Les Ateliers Lymphomes et LLC octobre 2009 Le Moulin de la Forge Le Vaumain (60)

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1 Les Ateliers Lymphomes et LLC octobre 2009 Le Moulin de la Forge Le Vaumain (60)

2 4 ème session : Lymphomes indolents Modérée par Guillaume CARTRON

3 Programme de la session 4 ème session : Lymphomes indolents Modérée par G. Cartron Anatomopathologie Facteurs pronos8ques cliniques Facteurs pronos8ques biologiques Maladie résiduelle Stratégies thérapeu8ques Cas clinique interac8f Pathogénie et traitement des MZL Cas clinique interac8f N. Brousse Ph. Solal Céligny F. Jardin G. Salles Présenté par G. Cartron C. Thieblemont Présenté par Ph. Solal Céligny 3

4 Cas clinique lymphomes indolents Guillaume Cartron Service Hématologie et Biothérapie, CNRS 5235, CHU Lapeyronnie, Montpellier

5 Pa8ent Mme Françoise M. 36 ans, célibataire, est ingénieur dans une centrale nucléaire Elle vous est adressée en consulta8on pour la prise en charge d un lymphome folliculaire Le diagnos8c a été réalisé sur une biopsie exérèse d un ganglion cervical 5

6 Compte rendu histologique Le matériel examiné a porté sur une adénopathie dont la sec8on mesure 15 mm de grand axe sur coupe Le parenchyme est homogénéisé par une proliféra8on lymphomateuse d architecture nodulaire et diffuse Sur le plan cytologique, cete popula8on est polymorphe, cons8tuée par une majorité de cellules de taille moyenne, à noyaux clivés de type centrocytes Il s y mêle des éléments de plus grande taille, à noyaux nucléolés, de type centroblas=que ou immunoblas=que représentant environ 5 10 % des cellules On note une discrète hyperplasie vasculaire L immuno histochimie pra8quée montre que le phénotype de l infiltrat lymphomateux est le suivant : CD20+, CD10,CD5,Bcl2+, Bcl6+, CD23+ L index proliféra=f est faible : 15 % 6

7 Conclusion du compte rendu histologique Lymphome B nodulaire et diffus à prédominance de pe8tes cellules de bas grade de malignité. Le phénotype est : CD20+, CD10, CD5, Bcl2+, Bcl6+, CD23+, l index proliféra8f est faible (15 %) Le phénotype, bien que non caractéris8que, est compa8ble avec une origine centrofolliculaire (grade 2 OMS) 7

8 Bilan d extension Il s agit d un lymphome folliculaire stade IV médullaire, FLIPI 2 (stade IV et 5 sites ganglionnaires ateints), avec une faible masse tumorale selon les critères du GELF 8

9 Au terme de cete consulta8on, par quels examens complétez vous les explora8ons? 1 Un TEP TDM pour apprécier au mieux l extension de la maladie 2 La recherche du réarrangement Bcl2 IGH dans le sang, la moelle et le ganglion 3 Une cryo conserva8on ovarienne 4 Une consulta8on d onco géné8que 9

10 Quelle démarche thérapeu8que lui proposez vous? 1 Une absten8on thérapeu8que et des consulta8ons régulières de surveillance clinique 2 Une chimiothérapie associée à du rituximab 3 Du rituximab seul 4 Un traitement par chloraminophène 10

11 Finalement, vous avez choisi de surveiller cete pa8ente régulièrement en consulta8on avec un scanner annuel de surveillance ou en cas de nouveaux symptômes Deux ans après le diagnos8c, elle vous re consulte en urgence car elle a vu grossir très rapidement un ganglion axillaire Celui ci mesure 4 cm à l examen clinique Les ganglions cervicaux et axillaires ont eux aussi augmenté de volume et sont de l ordre de 3 cm 11

12 Que lui proposez vous? 1 De faire une nouvelle biopsie 2 De faire un TEP TDM 3 De ne rien faire et de poursuivre la surveillance 4 De débuter un traitement rapidement sans autre explora8on 12

13 Finalement, vous avez réalisé une biopsie qui vous montre qu il s agit toujours d un lymphome folliculaire 13

14 Vous décidez de traiter votre pa8ente. Quel schéma lui proposez vous? Du rituximab en monothérapie L associa8on 6 R CHOP + 2 R L associa8on 8 R CVP Une intensifica8on thérapeu8que avec support de cellules souches hématopoïé8ques autologues L associa8on 6 R CHOP + 2 R suivie d une maintenance par rituximab 14

15 A la fin du traitement (6 R CHOP + 2 R), il reste une adénopathie lombo aor8que qui a régressé de manière incomplète et qui mesure environ 3 cm 15

16 Quelle démarche proposez vous à la pa8ente? Un traitement de ratrapage Une TEP TDM Une simple surveillance clinique et scannographique Une biopsie 16

17 Finalement vous n avez rien fait et surveillé votre pa8ente régulièrement L adénopathie ne s est pas modifiée. Après cinq années de surveillance, votre pa8ente, maintenant âgée de 43 ans, vous consulte en urgence Elle présente depuis quelques jours des œdèmes des membres inférieurs modérés qui ont conduit son médecin traitant à faire un scanner Celui ci retrouve de volumineuses adénopathies non compressives coelio mésentériques et lombo aor=ques L examen clinique ne retrouve pas d adénopathie périphérique 17

18 Quel traitement lui proposez vous? 1 2 Une chimiothérapie de ratrapage associée au rituximab suivie d une intensifica8on thérapeu8que avec support de cellules souches hématopoïé8ques autologues Une chimiothérapie de ratrapage associée au rituximab suivie d une greffe allogénique Une chimiothérapie de ratrapage associée au rituximab suivie d une consolida8on par Zevalin Une chimiothérapie de ratrapage associée au rituximab suivie d un entre8en par rituximab Du rituximab en monothérapie 18

19 Votre pa8ente a bénéficié d une chimiothérapie par R DHAP (4 cycles) suivie d une intensifica8on thérapeu8que (BEAM) avec support de cellules souches hématopoïé8ques Elle vous consulte un mois après, son bilan montre qu elle est en rémission complète 19

20 Que lui proposez vous? 1 2 Un traitement d entre8en par rituximab Une surveillance clinique et scannographique régulière 3 Une surveillance de sa maladie résiduelle dans le sang et la moelle pour dépister une rechute précoce 4 Un TEP TDM régulièrement pour détecter une rechute précoce 20

21 Après 3 années de surveillance, votre pa8ente vous consulte en urgence pour des œdèmes des membres inférieurs apparus rapidement et associés à un essoufflement au moindre effort Vous ne retrouvez pas d adénopathie périphérique Le bilan effectué montre une coulée ganglionnaire lomboaor=que compressive avec dilata=on des voies urinaires bilatérales, une insuffisance rénale à 375 µmol/l et une FEVG mesurée à 45 % La biopsie réalisée sous contrôle scanographique montre qu il s agit d un lymphome diffus à grandes cellules B 21

22 Quelle est votre stratégie de prise en charge? 1 2 Vous lui proposez une prise en charge pallia8ve Vous lui proposez de reprendre une chimiothérapie qui sera consolidée par une injec8on de Zevalin Vous lui proposez de reprendre une chimiothérapie suivie d un entre8en par rituximab Vous lui proposez de par8ciper à un essai thérapeu8que testant un nouvel an8corps monoclonal Vous lui proposez de reprendre une chimiothérapie suivie d une greffe allogénique 22

23 Anatomopathologie du ganglion au diagnos8c 23

24 Anatomopathologie du ganglion au diagnos8c 24

25 Anatomopathologie du ganglion au diagnos8c CD20 CD5 25

26 Anatomopathologie du ganglion au diagnos8c Ki67 26

27 Anatomopathologie du ganglion au diagnos8c CD10 Bcl6 Mum1 CD23 27

28 Anatomopathologie du ganglion au diagnos8c CD10 28

29 Anatomopathologie du ganglion au diagnos8c Conclusion diagnos8c sur le ganglion : Lymphome B nodulaire et diffus, à pe8tes cellules Quel diagnos=c plus précis? Lymphome folliculaire? Phénotype : CD20+, CD5, Bcl2, Bcl6+, CD23+, Mum1+ Diagnos=c? 29

30 Anatomopathologie de la moelle osseuse au diagnos8c 30

31 Anatomopathologie de la moelle osseuse au diagnos8c 31

32 Anatomopathologie de la moelle osseuse au diagnos8c 32

33 Anatomopathologie de la moelle osseuse au diagnos8c CD20 CD5 Bcl2 33

34 Anatomopathologie de la moelle osseuse au diagnos8c Conclusion diagnos8c sur la moelle osseuse : Infiltrat lymphomateux à pe8tes cellules B Quel type de pe=tes cellules? rondes 34

35 Anatomopathologie du ganglion à la rechute 35

36 Anatomopathologie du ganglion à la rechute 36

37 Anatomopathologie du ganglion à la rechute CD20 CD3 37

38 Anatomopathologie du ganglion à la rechute Bcl2 38

39 Anatomopathologie du ganglion à la rechute Bcl6 CD10 39

40 Anatomopathologie du ganglion à la rechute CD23 40

41 Anatomopathologie du ganglion à la rechute Ki67 P53 41

42 Anatomopathologie du ganglion à la rechute Conclusion diagnos8c sur le ganglion : Lymphome folliculaire avec nodules centroblas8ques : Grade 3B minimum Phénotype Bcl2?, Bcl6?, CD10? Commentaires : Au diagnos8c : lymphome folliculaire de grade 1 2 Mais nodulaire et diffus Et CD10, CD23+ A la rechute : lymphome folliculaire de grade 3B Mais CD10+, CD23 42

43 Diagnos8c proposé Lymphome B à pe8tes cellules, d architecture nodulaire : 3 diagnos=cs possibles : Lymphome folliculaire mais phénotype et morphologie inhabituels dans le ganglion et la moelle Lymphome du manteau mais CD5 néga=f Lymphome de la zone marginale??? 43

44 Lymphomes folliculaires : ce qu il faut retenir Diagnos8c le plus souvent facile ou très difficile Primum non nocere Traitement de 1 ère ligne : de l absten8on au R CHOP Rechute = Biopsie Ne pas penser trop tard à l allogreffe 44

45 Les Ateliers Lymphomes et LLC octobre 2009 Le Moulin de la Forge Le Vaumain (60)