CAS CLINIQUE N 3 Décompensation cardiaque aigue du sujet âgé

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1 CAS CLINIQUE N 3 Décompensation cardiaque aigue du sujet âgé 30 juin 2015 DES UE Pharmacie Clinique Cécile LEBAUDY

2 Présentation du patient (1) Mme A, 79 ans, 1m55, 65 kg Vit seule à domicile Autonomie correcte (ADL: 5/6) Motif d hospitalisation : Malaise avec dyspnée

3 Présentation du patient (2) Principaux antécédents : Hypertension artérielle Ostéoporose PTH gauche Asthénie depuis plusieurs mois

4 Traitement habituel Amlodipine 5 mg gélule: 1 le matin Protelos : 1 sachet au coucher Paracetamol 1 G sachet: 1 matin, midi et soir

5 Bilan biologique - paraclinique Na+ : 139 mmol/l K+ : 3,6 mmol/l Créatinine : 100 µmol/l Pression artérielle : 135/70 mmhg Fréquence cardiaque : 115 bpm

6 Que recherchez à l examen clinique? Le diagnostic de l insuffisance cardiaque nécessite la présence de symptômes au repos ou à l effort et/ou de signes cliniques de congestion Critères de Framingham Critères majeurs Critères mineurs Dyspnée paroxystique nocturne Œdème périphérique Orthopnée Toux nocturne Turgescence jugulaire Dyspnée à l effort Râles crépitants pulmonaires Hépatomégalie Œdème pulmonaire à la radiographie thoracique Épanchement pleural Tachycardie > 120 bat/min Perte de poids > 4.5 kg/5j sous traitement Insuffisance cardiaque si : présence de 2 critères majeurs ou d 1 critère majeur et de 2 critères mineurs McKee PA. N Engl J Med 1971;285:

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8 Classification de la dyspnée (NYHA) stade I : dyspnée pour des efforts importants inhabituels ; aucune gêne n est ressentie dans la vie courante; stade II : dyspnée pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (> 2 étages); stade III : dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers ( 2 étages); stade IV : dyspnée permanente de repos. Difficilement applicable en gériatrie!!

9 Examen de Mme A: Oedèmes des membres inférieurs Prise de poids récente (+ 6 kg en 2 mois) Crépitants des 2 bases à l auscultation

10 Quel examen biologique demandez vous pour confirmer le diagnostic? BNP ou NT-proBNP Affirmer la participation cardiaque devant une dyspnée Surveiller l évolution d une IC en phase aigue (pronostic) Dépister une IC méconnue devant une asthénie Confirmer le diagnostic d ICFEP

11 NT-proBNP : <300 ; ; >1800

12 Quels examens cliniques? ECG, pour rechercher : Fibrillation atriale (= auriculaire) Ischémie Radio thoracique, pour rechercher: Hypertrophie cardiaque Poumon cardiaque Épanchement pleural Echographie cardiaque Permet d affirmer le diagnostic Évaluer la sévérité Recherche la cause (valvulopathie)

13 Etiologies de l Insuf. cardiaque du sujet âgé patients Hommes Femmes I coronaire (total) 87% 80% HTA (total) 64% 77% I coronaire + HTA 53% 61% I coronaire isolée 26% 15% I coro + autre cardiopathie 8% 4% Valvulopathies 7% 8% CMNO idiopathique 8% 6% Inconnue 8% Rywik SL Europ J Heart Failure 2000, 2 : %

14 Examens de notre patiente L échographie de Me A. => FEVG à 55 %. L ECG de Mme A. => fibrillation auriculaire.

15 PHYSIOPATHOLOGIE: Deux entités différentes : Insuf. cardiaque à FE préservée = diastolique FEVG> 50% Connaissance plus récente Plus spécifique du sujet âgé (60% des IC après 80 ans) Profil différent Traitement moins codifié Insuf. cardiaque à FE altérée = systolique («classique») FEVG < 45% Echocardiographie = examen clef!

16 Terrain IC FEP Age > 75 ans, sexe F ATCD HTA, diabète IC Systolique Age variable ATCD Infarctus Signes fonctionnels Dyspnée brutale Dyspnée progressive Signes physiques Facteur déclenchant Galop télédiastolique S.S. éjectionnel, HTA ICD rare Poussée HTA FA paroxystique Galop protodiastolique IM fonctionnelle Hypotension ICD fréquente Non spécifiques ECG HAG HVG IDM, BBG Microvoltage Radiographie RCT < 50 % RCT > 5O %

17 insuffisance cardiaque : étiologie, un modèle de pathologie en cascade vieillissement d'organe défaut d'adaptabilité à l'effort pathologie d'organe cp ischémique cp hypertensive valvulopathie pathologie intercurrente anémie fièvre ACFA

18 Traitement de l insuffisance Oxygénothérapie cardiaque aigue Assaut diurétique: quelle posologie? Patient sous diurétiques au préalable, Insuffisance rénale connue, Sévérité du tableau, Niveau tensionnel, Plateau technique et surveillance. Assaut diurétique: quelle molécule? Quelle forme? Furosemide IV

19 Traitement de l insuffisance cardiaque aigue Dérivés nitrés si poussée hypertensive (bolus 2 mg puis PSE). Morphine 1 à 2 mg si douleurs+++

20 Quid de la consommation de sel? Pas de régime sans sel strict chez le sujet âgé (<5 g/j). Pourquoi? HypoNa, Insuffisance rénale hypovolémique, Dénutrition +++ En pratique chez le sujet âgé IC Attention aux excès de sel (boisson gazeuses) Régime hyposodée lors des poussées aiguës Surveillance du poids (oedémes ET dénutrition)

21 Société française de cardiologie Société française de gériatrie et de gérontologie

22 Traitement au long cours de l insuffisance cardiaque

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24 Les IEC (ou ARA2) Chez tous les insuffisants cardiaques! Améliorent la fonction VG, Améliorent les symptômes, Diminuent les hospitalisations, Allongent la survie, Contre indications : Sténose bilatérale des artères rénales, Insuffisance rénale sévère ; K > 5 Surveillance biologique (fonction rénale) initiale puis tous les 6 mois ( à tolérer jusqu à 30% de réduction de la clairance) Titration par palier de 3 à 4 semaines

25 Les beta bloquants Dès le stade II (ou le post SCA), 4 molécules : Bisoprolol (CARDENSIEL) Nébivolol (TEMERIT) Carvédilol (KREDEX) Métoprolol (SELOKEN) Mécanismes d action : S opposent à l hyperadrénergie Réduction de la consommation myocardique en oxygène Prévention des complications rythmiques Diminution des résistances périphériques

26 Les beta bloquants Contre-indications : Asthme ou BPCO formes sévères (Béta 1 sélectif) BAV 2 ou 3 Bradycardie inférieure à 50-60/min Systolique<80 mmhg Instauration Précoce, À faible posologie, Progressive (palier de 2 à 4 semaines) Diminution posologie en phase aiguë

27 Traitement par diurétique Un traitement permanent par diurétique n est pas toujours nécessaire : Dans la dysfonction systolique ventriculaire gauche asymptomatique Dans l insuffisance cardiaque diastolique, le diurétique doit être réduit voire interrompu dès que l épisode de décompensation est contrôlé Cependant dans les formes sévères, les tentatives d arrêt de diurétiques se soldent souvent par un échec.

28 Traitement par diurétique Si signes de surcharge (poids) Adaptation de la posologie en fonction des signes Diurétique de l anse Effets indésirables Déshydratation Insuffisance rénale (hypovolémie) Hyponatrémie, hypokaliémie

29 Diurétiques épargneurs de potassium Stade III et IV Avec doses optimales IEC et BB Etude RALES (1999) Contre-indications Kaliémie > 5 Insuffisance rénale 25 mg/j puis surveillance iono à 2-3 sem

30 Société française de cardiologie Société française de gériatrie et de gérontologie

31 Sujet âgé polypathologique 2 difficultés : Maniement des traitements plus difficile Insuffisance rénale, Hypotension, chutes, Insuffisance respiratoire, Bradycardie Tendance à «l under use»

32 Traitement IC : conclusion Traitement symptomatique en phase aigue puis switch vers les traitements de l IC Chronique, Surveillance clinique (poids), et ETT Éducation thérapeutique Attention iatrogénie, observance, tolérance Surveillance BES, créatininémie, Éviter diurétiques au long cours (ICFEP) et privilégier les traitements IEC et BB, Toujours remettre en question l aspect optimal du traitement (inertie thérapeutique)

33 Traitement de la fibrillation auriculaire 1) Anticoaguler 2) Ralentir 3) Réduire

34 Score de risque thromboembolique Score CHA 2 DS 2 VASC Chronic heart failure = 1 Hypertension = 1 Age > 75 ans = 2 Diabete = 1 Stroke TIA/TE = 2 Vascular disease = 1 Age (65-74) = 1 Sex category (W) = 1 Score > 2 : anticoagulation orale. Score = 1 : anticoagulation orale ou aspirine avec une préférence pour les anticoagulants oraux. Aucun facteur de risque : pas de traitement antithrombotique ou aspirine avec une préférence pour l'absence de traitement antithrombotique.

35 Score HASBLED (risque hémorragique) Quelque soit l anti thrombotique utilisé, un score supérieur ou égal à 3 (= risque élevé) doit amener à une surveillance rapproché. Intérêt +++ dans le post infarctus avec FA

36 Score de risque hémorragique

37 Fibrillation auriculaire Anticoaguler Y compris si rythme sinusal Pour éviter AVC thrombo embolique Antiagrégants inefficaces, y compris en association AVK en 1 ère intention Anticoagulants oraux directs en 2de intention

38 Fibrillation auriculaire Anticoaguler avec AVK Privilégier la warfarine car demi vie longue, INR plus facile à équilibrer Bibliographie Anticoaguler avec AOD Privilégier le rivaroxaban ou l apixaban, Le dabigatran: SMR modéré et taux de remboursement diminué à 30% en janvier dernier (HAS). Lié à un surrisque d IDM Attention à la fonction rénale et aux interactions.

39 Protocole Siguret

40 Réduire? : amiodarone Dose de charge «gériatrique» (2 à 4 cp /j) Au long cours : amiodarone, sotalol Cardioversion électrique : Plus efficace (à court terme), Nécessite une AG, Qui réduire?: FA récente, FA mal tolérée, FA et IC Ralentir? : bétabloquants, digoxine Quelle cible? : bpm (RACE II NEJM 2010)

41 Insuffisance cardiaque et FA 1/3 des sujets en FA sont insuffisant cardiaques Plus de 40% des insuffisants cardiaques sont en FA Perte de la systole atriale : - 15 à 30% de débit Fibrillation Auriculaire Insuffisance Cardiaque

42 La Digoxine Soit en cas d insuffisance cardiaque avec FA Soit en rythme sinusal à partir du stade III avec autres traitements (ou faute de mieux)

43 Optimisation de l ordonnance de Mme A Remplacer l Amlodipine par un IEC Introduire un béta bloquant type bisoprolol pour ralentir la FA et agir sur l insuf cardiaque Arrêter le Protelos (surrisque cardiaque, IDM) Paracetamol 1 G sachet: 1 matin, midi et soir Introduire la Coumadine selon le protocole Siguret Réévaluer le traitement par Furosémide pour éviter le risque de déshydratation.