du cou par échographie tridimensionnelle

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1 Approche anatomique régionale du cou par échographie tridimensionnelle Description selon 5 acquisitions volumiques A. IANNESSI, PY. MARCY NICE

2 Objectifs 1) Avoir une approche tridimensionnelle de l anatomie cervicale en sectorisant l apprentissage en étage sus hyoïdien, infra hyoïdien, loge parotidienne, axe vasculaire, axe viscéral. 2) Savoir numéroter les sites ganglionnaires du cou 3) Savoir identifier les principaux muscles du cou et du plancher buccal 4) Connaître les rapports des glandes salivaires et en particulier de la parotide 5) Savoir identifier les structures nerveuses (nerf facial, nerf vague, nerf accessoire, plexus brachial)

3 Introduction La compréhension de l anatomie régionale est la clé de toute approche radiologique. Malheureusement, la complexité de la région du cou est un obstacle à sa bonne connaissance. L imagerie en coupe n étant pas l examen de première intention de cette région, son anatomie nous est moins familière. L échographie cervicale étant cependant un examen de première ligne pour toute pathologie de cette région il nous paraît indispensable de parfaire ses connaissances.

4 Plan ANATOMIE CLINIQUE: Les limites du cou Le plan cutané : Le Platysma Systématisation : Les triangles du cou et muscles superficiels - Le Muscle SCM - Le triangle antérieur - Le triangle postérieur ANATOMIE EN COUPES: Le fascia cervical et l anatomie compartimentale Systématisation : Les axes du cou NOMENCLATURE INTERNATIONALE: La systématisation de Robbins Le curage ganglionnaire ECHOANATOMIE VOLUMIQUE: Abréviations Région médiane: - Sus hyoïdienne IA et IB - Balayage médian IA - Muscle sus hyoïdiens - Le plancher buccal - La langue - Les artères - Balayage paramédian IA, IB - Glandes salivaires - Sous hyoïdienne VI - Balayage médian - Muscles sous hyoïdiens - Parotide - Le nerf facial - Région Jugulo-Carotidienne - Balayage axial II - Balayage axial III IV - Triangle postérieur et creux Sus claviculaire - Les muscles scalènes - Le plexus brachial CONCLUSION

5 ANATOMIE CLINIQUE : Les limites cervicales Région du corps qui unit le tronc à la tète. Les limites superficielles du cou sont reconnues aisément à l inspection et à la palpation: Haut, d avant en arrière : - Bord inférieur de la mandibule et postérieur de sa branche montante - Ligne horizontale passant par l ATM et le bord inférieur de la base du crane (mastoïde de l os temporal et protubérance occipitale externe) Bas : d avant en arrière : - Incisure jugulaire du sternum - bord supérieur de la clavicule - ligne horizontale unissant l épine de C7 à l acromioclaviculaire

6 ANATOMIE CLINIQUE :Le plan cutané Muscle cutané du cou (le platysma) Le platysma est un muscle cutané large situé en surface par rapport à la lame superficielle du fascia cervical. Il fait partie des muscles de la mimique et ainsi n a pas de fascia propre et est innervé par le nerf facial. Terminaison : mandibule(m), muscle autour de l angle de la bouche, peau de la joue. Origine variable: fascia superficiel des muscles deltoïdes (D) et grand pectoral (GP) Fonction : Tire partie externe de la lèvre inferieure vers le bas et l arrière, abaisse la mandibule. D Grd Pect D après: M. Lucioni, Practical Guide to Neck Dissection

7 ANATOMIE CLINIQUE : Systématisation Les triangles du cou Anatomistes et Chirurgiens divisent le cou en triangles délimités par les reliefs des muscles superficiels i et leurs insertions. Cette pratique est issue de la dissection et inadaptée à l imagerie en coupe mais sa connaissance est indispensable pour permettre une compréhension mutuelle avec le chirurgien. Une connaissance anatomique de 3 muscles permet cette régionalisation: - Sterno-Cleido-Mastoidien = SCM - Digastrique = DG - Omo-Hoïdien = OH Vue anatomique après dissection du plan cutanée (entre platysma et fascia cervical superficiel) m = mandibule l = larynx t = thyroïde ms = manubrium sternal c = clavicule scm = sternocléidomastoïdien tr = trapèze D après: M. Lucioni, Practical Guide to Neck Dissection

8 ANATOMIE CLINIQUE : Systématisation Les triangles du cou Le muscle SCM divise le cou en deux triangles antérieur et postérieur.

9 ANATOMIE CLINIQUE :Les muscles superficiels Le muscle Sterno-Cléido-Mastoïdien Terminaison : Mastoïde et ligne nucale postérieure Origine = 2 chefs - Sternal = manubrium sternal - Claviculaire = 1/3 moyen de la clavicule (plus profond) Rôle : - unilatéral : Céphalogyre controlatéral et inclinaison ipsilatérale - Bilatéral : Extension dorsale de la tête et muscle inspiratoire accessoire. Innervation : Accessoire (XI) et Plexus brachial (C1 C2) La Fosse supra claviculaire mineure aussi appelée triangle de sedillot est située entre les deux chefs claviculaires et sternal : repère de ponction de la veine jugulaire.

10 ANATOMIE CLINIQUE : Systématisation Le Triangle Antérieur Est divisé par l os hyoïde en étage sus et sous hyoïdien. L étage sus hyoïdien est séparé en deux trigones par le ventre antérieur du digastrique: - Trigone sous mental (1) - Trigone sous mandibulaire (2) L étage Létage sous hyoïdien est séparé en deux par le ventre supérieur du muscle omohyoïdien: - Trigone carotidien (3) - Trigone musculaire (4) D aprés : Anil T. Ahuja, Rhodri M. Evans Practical head & neck ultrasound

11 ANATOMIE CLINIQUE : Systématisation Le Triangle Postérieur Aussi dénommée é région cervicale latérale ou région supra claviculaire Est divisé par le ventre postérieur du muscle omohyoïdien en triangle - omo trapezien ou occipital - omo-claviculaire ou supra claviculaire D après : Anil T. Ahuja, Rhodri M. Evans Practical head & neck ultrasound

12 ANATOMIE EN COUPES : Les fascias cervicaux Lames de tissus conjonctif qui fondent l anatomie compartimentale en divisant le cou en espaces anatomiques cellulo-graisseux ou cheminent des lymphatiques et des ganglions. Ces espaces sont clôt transversalement et peuvent être réséqués carcinologiquement si l on emporte le fascia en le décollant des structures qu il enserre. C est le principe du curage fonctionnel. Certains sont ouverts cranio-caudalement tel que l espace des pédicules vasculaires expliquant la dissémination des processus infectieux ou néoplasiques au médiastin. Un fascia musculaire fait de 3 lames : - Superficielle : enveloppe le cou. Seule la veine jugulaire externe et le platysma sont en dehors de ce dernier. - Prétrachéal : engaine les muscles infra hyoïdiens - Prévertébral : engaine les muscles scalènes, la musculature pré vertébrale et les muscles autochtones du dos. Un fascia vasculo-nerveux pour engainer le pédicule carotidien vasculo-nerveux Un fascia viscéral : larynx, trachée, pharynx, œsophage et thyroïde. D après: M. Lucioni, Practical Guide to Neck Dissection

13 ANATOMIE CLINIQUE : Systématisation La systématisation en axes A partir de l anatomie compartimentale se dégage une autre systématisation possible selon 3 axes. L axe médian = viscéral L axe antérolatéral = vasculaire L axe postérolatéral = musculaire

14 NOMENCLATURE INTERNATIONALE La systématisation de Robbins En pratique oncologique, il est nécessaire de connaître la systématisation internationale introduite en 1991 puis révisé en 2002 par K.Thomas Robbins. Son but est d uniformiser la nomenclature des différentes procédures de curage ganglionnaire en classant les différentes régions ganglionnaires concernée durant la dissection et les structures anatomiques sacrifiées. La subdivision est basée sur les «triangles» du cou et 3 repères supplémentaires : IA = Sous mental IB = Sous Maxillaire; II, III, IV = SCM et Trigone carotidien; VI = Trigone musculaire sous hyoïdien, V = Triangle postérieur Limites Robbins KT et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery(AAOHNS). Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:

15 NOMENCLATURE INTERNATIONALE Le curage ganglionnaire La dissection du cou et l évidement ganglionnaire sont un complément indispensable du traitement des tumeurs cervicales: -Au début du siècle, Le chirurgien américain G. Crile introduit le curage ganglionnaire radical dans le traitement des tumeurs des VADS. Tous les groupes ganglionnaires I à V, les vaisseaux lymphatiques et les structures vitales sont réséqués c est pourquoi cette technique est associée à une forte morbimortalité. -En 1960, E.Bocca introduit le curage ganglionnaire fonctionnel (radical modifié) basé sur l anatomie compartimentale du cou. Elle n est donc pas envisagée en cas de rupture capsulaire du ganglion. Elle préserve au moins une des 3 structures vitales (SCM, VJI, Nerf accessoire) avec un évidement I à V. -Plus récemment, le curage ganglionnaire sélectif curage ganglionnaire sélectif s applique aux patients N0 et s appuie sur un évidement prophylactique des sites statistiquement plus à risque de métastase occulte en fonction du primitif. Ex: Sélective Neck Dissection supraomohyoid, SND I II III

16 ECHO ANATOMIE : 5 Plans d acquisition Balayage médian sus hyoïdien Balayage de la loge parotidienne Balayage médian sous hyoïdien Balayage latérocervical jugulo- carotidien Balayage postérolatéral et du creux sus claviculaire

17 Abréviations : SCM : Sterno Cleido Mastoidien DG : Digastrique MH : Mylo Hyoïdien GH : Genio Hyoïdien SH : Stylo Hyoïdien GG : GenioGlosse HG : HyoGlosse OH: Omo Hyoïdien ou Os Hyoïde selon la diapositive ST: Sterno Thyroïdien SH: Sterno Hyoïdien SA, SM, SP: Scalènes Antérieur, Moyen, Postérieur PA: Parotide SM: Glande Sous maxillaire SL: Glande Sub linguale CVJF: Confluant veineux jugulo facial VRM: Veine retro mandibulaire ACI: Artère carotide interne ACC: Artère carotide commune ACE: Artère carotide externe VJI: Veine jugulaire interne VJE: Veine jugulaire externe PxB: Plexus Brachial

18 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage médian La région supra hyoïdienne médiane fait partie du triangle antérieur du cou. Elle est divisée en deux triangles séparés par le ventre antérieur du digastrique facilement repéré en échographie. Le triangle sous mental (impair) est celui concerné par cette acquisition et comprend deux régions superposées: - le plancher buccal superficiel - la région linguale profond Site Ia de Robbins Structures Clefs: -Relais ganglionnaires lymphatiques du groupe IA -Muscles supra hyoïdiens -Muscles de langue -Artère linguale -Glande sublinguale

19 ANATOMIE : Muscles Hyoïdiens Muscles sus hyoïdiens PLANCHER BUCCAL

20 ANATOMIE : Muscles Hyoïdiens Muscles sus hyoïdiens Selon l atlas d anatomie Prométhée

21 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage médian : plancher buccal Selon l atlas d anatomie Prométhée

22 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage médian

23 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage médian : plancher buccal DG DG MH OH GH Muscles de langue REFORMATAGE SAGITTAL

24 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage médian : La langue La langue est un organe musculosensoriel très mobile essentielle à la mastication, la déglutition et la gustation ainsi qu à l élocution. Suspendue par des prolongements musculaires à la mandibule, à l os hyoïde et au processus styloïde de l os hyoïde facilitant ainsi sa grande mobilité. On distingue : - les muscles intrinsèques de langue qui trouvent leur origine et leur terminaison dans celle-ci - les muscles extrinsèques qui s y terminent mais ont une origine extérieure dénommés «X-glosse». Ils sont pairs, la langue étant séparée en deux hémiglosses par un septum fibreux. En écho on repère les deux muscles extrinsèques abaisseurs de langue : Génioglosse Hyoglosse

25 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage médian : Coupe Frontale H G G G MH SL M SM H DG GH Le muscle mylo Hyoïdien est le muscle à rechercher pour différentier une lésion submandibulaire d une lésion sub linguale : Une lésion superficielle à ce muscle est une lésion submandibulaire.

26 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage médian D après: C.Maillot et JL Kahn,Tête et cou anatomie topographique

27 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Les artères de la région L artère linguale (4) nait de l artère carotide externe (5) - Elle chemine dans le plancher buccal à la face profonde du muscle hyoglosse - se divise en artère profonde de langue et artère sublinguale - L artère faciale (3) est une branche de l ACE au dessus de l artère linguale. Elle émerge sous la branche horizontale de la mandibule et circule en profondeur de la glande sous mandibulaire. Ensuite, elle abandonne une branche sous mentale avant son trajet ascendant dans la face.

28 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage médian: les artères

29 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage para médian MH s épaissit vers l arrière jusqu à son bord libre. En avant de la glande sous maxillaire (SM), on trouve un espace graisseux pré glandulaire Site Ib de Robbins

30 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Rapports des glandes salivaires Le canal sous mandibulaire (1) chemine vers En arrière, le muscle mylohyoidien (8) l avant contre la face médiale de la présente un bord libre et il existe une continuité entre la loge g sub linguale g (11) ( ) glande sub linguale g g jusqu à j q l ostium sub et la loge sous mandibulaire (10) lingual à proximité du frein de la langue latéralement et l espace para pharyngé Il est sous croisé par le nerf lingual (2) inférieur médialement. Il chemine entre le muscle hyoglosse et mylohyoidien médialement à la glande sublinguale

31 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage para médian:coupe frontale La glande sous mandibulaire (sm) dans un espace situé entre le muscle digastrique (dg) et le muscle mylohoidien (mh). Le ventre postérieur du muscle digastrique est tendineux et mince. Il est immédiatement postérieur à la glande et peut être suivi jusqu à l os hyoïde. La loge sub mandibulaire est limité en superficie par le platysma (pt) En avant de la glande on identifie une espace graisseux ou peuvent siéger des ganglions lymphatiques. Le canal sous mandibulaire chemine entre le muscle hyoglosse et mylohyoidien médialement à la glande sublinguale

32 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage paramédian:coupe axiale Deux repères veineux constants qui se rejoignent pour se drainer dans la VJI (6) Antérieur, Supérieur, Superficiel : Veine faciale (3) Postérieur: Division de la veine retro mandibulaire (1) s anastomosant également à la VJE (7) Ils peuvent permettre de déterminer si une lésion est parotidienne ou sous mandibulaire en fonction de leur déplacement lors d un effet de masse CVJF = Confluent Veineux Jugulo Facial

33 ECHO ANATOMIE : Région sus Hyoïdienne Balayage paramédian:coupe sagittale REFORMATAGE 3D Ht Post Parotide Ant Sous max Bas

34 ECHO ANATOMIE : Région Parotidienne Situation Situation = Fosse rétro mandibulaire - En avant de l oreille et du muscle sternocléidomastoïdien - Du méat auditif externe à l angle mandibulaire. Approximativement un travers de doigt sous le zygoma, nait le conduit parotidien se dirigeant vers l avant. D après: M. Lucioni, Practical Guide to Neck Dissection

35 ECHO ANATOMIE : Région Parotidienne Contenu La glande parotide présente deux lobes sans support anatomique vrai séparés par le plan vasculaire: Un lobe superficiel dont prolongement antérieur couvre l arrière du muscle masséter (5). Un lobe profond qui s insinue dans la partie superficielle de l espace préstylien. Dans la glande circulent des éléments vasculonerveux : De la superficie vers la profondeur Le nerf facial +++ (4) est accolé au plan veineux Un plan veineux : veine retro mandibulaire (9) et anastomose à la Veine Jugulaire Externe(3) Un plan artériel avec la terminaison de l artère carotidienne externe (8) en artère temporale superficielle et maxillaire. D après: M. Lucioni, Practical Guide to Neck Dissection

36 ECHO ANATOMIE : Région Parotidienne Le nerf facial Le nerf facial(3) qui n est pas visualisé de manière formelle Il existe un risque de confusion avec un canal intra parotidien. Le plan veineux (1) est une marqueur facilement repéré en échographie. Le nerf facial est alors immédiatement latéral la veine. D après Michel Dufour,Anatomie de l'appareil locomoteur: Tome 3, Tête et tronc L objectif premier de la chirurgie parotidienne consiste à reséquer la glande sans léser le nerf facial et ses branches. La première étape consiste à identifier le tronc commun (3) du nerf facial en dehors de la parotide. Dans la glande, le nerf se divise en plusieurs rameaux (5,6,7,8,9).

37 ECHO ANATOMIE : Région Parotidienne Le prolongement antérieur

38 ECHO ANATOMIE : Région Parotidienne Balayage transverse La parotide est située en avant du SCM et du ventre postérieure du digastrique (DG). Homogène comme toutes les glandes salivaires majeurs. Hyperechogène aux muscles. Fonction de sa charge en graisse. Parfois, on a du mal à distinguer les vaisseaux en profondeur et le doppler couleur est alors utile +++ Dans le parenchyme on trouve des ganglions lymphatiques qui ne doivent pas excéder 6 mm à l état normal. La présence d un hile hyperechogène est un critère de bénignité

39 ECHO ANATOMIE : Région Sous Hyoïdienne Axe viscéral Beaucoup d entre nous analysent sans difficulté la glande thyroïde mais la plupart n examinent pas systématiquement la ligne médiane de la mandibule au sternum. Mettons l accent sur des régions médianes négligées et des structures clefs à repérer: De haut en bas L étage sus hyoïdien est représenté par la triangle sous mental déjà détaillé. L os hyoïde est facilement réparé sous le menton comme une structure très atténuante. Le larynx et le cartilage thyroïde est tfacilement reconnaissable (anatomie explorable en partie à l échographie mais non détaillée dans cet exposé) La thyroïde et les parathyroïdes. Les muscles sous hyoïdiens qui recouvrent l axe viscéral Cet espace correspond au site VI de Robbins

40 ANATOMIE : Muscles Hyoïdiens Muscles sous hyoïdiens L axe visceral est recouvert par un plan musculaire dénommé «strap muscles» dans le langage anglo- saxon soit sangle musculaire. Il couvre l axe viscéral médian. Il dispose d un fascia prétrachéal qui lui est propre. On distingue deux plans de recouvrement: Plan superficiel Sterno-Hyoïdien SH Omo Hyoïdien OH Plan Profond Sterno-Thyroïdien ST Thyro-Hyoïdien Vue dissection Infrahyoid muscles plane i = hyoid bone ms = manubrium sterni 1 = omohyoid muscle 2 = sternothyroid muscle 3 = sternohyoid muscle 4 = infrahyoid white line 5 = sternocleidomastoid muscle D après: M. Lucioni, Practical Guide to Neck Dissection

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42 ECHO ANATOMIE : Région Sous Hyoïdienne Balayage échographique : Axial Le muscle Sterno-Thyroïdien (ST) s insère de la crête oblique du cartilage thyroïde jusqu au manubrium sternal. Il est plaqué sur la face antérieure des lobes thyroïdiens et constitue la clef de la thyroïdectomie. Attention à ne pas confondre l œsophage avec un nodule thyroïdien Le cartilage Cricoïde est une bon repère sur la ligne médiane il apparaît sous l isthme thyroïdien. Le cartilage cricoïde est situé sous l isthme thyroïdien. Il est suivi par les anneaux cartilagineux de la trachée. Le site idéal de trachéotomie se situe entre le premier et le deuxième anneau et un repérage échographique est possible.++++ rajouter image

43 ECHO ANATOMIE : Région Sous Hyoïdienne Balayage écho : Plan musculaire

44 ECHO ANATOMIE : Région Sous Hyoïdienne Balayage écho : Acquisition

45 ECHO ANATOMIE :Région Jugulo-Carotidienne Axe Vasculaire On divise cette région en étage supérieur, moyen, inferieur respectivement donné par l os hyoïde et le cartilage cricoïde La région correspond à la zone du triangle carotidien et du muscle SCM. Elle est constituée de nombreux éléments vasculo- nerveux. Il faut reconnaître les éléments clés : Le ventre postérieur du muscle digastrique Le SCM et les vaisseaux jugulo-carotidiens Le nerfs X Le muscle omo-hyoïdien

46 ECHO ANATOMIE :Région Jugulo-Carotidienne Balayage transverse 1 Le long du trigone carotidien Sonde antérieure à la mastoïde en se dirigeant vers l os hyoïde. On identifie une structure musculaire sous le SCM et attenante à la queue de la parotide en direction antero-inferieure. Le ventre postérieur du muscle digastrique marque la division avec le triangle sous mandibulaire. Seule la veine retro mandibulaire et la veine jugulaire externe sont plus superficielles. Sonde transversalement, en profondeur du muscle, on identifie d arrière en avant 3 vaisseaux: Veine jugulaire interne Artère carotide interne Artère carotide externe Chez les personnes maigres on peut voir le processus de l atlas La bifurcation carotidienne est le marqueur du passage entre le site II et III en réalité matérialisé par le trajet du nerf accessoire

47 ECHO ANATOMIE :Région Jugulo-Carotidienne Balayage transverse 2 Le long de l axe vasculaire Second repère chirurgical important: muscle OmoHyoidien: (OH) Son ventre antérieur divise le triangle antérieur en trigone carotidien et triangle musculaire. Son ventre postérieur divise le triangle postérieur en triangle occipital et susclaviculaire. Muscle sous hyoïdien superficiel Origine : Portion antérieure du corps de l os hyoïde Terminaison : Bord supérieur de la scapula Trajet : oblique vers le bas en croisant antérieurement l artère carotide commune puis postérieurement le muscle sternocléidomastoïdien. C est Cest un muscle digastrique avec un tendon intermédiaire passant sous un fascia attaché à la clavicule Role : Abaissement de l os hyoïde. Le muscle OH croise l ACC: ce niveau est habituellement situé en regard du cartilage cricoïde ce qui permet de diviser les chaines III et IV. Nerf vague X court avec l axe vasculaire, il est facilement identifié

48 ECHO ANATOMIE :Région Jugulo-Carotidienne Balayage transverse 3 Le muscle sternocleidomastoidien est un plan de recouvrement de l axe vasculaire En balayant de haut en bas on détecte les ganglions lymphatiques adjacents aux vaisseaux. Cette coupe clef comprend la reconnaissance du muscle omo hyoïdien OH. On y voit également le plan musculaire de la lame prétrachéale sous hyoïdienne (SH,ST) ainsi que le muscle scalène antérieur (SA) et le plexus brachial (PxB). Ces éléments sont détaillés dans les chapitres les concernant.

49 ECHO ANATOMIE : Triangle postérieur Axe Musculaire La région du triangle postérieur est une région très superficielle du cou riche en muscles. La région est bordée antérieurement par le SCM et postérieurement par le trapèze. Le plancher est formé par des muscles couverts par la lame pré vertébrale du fascia cervical Identifier les structures clefs : Le plexus brachial est le challenge échographique de la région. Reconnaître les muscles scalènes. Savoir ou passe le nerf accessoire Cette région correspond au site V de Robbins

50 ECHO ANATOMIE : Triangle postérieur Identifier les muscles scalènes La structure clef de la région est le muscle scalène antérieur Il s étend vers le bas et l avant des processus transverses de C3 à C6 à la face supérieure de la première cote (tubercule de Lisfranc). Il passe derrière la clavicule et entre l artère sous Clavière et la veine sous Clavière 1) En passant par-dessus la clavicule en sagittal, on le reconnaît cravatant l artère sous Clavière. D après le Netter

51 ECHO ANATOMIE : Triangle postérieur Hiatus interscalénique et plexus brachial 2) Une fois le muscle scalène antérieur identifié en coupe sagittale, on confirme en balayant vers le haut en coupes axiales. En arrière, dans l espace entre la muscle scalène antérieur et scalène moyen, on identifie le plexus brachial: = 3 nodules hypoechogènes correspondant au 3 troncs latéral, médial et postérieur. En coupe axiale, la clef du repérage est l identification des muscles scalènes directement en profondeur du muscle scm et en arrière du tronc jugulocarotidien. Le Scalène Antérieur (SA) circule entre 7h et 12h.

52 ECHO ANATOMIE : Triangle Posterieur Balayage échographique : Axial Le plexus brachial : Origine Racine C5 à T1 Chemine entre le scalène antérieur et le scalène moyen. L émergence des racines peut être objectivée avant leur réunion tronculaire. Ensuite, les nerfs courent le long de l axe sous clavier. (Nerf radial posterieur, nerf médian anterieur et nerf musculocutané anteroexterne, nerf ulnaire entre artère et veine) En fait, vous balayer selon le trajet du nerf XI accessoire (et la chaine ganglionnaire qu il détermine ). Celui-ci chemine sous le SCM à mi chemin entre la mastoïde et l angle mandibulaire et le 1/3 externe de la clavicule Nerf accessoire sous le SCM D après: M. Lucioni, Practical Guide to Neck Dissection

53 CONCLUSION SECTEUR MEDIAN L étage sus hyoidien forme le plancher buccal et correspond au site I. Les muscles reconnaissables sont le digastrique, le mylohyoidien, le geniohyoidien, le genioglosse. On distingue désormais le site sous mental Ia anteromedial et le site Ib posterolateral séparé par le ventre antérieur du digastrique. L étage sous hyoïdiens est l axe viscéral. Il L étage sous hyoïdiens est l axe viscéral. Il est recouvert des muscles hyo thyroïdien, sterno thyroïdien, sterno hyoidien, omo hyoïdien. Cet axe comprend les sites VI.

54 CONCLUSION SECTEUR LATERAL La parotide est séparée en deux parties superficielle et profonde par le nerf facial qui est le plus souvent invisible. Le plan veineux est un utile repère du plan nerveux donnant une indication sur l envahissement éventuel d une lésion intra parotidienne. L axe vasculaire jugulo carotidien comprend les sites II, III, IV séparés respectivement de haut en bas par la bifurcation carotidienne et le muscle omohyoidien. Le long des vaisseaux chemine également le X aisément visualisé. Le muscle sternocleidomastoidien recouvre superficiellement cet axe vasculaire, son bord postérieur est la limite antérieure du site V. Le plexus brachial est visible latéralement dans le creux sus claviculaire en arrière du muscle scalène anterieur.