L accompagnement néphrologique dans le parcours de santé. Réseau MADO 16/06/2015 Sophie FAVE

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1 L accompagnement néphrologique dans le parcours de santé Réseau MADO 16/06/2015 Sophie FAVE

2 Du réseau de soins au réseau de santé «Les réseauxde santé ontpour objet de favoriserl accèsaux soins, la coordination, la continuitéoul interdisciplinaritédes prisesen charge tantsurle plan de l éducationà la santé, de la prévention, du diagnostic quedes soins» «Chaque réseau met en place une démarche d amélioration des pratiques» Loidu 4 mars 2002 relative aux droits des maladeset à la qualitédu système de santé Evolution des réseauxde santé une organisation et une veille pour des patients en situation de fragilité sanitaire et/ou sociale Protocolés: modèle d intervention et référentiels Coordonnés: schéma d organisation des acteurs Evalués: système d information et indicateurs

3 Choix de suivi / pathologie chronique Patient complexe Prévision Trajectoire aléatoire Evolution spontanée Planification Parcours anticipé Complications Interventions Pronostic

4 Choix de suivi / pathologie chronique Patient complexe Situation anticipée Prévention secondaire Recommandation HAS principes EBM Qualité de vie Maitrise des hospitalisations et des couts Evolution spontanée Trajectoire aléatoire Situation instable Notion d urgence Couteuse Temporaire Parcours coordonné Pronostic

5 Calcul du Cockcroft et stades de la MRC âge x poids x k créatinine K = 1.23 pour l homme K = 1.04 pour la femme Stades de la maladie rénale chronique selon le DFG Stade 2 90/60 Stade 3 60/30 Stade 4 30/15 Stade 5 <15 Classification KDO/KI

6 Calcul du MDRD La formule MDRD ( Modification of the Diet in Renal Disease), proposée par Levvey en 2000 : il est préférable d'utiliser cette formule chez le sujet âgé. Cette formule a par ailleurs l'avantage de ne pas prendre en compte le poids du (de la) patient(e). Levey, 2000, formule simplifiée: 186.3*(créat plasm en umol/l /88.4) *age À multiplier par si sexe féminin et/ou 1.21 si race noire Plus simple mdrd.com

7 HAS Maladie rénale chronique 02/2012

8 HAS Maladie rénale chronique 02/2012 Professionnels impliqués : médecins généralistes, néphrologues, endocrinologues, cardiologues, biologistes, infirmiers, diététiciens, pharmaciens, psychologues

9 Un problème de santé publique 0% 1 Complications Stade 5: Dialyse & greffe Stade 4: sévère du DFG (15-29) Stade 3: modérée du DFG (30-59) Stade 2: atteinte rénale avec légère du débit de filtration glomérulaire (DFG 60-89) Fonction rénale Population 100% 100

10 Stade 2 débutant Information A quoi servent les reins? Prophylaxie Adapter les boissons à la volémie Rééquilibrage des habitudes alimentaires Arrêt du tabac Activité physique adaptée Recherche des facteurs de risque Concerne 25% des patients

11 Stade 3 modéré Recherche de la vitesse de progression de la maladie rénale chronique Consultations médicales et paramédicales selon le planning TIRCEL Observance du traitement Apports en protéines Vaccination Hépatite B Arrêt Tabac Activité physique Concerne 50% des patients

12 Stade 4 sévère Planning de suivi TIRCEL plus dense (Relances si retard suivi bio et consultation) Evaluation de la vitesse de progression Observance des traitements conservateurs et de ses effets par tous le professionnels de santé Invitation à une séance d information stade 4/5 pour les patients ( clairance < 30) et leurs conjoints Information sur l avenir Quel projet? Cela concerne 25% des patients

13 Lorsque les reins ne fonctionnent plus La transplantation ou greffe de rein La dialyse péritonéale L hémodialyse

14 Choisir et anticiper Orientation du médecin Discussion avec le médecin Information du patient Analyse des possibilités Proposition de bilan prétransplantation Education thérapeutique Choix du patient Quel projet de vie? Qui fait les soins? Quelle image corporelle?

15 Alimentation et maladie rénale. PROTÉINES : Adaptation de l apport en protéines SEL ET ALIMENTS RICHES : Ne pas en abuser BOISSONS : Abondantes et réparties dans la journée ( 1L500 à 2L) BON EQUILIBRE ALIMENTAIRE Entre protéines, glucides, lipides.

16 Calcul de la consommation en protéines Urée urinaire des 24h (mmol/l) / 5 = g de protéines /jour Exemple: patient de 70 ans Mr B 70kg IRC Stade 2 recommandation 0.8g/kg/j Soit 70*0.8=56g Urée urinaire des 24h à 404 mmol/l donc conso 80g protéines par jour Mme R 55 kg IRC Stade 4 Recommandation 0.6g/kg/j Soit 55*0.6=33g Urée urinaire des 24h à 185 mmol/l donc conso 37g protéines par jour

17 Calcul de la consommation en sel Sodium urinaire des 24h (mmol/l) / 16 = g de sel /j Mr B 70 kg IRC stade 2 Recommandation 6-8 g/j Sodium urinaire 130mmol/l/24h donc 8.1g/j Mme R 55 kg IRC stade 4 Recommandation 4-6 g/j Sodium urinaire 124mmol/l/24h donc 7.7g/j

18 Calcul de l IMC Poids / Taille au carré : P/T 2 BMI Homme Femme maigreur < 18 < 17 minceur normal surpoids obésité > 30 > 30

19 Vers des plateformes de coordination Amélioration des parcours de santé Contexte de la complexité médicosociale Enjeu de coordination entre les champs sanitaires et sociaux Appui «au service» des professionnels de premier recours et particulièrement les médecins traitants pour les patients en suivi ambulatoire Eviter les ruptures de parcours Assurer la cohérence des prises en charges avec plusieurs intervenants

20 Vers des plateformes de coordination Définition du Cas complexe (DGOS): Aspect médical (polypathologies et/ou cumul ALD) Degré de sévérité des pathologies et un équilibre non acceptable depuis plusieurs mois Hospitalisations répétées pour la même problématique Aspect psycho-social (faible recours aux soins) en raison d un isolement, d une vulnérabilité sociale, intrication de plusieurs pathologies situation de dépendance nécessitant des interventions de plusieurs acteurs