Semio ORL cervicale DYS. - phagie. - phonie - pnée. Dr Alban PASQUIES Pr Valérie FRANCO-VIDAL 2013

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Virgile Croteau
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1 Semio ORL cervicale - phagie DYS - phonie - pnée Dr Alban PASQUIES Pr Valérie FRANCO-VIDAL 2013

2 Orientation Diagnostique devant une DYSPHAGIE

3 DEFINITION Se définit comme une gène à la déglutition Toutes les structures intervenant dans la déglutition peuvent être en cause ainsi que les paires crâniennes qui les innervent Deux mécanismes : Obstacle mécanique intrinsèque ou extrinsèque Atteinte motricité oesophagienne

4 Rappel anatomique Déglutition : mécanisme permettant la propulsion des aliments de la cavité buccale vers l estomac tout en protégeant les VAS Organes de la déglutition Innervation Physiologie

5 Organes de la déglutition Cavité buccale Premier temps de la déglutition Voile du palais assure étanchéité avec cavum Glandes salivaires : rôle dans la formation du bol alimentaire Base de langue propulsion du bol en arrière Bascule de l épiglotte : protection

6 Etanchéité du cavum par le voile du palais

7 Ascension de la base de langue et bascule de l épiglotte

8 Organes de la déglutition Pharynx : Fait communiquer la cavité buccale à l œsophage : bouche oesophagienne Commun aux 2 voies respiratoire et digestive Œsophage : Conduit musculo membraneux reliant le pharynx à l œsophage Un sphincter à chaque extrémité (muscle crico-pharyngien SSO et SIO : anti RGO) Bouche Oesoph. cardia

9 Organes de la déglutition Le larynx : Assure la protection des voies aériennes pdt la déglutition Fermeture des cordes vocales Plus oblitération par l épiglotte

10 Innervation des organes de la déglutition Six paires crâniennes en jeu V, VII, IX, X, XI, XII Plus système nerveux autonome : 2/3 inférieurs de l œsophage Glandes salivaires

11 Physiologie de la déglutition Temps labio-buccal Bol alimentaire constitué, rassemblé sur le dos de la langue et propulsé en arrière vers le pharynx Temps Pharyngé Réflexe et involontaire Fermeture des voies aériennes Mise en jeu des muscles constricteurs du pharynx Ouverture de la bouche oesophagienne et du SSO qui se referme après le passage du bol alimentaire

12 Physiologie de la déglutition Temps oesophagien Les ondes péristaltiques de l œsophage et la pesanteur aident à la descente du bol alimentaire vers l estomac Temps involontaire, réflexe, non conscient DONC : Atteinte MECANIQUE : OBSTRUCTION, COMPRESSION OU Atteinte MOTRICE

13 ETIOLOGIES Causes obstructives : Lésions des voies aérodigestives sup oropahryngo-laryngées Lésions oesophagiennes extrinsèques Dysphagies fonctionnelles : troubles moteurs primaires ou secondaires

14 Semiologie Mr G. 65 ans, alcoolo-tabagique consulte pour un dysphagie aux solides évoluant depuis 3 mois.

15 Cause tumorale Carcinome épidermoïde amygdale, cavité buccale, pharynx (sinus piriforme) Cancer de l œsophage Surtout alcoolo-tabagique, AEG Dysphagie progressive + odynophagie Diagnostic : panendoscopie + biopsies Bilan loco-régional : TDM +/- TOGD

16 Cancer de l oesophage

18 Lésions des voies aérodigestives Causes infectieuses : supérieures Angines, glossites, aphtes, pharyngites, amygdalites linguales, abcès pharyngés, épiglottite Dysphagie douloureuse et haute +/- fièvre Corps étrangers : Arête de poisson, os de poulet Interrogatoire Accessible ou non : Endoscopie

19 Semiologie : 75 ans, consulte pour une dysphagie associée à des régurgitations alimentaires qques 15 mn après les repas, avec une haleine fétide, évoluant depuis plusieurs mois et s aggravant progressivement, et altération de l état général.

20 Semiologie : 75 ans, consulte pour une dysphagie associée à des régurgitations alimentaires qques 15 mn après les repas, avec une haleine fétide, évoluant depuis plusieurs mois et s aggravant progressivement, et altération de l état général. Diverticule de zenker

21 Diverticule de Zenker : physiopathologie Hernie de la muqueuse pharyngée à la jonction pharynx/ œsophage au dessus de la bouche oesophagienne, par hypertonie du SSO

22 TOGD : collet au niveau C6-C7 TTT : chirurgical diverticulectomie, myectomie du SSO

23 TOGD : Sténose régulière, axiale, courte, basse, œsophage au dessus dilaté en entonnoir.

24 TOGD : Sténose régulière, axiale, courte, basse, œsophage au dessus dilaté en entonnoir. Sténose peptique Lésion jonctionnelle, centrée, blanchâtre, 1/3 inf., régulière, saignat au contact

25 L endobrachy œsophage complication du RGO remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l épithélium malpighien de l œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type fundique, cardial ou intestinal. expose au risque d ulcère au sein de cette muqueuse pathologique et surtout au risque d adénocarcinome œsophagien

26 Autres lésions organiques oeosophagiennes intrinsèques pouvant être à l origine d une dysphagie Sténose caustique : Quelques semaines après ingestion caustique Dysphagie sévère, sténose unique ou étagées TOGD : image en queue de radis TTT : dilatation ou chirurgie Oesophagites infectieuses : Surtout candidoses Surtout chez l immunodéprimé Diverticule épiphrénique : Diverticule de pulsion : bas œsophage lié à une dyskinésie oesophagienne ou reflux TOGD et endoscopie TTT: chirurgical Corps étranger oesophagien

27 Anneau de Schatzki : diaphragme muqueux du bas œsophage au dessus d une hernie hiatale Oeosophagite post-radique Tumeurs bénignes : polypes, papillomes Maladie de Biermer Syndrome de Kelly-Paterson ou Plummer-Vinson Exceptionnel en France, Femme, carence martiale, anémie Dysphagie (achalasie) + troubles phanères et peau Maladies systémique : ex : collagénoses, sclérodermie Chirurgie oesophagienne : zones de suture

28 Compressions extrinsèques : Surtout tumeurs cervico-médiastinales Lymphome, adénopathie métastatique, tumeur médiastinale ou thyroïdienne RP : élargissement médiastinal, TOGD: compression extrinsèque régulière TDM +/- IRM Peuvent aussi être vasculaires : variation anatomique, anévrysme, hypertrophie oreillette gauche Ostéophytes rachis : maladie de Forestier

29 Dysphagies fonctionnelles Si bilan organique normal il faut rechercher un trouble de la motricité pharyngo-oesophagienne Radio cinéma : Transit oesophagien en temps réel Manométrie oesophagienne

30 Dysphagies fonctionnelles Œsophage casse-noisette Péristaltisme +++ SIO normal Spasmes étagés de l œsophage Constractions intenses sans péristaltisme SIO normal Méga œsophage idiopathique Pas de péristaltisme et hypertonie du SIO Achalasie du sphincter supérieur de l œsophage Hypertonie du SSO Achalasie : absence de relâchement du sphincter

31 Dysphagies fonctionnelles Méga-œsophage idiopathique Cardiospasme ou achalasie du cardia Hypertonie et défaut de relaxation du cardia et absence de péristaltisme Dysphagie capricieuse, paradoxale (cède aux grosses quantités de liquide) TOGD : dilatation de l œsophage au dessus d une sténose régulière effilée du bas œsophage Manométrie : absence de péristaltisme TTT médical (nitrés, inh. Calc.) +/- chirurgie

32 Dysphagies fonctionnelles Syndrome des spasmes étagés de l œsophage : Dysphagie capricieuse, crises douloureuses rétro-sternales Manométrie : contractions anarchiques et perte de propagation des ondes TOGD : aspect en collier de perle ou piles d assiettes TTT : dérivés nitrés et IC

33 Dysphagies fonctionnelles Achalasie du sphincter supérieur de l œsophage : Chez les personnes âgées Dysphagie indolore sévère + fausses routes Absence de relaxation du SSO lors de la déglutition Manométrie et radiocinéma TTT : chirurgical : myotomie du cricopharyngien

34 Dysphagies fonctionnelles Causes neurologiques : AVC cérébraux ou bulbaires TC Poliomyélite antérieure, SLA, Tumeurs du tronc cérébral, de la base du crâne SEP, neuropathies diabétiques Myopathie, myasthénie

35 Diagnostic d élimination Globus hystéricae Pas de réelle dysphagie mais «boule dans la gorge» Surtout sujet jeune, cancérophobes Période de stress Examens complémentaires au moindre doute ou à la persistance des signes

36 Définitions: * Dysphagie : difficulté à avaler. * Anaphagie : obstruction totale de l œsophage (il s agit d une urgence médicale). * Odynophagie : déglutition douloureuse. * Phagophobie : peur d avaler (tétanos, une paralysie du pharynx ou la rage ).

37 Déglutition et neurologie Paralysie corde vocale G : Probable X gauche Paralysie hémilangue gauche : Probable XII gauche Les fausses routes et la dysphagie sont sans doute expliquées par une atteinte du IX et du XI associées (motricité et sensibilité du pharyngo larynx) Syndrome de foramen jugulaire : IX, X et XI Nerf V : mastication Nerf VII et XII : bolus oral Nerf IX : élévation laryngée Nerf X : transit pharyngé et glotte

38 IRM Métastase d hépatocarcinome foramen jugulaire G

39 Dangers de la dysphagie Perte de poids Fausses routes : Nasale : peu dangereux (voix nasonnée et rhinolalie ouverte) Pulmonaire : pneumopathies, très dangereux

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