFS, CRP - Tocométrie externe : recherche CU Exclusion RPM, chorioamniotite Col court Col dilaté < 25 mm à l écho > 4 cm +/- poche des eaux dans le vagin ATCD d accouchement préma et/ou de FCT Oui Non Cerclage Tocolyse (Indométhacine) Progestérone vaginale Cerclage (grade A) Antibiothérapie mg/j jusque 34 SA Repos (grade C) Repos

10 ATCD de fausse-couche tardive Aucun consensus pour définir «béance», «incompétence» ou «insuffisance cervicale». Tests n ont pas fait leur preuve : test à la bougie Bilan Recherche de malformation utérine ou pathologie utérine acquise accessible à un traitement chirurgical Échographie pelvienne 2 D ou 3 D ou Hystéroscopie ou IRM pelvienne ou Hystérosonographie Pas hystérosalpingographie (performances inférieures) Traitement Section de cloison utérine, métroplastie d agrandissement (utérus en T), traitement hystéroscopique de polypes, fibromes, synéchies Pas de cerclage si ATCD de 1 FCT ou chirurgie cervicale Cerclage préventif si ATCD de 3 FCT ou accouchements prématurés Surveillance de grossesse après un ATCD de FCT Progestérone Échographie de col entre 15 et 24 SA Cerclage si col < 25 mm

11 Bibliographie Recommandations pour la pratique clinique Élaborées par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français 2014 Les pertes de grossesse