SEMIOLOGIE DU FO Examens complémentaires. S.Milazzo

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1 SEMIOLOGIE DU FO Examens complémentaires S.Milazzo

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3 SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE DU SEGMENT POSTERIEUR Elle est caractérisée par : - l absence de douleur +++, sauf en cas de névrite optique de sclérose en plaques - une baisse de vision souvent importante sauf en cas de lésion rétinienne périphérique - une baisse de vision brutale est toujours un signe de gravité

4 Les scotomes tache. a) Scotome positif C est une tache sombre, se superposant à l impression visuelle, perçue par le malade. C est le signe d un oedème des couches rétiniennes, plus rarement d une souffrance du cortex occipital. b) Scotome négatif Il n est pas perçu par le malade, il s agit d un trou dans la vision, d une disparition de l image dans une portion du champ visuel.

5 Déformation des objets Métamorphopsies : image ondulée, déformée Macropsie : image plus grande, rare Micropsie : image plus petite En général, ces troubles n existent qu en cas d atteinte maculaire rétinienne

6 Myodésopsies Impression de mouches volantes, de corps flottants, mobiles avec les mouvements du globe oculaire mais bougeant plus lentement que l oeil pour revenir se placer au même endroit. Elles deviennent pathologiques quand le sujet note une augmentation brutale de ces mouches volantes traduisant alors une altération du vitré (hémorragie, inflammation), elle même secondaire à des lésions choriorétiniennes.

7 Altération du champ visuel périphérique Comme les scotomes, il peut être perçu en positif et se traduire par une sensation de voile. Le plus souvent, il est négatif et il peut être découvert tardivement s il reste limité, périphérique ou ne touchant pas le point de fixation.

8 Phosphènes Ce sont des impressions visuelles élémentaires, sous forme de points brillants ou d éclairs, perçus par le sujet, en général toujours au même endroit dans le champ visuel. Ils traduisent la souffrance des cellules visuelles (déchirure rétinienne qui précède le décollement de rétine).

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12 EXAMEN DU SEGMENT POSTERIEUR Il s adresse à des méthodes subjectives qui permettront d évaluer les fonctions visuelles et des méthodes objectives dont la plus simple est l examen du fond d oeil

13 Méthodes d'examen du fond d'oeil : ophtalmoscopie directe ophtalmoscopie binoculaire indirecte

14 biomicroscropie du fond d'oeil à la lampe à fente. examen de l'angle irido-cornéen

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16 4 éléments doivent-être examinés attentivement : Le pôle postérieur et en particulier la macula. Les vaisseaux rétiniens La papille La périphérie rétinienne

17 b) aspect du fond d oeil normal examen du pôle postérieur : il présente à décrire trois éléments principaux : la papille, les vaisseaux rétiniens et la macula: examen de la rétine périphérique (partie la plus antérieure de la rétine)

18 - la papille, qui correspond anatomiquement à la du nerf optique et à la tache aveugle à l examen du champ visuel, est formée par la réunion des fibres optiques ; elle se présente comme un disque clair à bords nets, présentant une excavation physiologique au fond de laquelle apparaissent l artère et la veine centrales de la rétine.

19 macula (= fovéa), région très riche en cônes zone ovalaire d environ 1,5 sur 1 mm (taille sensiblement identique à celle de la papille). de 400 microns de diamètre la fovéola.

20 examen de la rétine périphérique (partie la plus antérieure de la rétine) : Il n est réalisé que dans des circonstances particulières, telles que la suspicion d un décollement de rétine ou la recherche de lésions favorisant sa survenue la périphérie rétinienne ne peut être examinée que par l ophtalmoscopie indirecte ou la biomicroscopie.

21 c) lésions élémentaires du fond d oeil microanévrismes rétiniens : ils apparaissent sous forme de points rouges de petite taille; ils siègent sur les capillaires rétiniens et se remplissent de fluorescéine sur l angiographie du fond d oeil

22 Microanévrismes : a) rétinographie en couleur b) angiographie : cliché sans préparation c) angiographie : cliché après injection : remplissage des microanévrismes par la fluorescéine

23 hémorragies du fond d oeil : - hémorragies intravitréennes, - hémorragies pré-rétiniennes, qui masquent les vaisseaux rétiniens, - hémorragies sous-rétiniennes, - hémorragies intra-rétiniennes : hémorragies rétiniennes punctiformes: elles ont un aspect analogue aux microanévrysmes,et il est parfois difficilesde les distinguer hémorragies en flammèches (elles siègent au dans le plan des fibres optiques), hémorragies profondes, volumineuses

24 Hémorragies punctiformes (+ quelques exsudats profonds) Hémorragies en flammèches Volumineuses hémorragies profondes, en tache (+ nodules cotonneux)

25 Hémorragie intravitréenne modérée, laissant voir la rétine Hémorragie intravitréenne massive Hémorragie prérétinienne Hémorragie sous-rétinienne

26 nodules cotonneux (autrefois dénommés «nodules dysoriques») : les nodules cotonneux sont des lésions blanches, superficielles et de petite taille. Ils correspondent à l accumulation de matériel axoplasmique dans les fibres optiques. Ils traduisent une occlusion des artérioles précapillaires rétiniennes. exsudats profonds (autrefois dénommés «exsudats secs») ; il s agit d accumulations de lipoprotéines dans l épaisseur de la rétine, qui apparaissent sous forme de dépôts jaunâtres

27 Exsudats profonds Exsudats profonds Nodules cotonneux

28 oedème papillaire : - la papille est hyperhémiée, à bords flous. - un oedème papillaire unilatéral, avec baisse d acuité visuelle évoque une cause vasculaire, notamment s il s associe à des hémorragies en flammèche - bilatéral, sans baisse d acuité visuelle évoque une hypertension intracrânienne

29 OEdème papillaire bilatéral (hypertension intracrânienne) OEdème papillaire associé à des hémorragies en flammèches (neuropathie optique ischémique)

30 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Dans certaines circonstances, l ophtalmologiste aura recours à des explorations plus approfondies

31 Le champ visuel C est l espace perçu par l oeil. Il étudie la fonction de l ensemble de la rétine. Il peut être relevé de façon très simple au doigt (méthode des comparaisons), les deux yeux séparément en demandant au malade de fixer l oeil controlatéral du médecin qu il compare par rapport à son propre champ visuel. Si l on désire un relevé plus précis, on pourra utiliser les campimètres (surface plane) ou les périmètres (surface sphérique) dont le plus classique était le périmètre de Goldmann.

32 Il existe deux principales méthodes d examen du champ visuel : périmétrie cinétique : elle est réalisée à l aide de l appareil de Goldmann

33 Examen du champ visuel en périmétrie cinétique. Le patient fixe le point central de la coupole de Goldmann tandis que l'examinateur projette un test lumineux déplacé de la périphérie de la coupole vers le cente. Le patient dispose dans la main d'une "alarme" qu'il actionne dès qu'il aperçoit le test lumineux dans sonchamp visuel.

34 Champ visuel cinétique (suite) - L'examinateur trace un relevé graphique des réponses du patient.

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37 L'examen du champ visuel cinétique est particulièrement adapté à l'exploration des déficits périphériques

38 périmétrie statique :, on présente un test lumineux fixe, dont on augmente l intensité jusqu à qu il soit perçu par le sujet. C est une méthode d examen plus précise, qui explore de façon fine le champ visuel central ; elle est ainsi particulièrement indiquée dans la pathologie du nerf optique et au cours du glaucome : c est la méthode de choix dans le dépistage et la surveillance du glaucome chronique. De plus en plus couramment à l heure actuelle, l examen du champ visuel est réalisé à l aide d appareils automatisés en périmétrie statique (périmétrie statique automatisée)

39 Examen du champ visuel en périmétrie statique automatisée. Le test lumineux est ici présenté au patient de façon automatique par l'appareil. Il s'agit contrairement à la méthode précédente d'un test fixe mais d'intensité lumineuse croissante.

40 Champ visuel normal en périmétrie cinétique Périmétrie statique automatisée explorant les 30 centraux

41 GCAO

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43 La vision chromatique Elle étudie, là aussi, avant tout la fonction des cônes maculaires. Elle peut être pratiquée simplement à l aide des planches iso-chromatiques d Hishiara ou par des méthodes d assemblage de pions de diverses couleurs (Farmsworth 15, 28 ou 100 HUE).

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45 a b c Examen de la vision chromatique : - a et b : planches d'ishihara (dyschromatopsies congénitales). Un patient daltonien confond les couleurs rouge et vert et ne voi pas le carré au sein du rond. - c : test de Fansworth : on demande au patient de classer des pastilles de la couleur la plus claire à la plus foncée. Planche d'ishihara identique vue : - à gauche, par un sujet normal, - à droite, par un sujet daltonien.

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48 angiographie du fond d oeil Prise de clichés du fond d oeil après injection intraveineuse d un colorant fluorescent qui est suivant les indications soit de la fluorescéine, soit du vert d indocyanine. Examen de réalisation simple, il ne présente que peu d effets secondaires et de complications et peut être réalisé chez la femme enceinte. Il existe cependant un risque très faible mais réel de choc anaphylactique : chez les patients présentant des antécédents allergiques, une préparation anti-allergique de trois jours est nécessaire.

49 angiographie fluorescéinique : après injection de fluorescéine, des clichés photographiques en série à l aide d un filtre bleu permettront d en visualiser le passage dans les vaisseaux rétiniens artériels puis veineux. L angiographie fluorescéinique réalise ainsi une étude dynamique de la vascularisation rétinienne.

50 angiographie au vert d indocyanine : l injection de vert d indocyanine permet essentiellement de visualiser des vaisseaux choroïdiens pathologiques (vascularisation d un angiome de la choroïde, mais surtout néovaisseaux choroïdiens au cours de la dégénérescence maculaire liée à l âge).

51 a b Angiographie du fond d'oeil : - a : injection du colorant par une veine périphérique, - b : prise de clichés à l'aide d'un "rétinographe".

52 Angiographie fluorescéinique du fond d'oeil : remplissage progressif des vaisseauxrétiniens artériels (a) puis veineux (b).

53 Angiographie du fond d'oeil au vert d'indocyanine dans le cadre d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) compliquée de néovaisseaux choroïdiens (lésion de couleur blanc intense particulièrement bien visible sur la figure 26 - b.

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56 OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY O.C.T

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60 exploration électrophysiologique électrorétinogramme (ERG) enregistrement du potentiel d action rétinien secondaire à une stimulation lumineuse de la rétine à l aide d une électrode cornéenne. L ERG traduit une réponse globale de la rétine et n'est altéré qu'en cas de lésions rétiniennes étendues : une atteinte maculaire responsable d'une baisse d'acuité visuelle sévère peut s'accompagner d'un ERG Normal

61 aa b Électrorétinogramme (ERG) : - a : ERG normal, - b : ERG "plat" : absence complète de réponse rétinienne témoin d'une atteinte rétinienne diffuse.

62 ERG

63 potentiels évoqués visuels (PEV) représentent les potentiels d action naissant au niveau du cortex occipital à la suite d une stimulation lumineuse de la rétine : ils explorent donc les voies optiques dans leur globalité, de la cellule ganglionnaire au cortex occipital ; ils sont un apport au diagnostic des neuropathies optiques et sont particulièrement intéressants dans la sclérose en plaques au cours de laquelle ils peuvent en effet être altérés en dehors de toute neuropathie optique cliniquement décelable.

64 Potentiels évoqués visuels (PEV).

65 PEV

66 électro-oculogramme (EOG) L'électrooculogramme ou EOG permet de mesurer l'activité de l'épithélium pigmentaire rétinien.

67 4 - L électro-rétinogramme Mesure les potentiels d activité de la rétine. 5 - L électro-oculogramme Mesure les potentiels de repos de la rétine. 6 - Les potentiels occipitaux évoqués Analysent la réponse occipitale de la stimulation rétinienne par flash ou patterns

68 7 - L échographie Donne une coupe ultra-sonique des différents plans oculaires. 8 - La transillumination sclérale avec étude de la lueur pupillaire, utilisée pour détecter les tumeurs intra-oculaires.