LISTE DES ABREVIATIONS

Transcription

1 LISTE DES ABREVIATIONS AG AIC AINS AV AVP BAV BHA CA CEIO CHU : anesthésie générale : angle iridocornéen : anti inflammatoire non stéroïdien : acuité visuelle : accident de la voie publique : baisse d acuité visuelle : barrière hémato-aqueuse : chambre antérieure : corps étranger intra oculaire : Centre hospitalier universitaire HA HTO OAR SA : humeur aqueuse : hypertonie oculaire : occlusion artérielle rétinienne : segment antérieur SVE TDM TO UBM OCT : substance viscoélastique : tomodensitométrie : tonus oculaire : biomicroscopie ultrasonore : tomographie en cohérence optique - 1 -

2 Sommaire Introduction Rappel anatomique I- Anatomie générale du globe oculaire II- Anatomie de l iris III- Anatomie de l angle iridocornéen Rappel physiologique I- Humeur aqueuse II- Pression intraoculaire III- Physiologie de l iris Physiopathologie I- Le mécanisme II- Conséquences III- Origine de saignement IV- Résorption du sang V- Le resaignement Epidémiologie Etude clinique I- Interrogatoire II- Signes fonctionnels III- Examen ophtalmologique IV- Examen général V- Examens para cliniques Formes cliniques I- Hyphéma traumatique en cas de drépanocytose II- Hyphéma dans les traumatismes perforants III- Hyphéma post opératoire IV- Formes associées V- Cas particulier de l'enfant battu Diagnostic différentiel

3 Evolution et complications I- Evolution II- Complication Pronostic Traitement I- Buts II- Moyens III- Indications IV- Surveillance Prévention Matériel et méthodes I- Type d étude II- Population d étude III- Recueil des données IV- Analyse des données Résultats I- Données épidémiologiques II- Données cliniques III- Paraclinique Iv- Traitement V- Evolution et complications Discussion Recommandations Conclusion RESUME Annexe Références bibliographiques

4 Sommaire des figures Figure 1:Structure de la cornée Figure 2:Eléments constitutifs externes du globe oculaire Figure 3:Eléments constitutifs internes du globe oculaire Figure 4,5:Eléments constitutifs internes du globe oculaire Figure 6:Structures des Voies lacrymales Figure 7:Structure macroscopique de l iris Figure 8:Structure microscopique de l iris Figure 9:Vascularisation de l œil Figure 10: Vue gonioscopique de l'angle iridocornéen Figure 11:Anatomie de l angle iridocornéen Figure 12:Structure microscopique de l angle iridocornéen Figure 13:Segment antérieur de l œil avec les chambres antérieure et postérieure et les zones de sécrétion, d écoulement et de réabsorption de l humeur aqueuse Figure 14: Grade de l'hyphéma Figure 15:Echographie d un cristallin luxé dans le vitré Figure 17:Traumatisme à globe ferme Figure 18:Traumatisme à globe ouvert Figure 19:Aspect gonioscopique d une récession angulaire Figure 20:Aspect biomicroscopique d une iridodialyse Figure 16:Hématocornée diffuse Figure 21:Répartition des effectifs selon la tranche d âge Figure 22:Répartition de l effectif selon le sexe Figure 23:Répartition des effectifs selon le mécanisme Figure 25:Répartition des lésions de l angle iridocornéen Figure 24: Durée d hospitalisation

5 Sommaire des tableaux Tableau 1:Répartition des effectifs selon la tranche d âge Tableau 2:répartition géographique des patients Tableau 3:Fréquence et nature de l agent traumatisant Tableau 4:Délai de consultation Tableau 5:Acuité visuelle des yeux examinés Tableau 6: la fréquence du grade d hyphéma Tableau 7: Répartition des lésions associées en fonction de leur siège Tableau 8: répartition des patients selon le traitement médical Tableau 9: Lien entre l'acuité visuelle finale et les autres paramètres Tableau 10: Lien entre la survenue des complications et les autres variables Tableau 11: Les complications

6 INTRODUCTION - 6 -

7 Le traumatisme oculaire est un problème de santé publique puisqu il constitue l une des principales causes de la perte visuelle, surtout chez l enfant. L hyphéma est un épanchement sanguin de la chambre antérieure qui est le plus souvent secondaire à un traumatisme, plus rarement spontané. Il représente l une des principales causes d hospitalisation au cours d un traumatisme oculaire. L hyphéma traumatique peut être dû à un traumatisme oculaire contusif, perforant ou opératoire. Nous avons réalisé une étude rétrospective étendue sur une période de 3 ans, de janvier 2005 à décembre 2007, portant sur 90 cas d hyphémas traumatiques colligés au sein du service d ophtalmologie du CHU Hassan II de Fès. Les objectifs de ce travail étaient : D étudier le profil épidémiologique et clinique des hyphémas traumatiques dans notre contexte. De préciser les principales causes et les mécanismes de cette affection. D analyser les complications d hyphéma à court, moyen et long terme. De comparer les résultats de notre série aux données de la littérature. D établir une conduite à tenir pratique devant un hyphéma traumatique. Et de discuter les grands axes de la prévention

8 ETUDE THEORIQUE - 8 -

9 Rappel anatomique I- Anatomie générale du globe oculaire (Figure 2, 3, 4,5) Le globe oculaire est l organe récepteur de la vision. Il est de forme sphérique, avec un diamètre antéro-postérieur de 25 mm et d un poids de 7 à 8 grammes (chez l emmétrope). Il est séparé latéralement des parois osseuses de l'orbite par un matelas graisseux, beaucoup plus épais en dedans qu'en dehors. Schématiquement l'œil est formé de trois enveloppes et d'un contenu [4]. 1. Les enveloppes Appelées également membranes ; elles sont concentriques et formées de dehors en dedans par celles dites : externe, intermédiaire et interne La membrane externe Elle se compose de la sclérotique opaque en arrière et de La cornée transparente en avant. a) La sclérotique Encore appelée sclère, est une membrane fibreuse, résistante, blanche chez l'adulte qui entoure et protège l'œil à l'extérieur tout en maintenant sa forme. Elle est constituée de fibres de collagène et de fibres élastiques. Elle entoure les quatre cinquièmes postérieurs du globe oculaire. La sclère est percée par un ensemble d orifices livrant passage aux éléments vasculo-nerveux destinés au globe oculaire (artères et nerfs ciliaires antérieurs et postérieurs, veines vortiqueuses). Au pôle postérieur du globe, la sclère est perforée d un grand orifice appelé canal scléral par où sortent les fibres optiques pour constituer le nerf optique

10 b) La cornée (Figure 1) Elle constitue la principale lentille du système optique oculaire. Elle est enchâssée dans l'ouverture antérieure de la sclérotique dont elle est séparée par le limbe. Elle est formée d avant en arrière par 5 couches : - l épithélium cornéen ; - la membrane de Bowman ; - le stroma ; - la membrane de Descemet ; - l endothélium. Son épaisseur totale est d'environ 500µm au centre et 800µm à la périphérie. La cornée est avasculaire, mais richement innervée par des branches du nerf trijumeau La membrane intermédiaire Encore appelée uvée, est une membrane pigmentée, richement vascularisée et innervée, elle est constituée d arrière en avant par : - La choroïde, tissu essentiellement vasculaire assurant la nutrition de l épithélium pigmentaire et des couches externes de la rétine neurosensorielle. - Le corps ciliaire dont la portion antérieure est constituée par les procès ciliaires responsables de la sécrétion d humeur aqueuse. - Et l iris, qui est un diaphragme vertical percé d'un orifice central: la pupille. - Il contrôle le degré d'illumination de la rétine La membrane interne Ou rétine, est un tissu neurosensoriel dont la fonction principale est la phototransduction, assurée par les photorécepteurs en synergie avec l épithélium pigmentaire. C est une fine membrane qui s étend à partir du nerf optique en arrière

11 et tapisse toute la face interne de la choroïde pour se terminer en avant en formant une lignée festonnée, nommée «l ora serrata». La rétine est constituée de deux tissus : la rétine neurosensorielle et l épithélium pigmentaire. - la rétine neurosensorielle est composée des premiers neurones de la voie optique comprenant les photorécepteurs (cônes et bâtonnets), les cellules bipolaires, les cellules de soutien et les cellules ganglionnaires dont les axones constituent les fibres optiques qui se réunissent au niveau de la papille pour former le nerf optique. - l épithélium pigmentaire constitue une couche cellulaire monostratifiée apposée contre la face externe de la rétine neurosensorielle. Sa double vascularisation est fournie par un système artériel propre issu de l'artère centrale de la rétine et, par un apport de voisinage, situé au niveau de la choriocapillaire. 2. Le contenu Il s'agit de milieux transparents, permettant le passage des rayons lumineux jusqu à la rétine. On décrit : 2-1. L humeur aqueuse C est un liquide endoculaire limpide, fluide remplissant la chambre antérieure, secrété par les procès ciliaires et évacué au niveau de l angle iridocornéen à travers le trabéculum dans le canal de schlemm Le cristallin Le cristallin est une lentille transparente biconvexe aplatie en avant avec une face antérieure et une face postérieure reliées par un équateur. Chacune de ses faces est centrée par un pôle ou apex. Il est arrimé au corps ciliaire par un système de fibres constituant son ligament suspenseur ou zonule ciliaire de Zinn. Le cristallin est constitué de

12 plusieurs éléments anatomiques : la capsule qui l entoure, l'épithélium uniquement antérieur et les fibres cristalliniennes qui se disposent selon plusieurs noyaux et un cortex. Le cristallin n'est ni vascularisé, ni innervé et les échanges avec les autres éléments de l œil se font par imbibition à partir de l'humeur aqueuse en avant et du corps vitré en arrière. Il est responsable de la convergence et divergence de la lumière Le corps vitré Le corps vitré est un gel transparent, entouré d une fine membrane, la hyaloïde. Il remplit les 4/5èmes de la cavité oculaire. Il contribue au maintien de la forme du globe ; ainsi qu à absorber les chocs et à transmettre la lumière. 3. Les voies optiques Les voies optiques permettent la transmission de l influx nerveux aux centres corticaux de la vision. Elles comprennent : - Le nerf optique qui naît de la réunion des fibres optiques au niveau de la papille optique, il traverse l orbite et pénètre dans le crâne par le trou optique. - Le chiasma optique formé par la réunion des deux nerfs optiques au dessus de la selle turcique. - Les bandelettes optiques naissent des deux angles postéro-latéraux du chiasma. Elles contiennent les fibres provenant des deux hémi-rétines. Ces fibres contournent les pédoncules cérébraux pour se terminer dans les corps genouillés externes. - Les corps genouillés externes font saillie sur la face latérale du pédoncule cérébral et donnent naissance aux radiations optiques : constituées par le

13 troisième neurone des voies optiques. Elles forment une lame de substance blanche intracérébrale moulée sur la face externe du ventricule latéral et qui gagne le cortex visuel situé sur la face interne du lobe occipital. - Elles se divisent en deux faisceaux : supérieur (qui gagne la lèvre supérieure de la scissure calcarine), et inférieur (qui gagne la lèvre inférieure de la scissure calcarine). Figure 1:Structure de la cornée [118]

14 Figure 2:éléments constitutifs externes du globe oculaire [118] Figure 3:éléments constitutifs internes du globe oculaire [118]

15 Figure 4:éléments constitutifs internes du globe oculaire [118] Figure 5:éléments constitutifs internes du globe oculaire [118]

16 4. Les annexes du globe oculaire [4;5] Ce sont tous les organes qui assurent la protection du globe et permettent sa mobilité L'orbite C'est une cavité creusée dans le massif facial de part et d'autre du squelette nasal. Elle est de forme pyramidale, à sommet postérieur et présente en arrière 2 orifices: - La fente sphénoïdale qu'empruntent les nerfs oculo- moteurs de l'œil, la branche ophtalmique du nerf trijumeau, les veines ophtalmiques et l artère récurrente méningée ainsi que les fibres du système sympathique. - Le trou optique, qui livre passage au nerf optique et à l artère ophtalmique Les muscles oculomoteurs Ils sont au nombre de six : quatre droits et deux obliques. Les muscles oculomoteurs prennent leur origine (à l exception du petit oblique) au niveau du tendon de zinn à la partie interne de la fente sphénoïdale et se dirigent transversalement vers le globe sur lequel ils se fixent. Ces muscles striés assurent la mobilisation de l œil dans différentes directions sous influence des nerfs oculomoteurs. - La troisième paire crânienne (III) ou nerf oculaire commun innerve le muscle droit supérieur, droit médial, droit inférieur et oblique inférieur - La quatrième paire crânienne (IV) ou nerf pathétique innerve le muscle oblique supérieur. - La sixième paire crânienne (VI) ou nerf moteur oculaire externe innerve le droit latéral

17 4-3. Les paupières La région palpébrale est constituée de deux paupières (une supérieure et une inférieure), se réunissant au niveau des deux commissures (médiale et latérale), délimitant ainsi la fente palpébrale. Chaque paupière présente deux faces (antérieure et postérieure) et deux bords, périphérique et central (ou bord libre). a) La paupière supérieure Sa face antérieure (ou cutanée) est divisée en deux parties par le pli ou sillon palpébral supérieur : - Une partie centrale ou tarsale limitée en bas par le bord libre et qui épouse la forme du globe. - Et une partie périphérique ou septale qui est plus lâche et limitée en haut par le bord inférieur du sourcil. Sa face postérieure (ou conjonctivale), constituée de la conjonctive palpébrale, est lisse, rosée, et se moule sur la face antérieure du globe oculaire. b) La paupière inférieure Sa face antérieure est également divisée en deux parties, par un repli cutané : - Une partie centrale (ou tarsale), - Une partie périphérique (ou septale). Sa face postérieure est formée par la conjonctive palpébrale et se moule à la face antérieure du globe oculaire La conjonctive C'est une membrane muqueuse transparente qui recouvre le devant de la sclérotique appelée «conjonctive bulbaire», et tapisse l'intérieur des paupières appelée «conjonctive palpébrale». Ces deux parties se réunissent au niveau du cul de sac conjonctival. Elle a un rôle de protection contre les agressions

18 4-5. L'appareil lacrymal (Figure 6) Assure la sécrétion et l excrétion du film lacrymal, qui participe à la nutrition, au lavage et à la protection de la surface antérieure du globe oculaire. Il est constitué de la glande lacrymale et des voies lacrymales excrétrices. a) La glande lacrymale Elle est formée de deux portions : - une portion orbitaire, qui se loge entre le muscle releveur de la paupière supérieure et le muscle droit externe dans la fossette lacrymale de l os frontal. Elles donnent naissance aux canaux excréteurs, dont le nombre varie entre 6 et 12, et qui s ouvrent dans le cul de sac conjonctival selon une rangée linéaire. - une portion palpébrale, située dans l épaisseur de la paupière supérieure entre la conjonctive du cul-de-sac et le releveur. Ces glandes sont vascularisées par l artère lacrymale qui est une branche de l ophtalmique ; l innervation est assurée par le nerf lacrymal (branche du nerf ophtalmique de Willis), par le nerf lacrymo-palpébral (branche du nerf maxillaire supérieur), et par les filets nerveux sécrétoires d origine parasympathique. b) Les voies lacrymales Elles constituent l appareil excréteur des larmes ; drainant le lac lacrymal. Les voies lacrymales s étendent du bord interne des paupières aux fosses nasales et comprennent les points lacrymaux, les canalicules lacrymaux, le sac lacrymal et le canal lacrymo-nasal

19 1. Canal lacrymal supérieur ; 2. Sac lacrymal ; 3. Canal d union ; 4. Canal lacrymal inférieur ; 5. Canal lacrymo-nasal ; 6. Méat inférieur ; 7. Cornet inférieur Figure 6:Structures des Voies lacrymales [13]. II- Anatomie de l iris [2 ; 5 ; 116] 1. Anatomie macroscopique (Figure 7) L iris constitue la partie antérieure du tractus uvéal. Il est sous forme d un diaphragme souple tendu dans un plan frontal et percé d une ouverture centrale : la pupille (livrant passage aux rayons lumineux qui pénètrent dans le globe oculaire). La racine de l iris est en continuité avec le corps ciliaire et adhère de manière circulairement à la sclérotique, située à 1,5 mm en arrière de la partie transparente de la cornée à la limite du limbe scléro-cornéen. L iris sépare ainsi la chambre antérieure de la chambre postérieure de l œil. Son diamètre est de 12 à 13 mm, alors que son épaisseur varie : fine (0,1mm) au bord périphérique, elle augmente à la collerette, atteignant 0,6 mm puis diminue en allant vers la pupille. Pour KOBAYASHI [8], l épaisseur moyenne de la partie la plus épaisse de l iris va de 249 à 579 µm (moyenne de 436,6 µm)

20 On lui décrit deux faces : antérieure et postérieure ; et deux bords : l un interne formant le bord pupillaire et l autre externe, périphérique, inséré sur le corps ciliaire La face antérieure v Structure de la face antérieure Elle présente un relief très irrégulier avec deux zones, une interne pupillaire et une autre externe périphérique ou ciliaire ; séparées par la collerette irienne. La Collerette irienne correspond à la limite de résorption de la membrane pupillaire. La Zone interne ou pupillaire, présente trois portions en allant de la pupille vers la collerette : Le bord pupillaire, anneau festonné, pigmenté, formé par le débordement en avant du feuillet postérieur pigmenté de l iris. La zone du sphincter, bande circulaire, plus marquée sur les iris clairs ; La zone des cryptes de Fuchs ou stomates : ce sont des déhiscences plus ou moins profondes, à concavité dirigée vers la pupille, dont le fond apparaît réticulé et dont les bords sont formés par des arcs charnus. La zone externe ou ciliaire, plus large, 3 à 4mm, elle comporte également trois portions : Une zone interne, plane, qui fait suite à la collerette ; Une zone moyenne formée de plis circulaires à disposition concentrique séparés par des sillons qui augmentent lors de la mydriase : les sillons de contraction. Le pli le plus périphérique forme la ligne des crêtes de Busacca (ourlet marginal de Fuchs). Une zone externe comportant des anfractuosités ou cryptes ciliaires peu profondes

21 v Rapports de La face antérieure Elle forme la limite postérieure de la chambre antérieure du globe oculaire qui baigne par l humeur aqueuse. Elle répond en avant à l endothélium cornéen. Au centre, au niveau de la pupille, elle en est distante de 2 à 3mm chez le sujet caucasien. En périphérie, elle s en approche, sans toutefois l atteindre, séparée de celui-ci par les structures constitutives de l angle iridocornéen La face postérieure de l iris v Structure de la face postérieure de l iris Elle présente trois types de plis : Les plis de contraction de Schwalbe : lignes radiaires minces situées au pourtour de la pupille. Les plis structuraux de Schwalbe : lignes radiaires tendues de la pupille à la périphérie irienne, correspondant à des vaisseaux. Les plis circulaires, concentriques à la pupille, liés à des différences niveau sur l épaisseur de l épithélium pigmenté. v Rapports de la face postérieure Elle forme la limite antérieure de la chambre postérieure du globe oculaire qui est remplie d humeur aqueuse et traversée par les fibres de la zonule de Zinn. Ces fibres sont tendues depuis les procès ciliaires jusqu à l équateur du cristallin. Cette chambre postérieure est limitée en avant par l iris, en périphérie par le corps ciliaire et en arrière par le cristallin. On la divise en trois espaces : prézonulaire, intrazonulaire (canal de Petit) et rétrozonulaire. Au niveau de la pupille, la face postérieure prend contact avec la capsule antérieure du cristallin. En périphérie, elle forme avec le corps ciliaire l angle iridociliaire ou sulcus ciliaire en regard de l angle iridocornéen

22 1-3. Le bord pupillaire Il délimite la pupille légèrement décentrée en bas et en dedans par rapport au centre de la cornée. Le diamètre pupillaire moyen au repos est de 4 à 5mm. En myosis serré, il varie entre 0,5 mm et 1,5 mm et en mydriase maximale, celui-ci est compris entre 8 et 9mm Le bord périphérique ou ciliaire Mince, il forme la racine de l iris, insérée sur le corps ciliaire. La continuité entre ces deux structures est liée à celle des deux stromas et des deux épithéliums postérieurs, ainsi qu à celui des vaisseaux issus du grand cercle artériel de l iris. Ce bord périphérique entre dans la constitution de l angle iridocornéen en avant dont il forme avec le muscle ciliaire sa paroi postéro-médiale, et en arrière de l angle iridociliaire. 2. Anatomie microscopique (Figure 8) L iris est formé de deux feuillets et de deux muscles : 2-1. Les feuillets Chacun des deux feuillets est constitué d un stroma et d un épithélium. Le stroma Il est d origine mésodermique et appartient en propre au tractus uvéal. Il est constitué par des cellules de différents types au sein d une trame conjonctive de collagène. Les principales cellules retrouvées sont : les fibroblastes ; les mélanocytes ; les chromatophores ; les clump cells de koganey, les mastocytes. De nombreux vaisseaux et nerfs le traversent. On décrit classiquement trois couches à ce stroma : - une antérieure présentant les cryptes - une moyenne - une postérieure

23 L épithélium Son origine est ectodermique, et il constitue le prolongement antérieur de l épithélium pigmenté de la rétine et de la rétine elle-même. Il est formé de deux couches : une antérieure, musculaire et une postérieure, pigmentée. La couche antérieure Elle est formée par le muscle dilatateur de l iris tendu depuis le bord périphérique de l iris jusqu au sphincter, sans toute fois atteindre le bord pupillaire. Epais de 2 à 3 µm, il est constitué par les expansions cytoplasmiques des cellules épithéliales antérieures. La couche postérieure Elle est formée d une seule couche de cellules très pigmentées qui tapissent toute la face postérieure de l iris de la périphérie au bord pupillaire, qu elle dépasse pour former le liseré pigmentaire Les muscles Le muscle sphincter de la pupille Il dérive de l ectoderme, et se situe au niveau de la jonction entre le stroma et l épithélium pigmenté postérieur, prés de la marge pupillaire. Il est constitué par des cellules musculaires lisses fusiformes avec des myofibrilles cytoplasmiques. Le muscle dilatateur de la pupille Il constitue une lame myoépithéliale étalée à la face postérieure du stroma ; s étendant depuis la racine de l iris jusqu au voisinage de la pupille où il s insère dans la plaque fibreuse qui sépare les deux muscles. 3. Vascularisation et innervation La vascularisation de l iris est assurée par le grand cercle artériel de l iris qui est formé par les branches de division des deux artères ciliaires longues

24 postérieures (issues le plus souvent directement de l artère ophtalmique) et qui s anastomosent avec les artères ciliaires antérieures (branches des artères musculaires). Le grand cercle artériel de l iris est situé dans le corps ciliaire juste en arrière de la racine de l iris. Il donne des artères récurrentes pour la choroïde, des artères destinées au corps ciliaire et les artères iriennes radiaires qui se dirigent vers la pupille pour constituer le petit cercle artériel de l iris au niveau de la région pupillaire (Figure 9). L innervation est assurée par les rameaux essentiellement amyéliniques provenant des nerfs ciliaires courts et longs. Ils renferment les fibres du trijumeau, du parasympathique et du sympathique. Ces fibres se dirigent en sens radiaire vers la pupille, formant des réseaux musculaires destinés aux muscles sphincter et dilatateur de la pupille (le sphincter étant innervé par les fibres parasympathiques et le dilatateur par des fibres sympathiques). Par ailleurs ces fibres forment aussi des réseaux sensitifs qui se portent dans les couches antérieures du stroma et des réseaux vasomoteurs qui se portent vers les artères de l iris. Figure 7:Structure macroscopique de l iris [118]

25 Figure 8:Structure microscopique de l iris [118]. 1. grand cercle artériel de l iris 2. Artère ciliaire antérieure 3. Artère et veine musculaire 4. Veine vortiqueuse 5. Artère ciliaire longue postérieure 6. Artère ciliaire courte postérieure 7. Vaisseaux centraux de la rétine. Figure 9:Vascularisation de l œil [118]

26 III- Anatomie de l angle iridocornéen [4 ; 5 ; 6] L angle iridocornéen est situé dans celui de la réunion du limbe sclérocornéen et de l'iris. C'est une zone de constitution complexe, d où l'humeur aqueuse est évacuée hors du globe, selon des conditions qui s'équilibrent avec la sécrétion jouant ainsi un rôle dans la physiologie et la pathologie de l excrétion de cette dernière. L AIC est accessible à l examen à l aide du verre de gonioscopie. 1. Constitution (Figure 11 ; 12) L AIC est constitué de deux parois et d un sommet : v La paroi antéroexterne C est la face interne de la jonction cornéosclérale, elle comprend d avant en arrière : - L anneau de Schwalbe qui est une condensation de la membrane de Descemet. Il apparaît comme une ligne translucide en gonioscopie. - Le septum scléral est la lèvre interne de la rainure sclérale. - La gouttière sclérale est creusée dans la sclère ; où se loge le canal de Schlemm recouvert du trabéculum. - L'éperon scléral apparaît en gonioscopie sous forme d'une bande annulaire blanc nacrée. Son versant antérieur compose avec le septum la gouttière sclérale, son versant postérieur sert d insertion aux fibres longitudinales du muscle ciliaire. v La paroi postéro-interne Correspond à l insertion de la racine de l iris sur le corps ciliaire. La partie du corps ciliaire visible à ce niveau s appelle la bande ciliaire. v Sommet de l angle Le sommet de l angle est émoussé par la présence du muscle ciliaire

27 2. Anatomie descriptive 2-1. Le trabéculum L AIC est tapissé dans sa totalité par le trabéculum qui est une formation conjonctive lacunaire. Il est constitué histologiquement de quatre parties : - Le trabéculum uvéal qui recouvre le trabéculum scléral, s étendant de l anneau de Schwalbe à la racine de l iris. Il est formé de piliers entrecroisés formant des mailles irrégulières. - Le trabéculum cornéo-scléral ; constitué de feuillets conjonctifs superposés et perforés, s insère en avant sur l anneau de Schwalbe et se termine sur l éperon scléral. - Le trabéculum cribriforme est une zone intermédiaire entre le mur interne du canal de Schlemm et le trabéculum scléral, constitué d un tissu conjonctif lâche. - Le mur interne du canal de Schlemm est sous-jacent au trabéculum cribriforme, il constitue la dernière partie du filtre trabéculaire Le canal de Schlemm C est un canal annulaire situé dans la gouttière sclérale. Il présente deux versants : l un externe où s insèrent les canaux collecteurs efférents, l autre interne en rapport avec le trabéculum et qui est tapissé d une couche de cellules endothéliales. Les canaux collecteurs s anastomosent en un plexus intrascléral puis se continuent par les veines aqueuses. 3. Rapports Sur le versant antéro_externe, l angle iridocornéen entre en rapport avec le limbe cornéo-scléral. Sur son versant interne, il est en rapport avec l humeur aqueuse

28 Sur son versant postéro-interne, il est en rapport avec la chambre postérieure et les vaisseaux du corps ciliaire. 4. Vascularisation Elle provient du grand cercle artériel de l iris, formé par les branches des artères ciliaires longues postérieures, qui s anastomosent avec les artères ciliaires antérieures (branches des artères musculaires). Le grand cercle artériel de l iris est situé au niveau de la couronne ciliaire entre la portion annulaire du muscle ciliaire et les procès ciliaires. C est une zone assez fragile. 5. Rôle de l angle iridocornéen C est la voie principale d excrétion de l humeur aqueuse qui est sécrétée de façon continue par les procès ciliaires. Donc toute obstruction de l AIC quelle soit sa nature ; entraîne l accumulation de l humeur aqueuse avec augmentation du tonus oculaire. 6. Anatomie clinique : gonioscopie (figure 10) L examen direct de l angle iridocornéen n est possible qu avec l aide d un système optique compte tenu de l angle d incidence lors de l observation. Ce sont les différents verres de contact qui permettent de réaliser des gonioscopies directes ou indirectes. Cotation gonioscopique de l angle [6]: Elle comprend cinq degrés d ouverture o 0 : Angle fermé sur 360, repères anatomiques non visibles. o 1 : Ouverture angulaire inférieure à 10. o 2 : Ouverture angulaire comprise entre 10 et 20 ; l éperon scléral n est plus discernable

29 o 3 : Ouverture angulaire comprise entre 20 et 35 ; éperon scléral, trabéculum et anneau de Schwalbe visibles. o 4 : Angle ouvert entre 35 et 45 ; tous les repères anatomiques sont visibles. Figure 10: vue gonioscopique de l'angle iridocornéen [1] Figure 11:Anatomie de l angle iridocornéen [6]

30 Figure 12:Structure microscopique de l angle iridocornéen [118]

31 Rappel physiologique I- Humeur aqueuse Liquide des chambres antérieure et postérieure de l œil, c est le déterminant le plus important de la pression intraoculaire. 1. Formation v Structures impliquées La formation de l HA a lieu principalement au niveau des procès ciliaires qui sont au nombre de 70 à 80. Chaque procès ciliaire est constitué d un stroma revêtu d un épithélium. Cet épithélium ciliaire est formé de dehors en dedans par : - La limitante externe. - La couche de cellules pigmentées cubiques. - La couche de cellules claires cylindriques. - La limitante interne qui donne insertion aux fibres zonulaires. Les cellules de l épithélium ciliaire sont unies entre elles par des complexes jonctionnels : - Les jonctions adhérentes (les desmosomes), assurent la cohésion mécanique des cellules entre elles. - Les jonctions serrées sont imperméables, les zonulae occludentes sont présentes seulement entre les cellules non pigmentées : elles assurent la cohésion cellulaire mais constituent surtout un système étanche qui, avec les membranes plasmiques des cellules, empêche la diffusion libre des substances entre stroma ciliaire et chambre postérieure (BHA)

32 - Les jonctions communicantes permettent le passage des petites molécules et des ions d une cellule à l autre participant ainsi au système d échange intercellulaire [7]. v Barrière hémato aqueuse Elle est formée par la couche claire de l épithélium ciliaire, l épithélium postérieur de l iris et l endothélium des vaisseaux iriens. Ces structures possèdent des jonctions fragiles, pouvant permettre la diffusion de substances variées lors de la moindre agression. Au niveau de cette barrière hémato-camérulaire les échanges se font essentiellement du sang vers les espaces intraoculaires. L humeur aqueuse n est pas un simple ultrafiltrat mais résulte à la fois d une sécrétion active prédominante et d une filtration qui est en partie fonction de la pression sanguine [7]. v Mécanisme Plusieurs mécanismes interviennent dans la production de l humeur aqueuse. Certains sont passifs, d autres sont actifs. La diffusion et la diffusion facilitée sont des mécanismes passifs, tendant à équilibrer les concentrations de certaines substances de part et d autre d une membrane semi-perméable. L ultrafiltration fait également partie des mécanismes passifs bien qu elle nécessite une force orientant le sens de traversée de la membrane. Les mécanismes actifs requièrent, en revanche, une énergie métabolique, fournie par des systèmes enzymatiques (pompes énergie-dépendantes) pour pouvoir transférer à travers la barrière certaines substances spécifiques. L humeur aqueuse primaire est produite activement par le corps ciliaire à partir du plasma mais sa composition en est bien différente. Au fait on peut considérer que l HA subit d abord une ultrafiltration au niveau de la paroi des

33 capillaires du corps ciliaire, puis s enrichit de certaines substances par transport actif au niveau de l épithélium ciliaire. Dans la chambre postérieure, la composition de cette humeur aqueuse primaire est modifiée par une résorption partielle au niveau de l iris ou du corps ciliaire ou par les tissus adjacents, comme le cristallin. Cette humeur aqueuse secondaire passe de la chambre postérieure vers la chambre antérieure par la pupille et elle est éliminée au niveau de l angle irido- cornéen. v Régulation Dans les conditions normales, la vitesse de formation de l'ha varie peu ; il n'est donc pas certain que, en dehors des variations de nature circadienne, un véritable mécanisme régulateur existe. Les facteurs influençant cette sécrétion sont néanmoins nombreux, les mieux connus étant liés à l'action du système nerveux autonome. La régulation de l excrétion de l humeur aqueuse est sous influence hormonale, nerveuse et musculaire. 2. Propriétés Elle joue un double rôle : elle participe au métabolisme du globe ; en apportant les éléments nutritifs et en éliminant les déchets ; elle fait partie des liquides interstitiels. La composition de l humeur aqueuse dépend d une part des mécanismes mis en jeu lors de sa formation mais aussi des échanges avec les tissus qu elle baigne : corps ciliaire, iris, cristallin, cornée, constituants de l angle iridocornéen d autre part. v Propriétés physiques - Le volume de l humeur aqueuse varie entre 100 et 400 mm 3 selon les individus, cela représente environ 3% du volume total du globe

34 - Le débit : est de l ordre 2,2mm 3 /mn, donc le renouvèlement complet de l HA se fait en moins de deux heures. - Le poids spécifique est de : L indice de réfraction est de : 1,33, donc voisin de celui de la cornée et inférieur à celui du cristallin. - La viscosité est de : 1,025 à 1,10 par rapport à l eau à 22 C., donc inférieure à celle du plasma, mais très voisine de celle de l eau. - Le p H : il est égal à 7,21, il est donc légèrement inferieur à celui du plasma. v Propriétés chimiques L eau est le principal constituant de l humeur aqueuse (99,6 %), parmi les autres constituants, certains sont à des taux plus faibles que ceux du sang : o Les acides aminés, protéines de structures de répartition identique à celle du plasma (deux tiers d albumine, un tiers de globuline) mais 100 à 200 fois moins concentrées o Les enzymes (protéase, anti cholinestérase, phosphatase alcaline, histaminase, hyaluronidase, anhydrase carbonique) o Glucose, urée, acide urique, créatinine, ions bicarbonates. D autres sont en excès par rapport au plasma : sodium, chlorure, acide ascorbique, acide lactique. D autres, enfin, ont des concentrations dans l HA voisines de celles du sang : potassium, calcium, phosphate. Humeur aqueuse seconde Après tout traumatisme (ponction de chambre antérieure, traumatisme chirurgical) ou lors d inflammation endoculaire, les procès ciliaires produisent une humeur aqueuse seconde. Sa composition se rapproche de celle du plasma sanguin

35 d où son nom d humeur aqueuse plasmoïde, notamment en ce qui concerne les protéines. Ce phénomène résulte d une rupture de la barrière hémato aqueuse. L humeur aqueuse inflammatoire Au fait l inflammation augmente la perméabilité de la barrière hématooculaire : le taux des protéines camérulaires s élève, et des cellules variées apparaissent dans l humeur aqueuse qui normalement en est dépourvue. v Mouvement de L humeur aqueuse Une fois sécrétée dans la chambre postérieure, l humeur aqueuse est animée de mouvements permanents. Un courant postéro-antérieur, tributaire d un faible gradient pressionnel, conduit l humeur aqueuse de la chambre postérieure dans la chambre antérieure à travers l orifice pupillaire. À l intérieur de la chambre antérieure, elle est soumise à des courants de convection thermique dus à la différence de température existant entre l iris intraoculaire fortement vascularisé, hyperthermique, et la cornée avasculaire, enveloppe externe de l œil, plus froide. On observe ainsi un mouvement ascendant de l HA devant l iris, bien visible après injection de fluorescéine ou lors d un phénomène de Tyndall, et un mouvement descendant le long de la face postérieure de la cornée, responsable de la disposition des précipités rétro cornéens en cas d inflammation. 3. Excrétion L humeur peut quitter l œil par trois voies : - La première, la voie trabéculocanaliculaire, représentant près de 80% de la résorption de l humeur aqueuse, correspond au passage à travers le trabéculum (véritable filtre autonettoyant), le canal de schlemm (formé de cellules endothéliales, contenant des vacuoles géantes), les canaux collecteurs du canal schlemm, et les plexus veineux intra et épiscleraux

36 D un point de vue physiologique, des récepteurs β 2-adrénergiques ont été décrits au niveau des trabéculocytes eux-mêmes. Leur activation provoque une contraction cellulaire qui augmente les espaces trabéculaires, diminuant ainsi la résistance à l écoulement de l humeur aqueuse. C est le mécanisme principal par lequel le système sympathique accroît la résorption trabéculaire, le tonus de l iris et du corps ciliaire étant peu influencé par la voie adrénergique. En revanche, la contraction des muscles ciliaire et irien par stimulation parasympathique a un effet plus marqué. Diminuant les résistances, elle favorise la résorption trabéculaire [10]. - La seconde, la voie uvéo-sclérale correspond au passage par le corps ciliaire et les espaces supra choroïdien à travers la sclére, vers les tissus conjonctifs de l orbite, puis au drainage probable vers les veines et la circulation générale. Cette voie est responsable de moins de 20% du drainage total de l humeur aqueuse. Cette voie n est que très peu influencée par la pression intraoculaire hormis lors de conditions extrêmes de tensions proches de zéro où elle diminue alors de façon substantielle [11]. D après les études pharmacologiques, la résorption uvéosclérale est surtout dépendante du tonus ciliaire, principalement sous influence parasympathique. - Enfin concernant la troisième voie, de façon marginale, l humeur aqueuse peut aussi quitter la chambre antérieure via les vaisseaux et le stroma iriens

37 a. Chambre antérieure ; b. chambre postérieure ; 1. canal de Schlemm ; 2. circulation de l humeur aqueuse ; 3. iris ; 4. cornée ; 5. angle iridocornéen; 6. muscle ciliaire ; 7. cristallin ; 8. zonule ; 9. procès ciliaires ; 10. vaisseaux ciliaires. Figure 13:Segment antérieur de l œil avec les chambres antérieure et postérieure et les zones de sécrétion, d écoulement et de réabsorption de l humeur aqueuse [13]. II- Pression intraoculaire 1. Structures anatomiques impliquées La PIO résulte de l équilibre s établissant entre le contenu du globe (cristallin, vitré, uvée et humeur aqueuse) et son contenant (coque cornéosclérale), le rôle essentiel étant joué par l humeur aqueuse. La pression oculaire dépend principalement de la dynamique de l humeur aqueuse, elle-même influencée par la facilité du retour veineux [4, 5,7]

38 2. Pression intra oculaire v Définition La pression intra oculaire que l on mesure est en fait la résultante de plusieurs paramètres qui sont le plus souvent résumés dans la loi de Poiseuille : PIO = R x F+Pv épi sclérale Où PIO représente la pression intraoculaire (mm Hg), R la résistance à l écoulement de l humeur aqueuse, F le flux de l humeur aqueuse, Et Pv épi la pression sanguine au niveau des veines épisclérales (mm Hg). Les valeurs normales de la PIO ont été établies à partir de la distribution des pressions dans la population. On admet qu il existe une répartition gaussienne de la PIO depuis les travaux de Leydecker en 1958 ( mesures au tonomètre de Schiotz), avec toutefois un excès des pressions au-dessus de la moyenne. La PIO normale a donc été définie comme la moyenne ± deux écarts-types soit 15,2 ± 3,25 mm Hg selon le Comité de Lutte contre le glaucome [14]. v Mesure La pression intraoculaire se mesure en clinique à l'aide de tonomètres, il en existe trois types : _ Les tonomètres par indentation (Schiotz). - Les tonomètres par aplanissement ou aplanation (Goldman, Perkins, Marckay Harg) - Les tonomètres non-contact [4, 5,7]. v Variation physiologique La pression intraoculaire est maintenue constante malgré quelques variations qui restent modérées, grâce à un équilibre dynamique entre la formation et

39 l élimination de l humeur aqueuse, équilibrée sous la dépendance d influence vasculaire, hormonale et nerveuse [7,9]. III- Physiologie de l iris L iris est un écran pigmenté, tendu dans un plan frontal entre la cornée et le cristallin et percé en son centre d un orifice circulaire : la pupille. Les pupilles sont centrées, rondes et égales, avec un diamètre variable. Cette modification de taille est sous l effet de sa double innervation sympathique et parasympathique, et obéit à la loi d innervation réciproque de Scherrington. De nombreux facteurs influencent la taille pupillaire : l illumination tout d abord, l état de veille, l intégrité des deux composants du système nerveux autonome, l attention visuelle etc. Le diamètre moyen chez l adulte est de l ordre de 3 à 4 mm. Le diamètre pupillaire est régit par deux muscles lisses antagonistes, constitués de cellules mononuclées contenant des myofibrilles homogènes, lisses et non striées et formées d une seule protéine : l acine. L innervation se fait sans plaque motrice. Ces deux muscles sont : Le sphincter, est un muscle plat, étroit (1mm), situé autour tout de la pupille, et entouré d un tissu conjonctif le liant au stroma. Innervé par le système parasympathique, ce muscle est responsable de la constriction de l iris c'est-à-dire le myosis. Le dilatateur est constitué par la différenciation en myofibrilles de la portion antérieure des cellules de la couche antérieure de l épithélium irien. Innervé par le système parasympathique, ce muscle est responsable de la dilatation de la pupille c'est-à-dire la mydriase

40 La transmission du signal nerveux se fait par l intermédiaire d un médiateur chimique au niveau du relais ganglionnaire et à la jonction entre le neurone post ganglionnaire et l organe effecteur, dans le système nerveux autonome, il y a deux médiateurs, acétylcholine et la noradrénaline. L'iris est également responsable de la couleur de l'œil, coloration dépendant de l'épaisseur de l'éventail formé par les lamelles pigmentaires et de sa concentration en mélanine. Plus l'éventail est épais et contient de mélanine, plus l'œil est foncé. La nutrition de l'iris est assurée par l'humeur aqueuse dans laquelle il baigne par des phénomènes d échanges permanents, et également par les vaisseaux iriens qui forment un abondant plexus.ces artères viennent du grand cercle artériel de l iris. Les cellules de la couche antérieure de l iris laissent entre elles des espaces de 1 à 10 à micron, par lesquels l humeur aqueuse pénètre dans l iris. La barrière entre le sang et l humeur aqueuse est ainsi réduite au niveau de l iris à la paroi des capillaires ; celle-ci est constituée par une couche unicellulaire continue sans pores. De part et d autre de cette barrière, s établissent des échanges importants par diffusion entre sang et humeur aqueuse, qui répondent à la loi de Donnan. Ces échanges intéressent principalement : - L eau - Et les petites molécules

41 Physiopathologie L hyphéma survient immédiatement après le traumatisme : il se traduit par un niveau liquide hématique dans la chambre antérieure ; son évolution se fait en général spontanément vers la résorption, mais le risque est la récidive hémorragique. L hyphéma traumatique est le témoin d une lésion importante de l iris et de l angle iridocornéen. Les traumatismes du segment antérieur de l'œil regroupent les contusions oculaires antérieures et les plaies cornéennes et/ou limbiques. I- Le mécanisme Trois mécanismes possibles : contusion, traumatisme perforant ou chirurgie intraoculaire. 1. Contusion Toute contusion intéressant le SA du globe, va provoquer dans un 1 er temps un raccourcissement de l'axe antéro-postérieur du globe et un agrandissement du diamètre transversal. Le recul des éléments antérieurs formant les différents diaphragmes peut être plus ou moins important et entraîner des ruptures au niveau des insertions de l'iris, du corps ciliaire, et du vitré. La pression intraoculaire est très élevée si aucune plaie n'est associée. Dans un 2 e temps, cette force contusive antéro-postérieure ayant rencontré la résistance très solide de la sclère postérieure, revient d'arrière en avant, repoussant la masse vitréenne et le diaphragme iridocristallinien. Ce traumatisme du SA à globe fermé responsable de cette distension frontale peut entraîner des lésions des différentes structures de l'œil. Cette contusion peut être suffisamment puissante pour entraîner la rupture du globe oculaire, souvent immédiatement en arrière du limbe, avec éventuellement

42 issue du cristallin, de l'iris et du vitré, et/ou à des lésions des vaisseaux du corps ciliaire ayant pour conséquence une hémorragie. 2. Plaies Un traumatisme perforant peut également être associé à des lésions directes des vaisseaux sanguins et à une hypotonie, qui toutes deux peuvent favoriser la survenue d un hyphéma. Les plaies de la cornée et du limbe sont fréquentes en raison de la position même de la cornée. Le pronostic visuel dépendra du type de plaie (variable selon l agent pénétrant), de sa localisation et de sa superficie, des lésions associées (comme la cataracte traumatique), et d une éventuelle chirurgie oculaire préalable qui aggrave les dégâts anatomiques. Le risque infectieux est également important. 3. Post_ opératoire L hyphéma qui survient après une chirurgie oculaire peut être dû à un tissu cicatriciel des berges de l incision ou à un traumatisme per opératoire des tissus de l uvée. II- Conséquences 1. Trouble du tonus oculaires Immédiatement après un traumatisme se produit soit une hypertonie soit une hypotonie, qui est la somme à un moment donné des pressions mis en jeu dans le globe. Lorsqu on traumatime le segment antérieur d un œil de lapin on obtient une réponse immédiate faite de : - signes fonctionnels (douleur, photophobie) ; - élévation importante de la tension oculaire avec le retour à la normale et même en dessous, en moins de deux heures ; - une vasodilatation de l uvée

43 - une ouverture de la barrière hémato-aqueuse (augmentation importante du taux de protéines dans humeur aqueuse). Environ un tiers des patients ayant un hyphéma présente une élévation de la pression intraoculaire [17]. Plusieurs mécanismes peuvent intervenir pour élever la pression intraoculaire au cours d un hyphéma post-traumatique : l oblitération des mailles du trabéculum par un caillot, des cellules inflammatoires ou des débris érythrocytaires; blocage pupillaire par un caillot étendu entre la chambre antérieure et postérieure (en «bouton de col»). Des dosages radio immunologique montrent dans les yeux traumatisés une augmentation importante du taux des prostaglandines E 3 et F3 alpha. Le traumatisme déclenche, par intervention d une cyclo-oxygénase la formation de prostaglandines à partir de l acide arachidonique des membranes plasmiques des cellules de l uvée et de la conjonctive. 2. Rupture de la barrière hémato-aqueuse Il n y a pas d éléments figurés du sang. En effet, il existe une barrière hématoaqueuse vasculaire épithéliale qui s oppose au passage des grosses molécules dans la chambre antérieure. Une modification pathologique des membranes constituant la barrière hémato-aqueuse provoque un changement de composition de l humeur aqueuse. Il existe principalement une élévation du taux de protéines.cette situation se produit, entre autres, lors des traumatismes oculaires. La pression intraoculaire varie indépendamment de la hauteur de l hyphéma. 3. Les lésions traumatiques de l angle irido cornéen Aussi bien en clinique qu expéritalement les lésions rencontrées lors de traumatisme contusif sont des lésions intéressant les structures de l angle

44 iridocornéen. Au fait ces lésions sont provoquées par la chasse radiaire de l humeur aqueuse. a) Les récessions de l angle On désigne ainsi les ruptures entre les fibres musculaires du corps ciliaire. Il en existe deux types : Type 1 la rupture se fait entre la partie longitudinale et la partie circulaire du muscle. L aspect est celui d un angle étroit qui serait situé très en arrière d un éperon scléral, paradoxalement visible. Type 2 correspond au clivage des fibres musculaires à l intérieur de la portion circulaire. La récession angulaire constitue un élément essentiel du diagnostic rétrospectif d une contusion. b) Le décollement ciliaire Les contusions du corps ciliaire surviennent généralement après un choc très violent. Il se produit alors un décollement du corps ciliaire (cyclodialyse) souvent accompagné d'un recul de l'angle iridocornéen (récession angulaire) qu'il faut savoir rechercher en gonioscopie. Lors du décollement ciliaire, l'éperon scléral est totalement libre, la sclère est visible sur toute la circonférence du globe (ou une partie seulement). c) Déchirure du trabéculum : Fréquente mais, elle se visualise par l aspect très blanc et très visible de l éperon. Celui-ci étant vu au travers d une fenêtre dans le trabéculum, parallèle à l angle, allongée, aux extrémités effilées. De petites languettes de trabéculum à charnière antérieure ou postérieure peuvent flotter dans l angle. La cicatrisation de