L INTUBATION CHEZ L ENFANT

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1 L INTUBATION CHEZ L ENFANT

2 PLAN 2 PARTICULARITÉS ANATOMIQUES ENJEUX DE L'INTUBATION PÉDIATRIQUE SONDES STANDARDS AVEC ET SANS BALLONNET SONDES SPÉCIFIQUES (POUR INSTILLATION DE SURFACTANT, AVEC CANAL D'ASPIRATION, )

3 PARTICULARITÉS ANATOMIQUES (1) 3 Partie la plus étroite de la trachée Enfant : au niveau du cartilage cricoïde (espace sousglottique) Adulte : au niveau des cordes vocales (glotte)

4 PARTICULARITÉS ANATOMIQUES (2) 4 Volumes de la tête et de l occiput plus importants Langue proportionnellement plus grosse Larynx antérieur et haut placé C1-C2 chez l enfant C4-C7 chez l adulte Epiglotte allongée et/ou en oméga Forme de la trachée différente de celle de l adulte Espace sous-glottique

5 ENJEUX DE L'INTUBATION 5 PÉDIATRIQUE (1) MAÎTRISE DES VOLUMES MORTS Réduction de l espace mort Espace mort physiologique = 2 ml/kg Réduction du travail respiratoire Résistance du circuit faible Diminution des risques d hypercapnie «Les masques faciaux, les canules oro-pharyngées, les sondes d intubations, les lames de laryngoscopes et les ballons doivent être adaptés au poids et à l âge de l enfant» SFAR 2000

6 ENJEUX DE L'INTUBATION 6 PÉDIATRIQUE (2) INTUBATION NASO ou OROTRACHÉALE? "Intubation nasotrachéale ou orotrachéale dans la ventilation mécanique chez le nouveau-né " Analyse documentaire Cochrane par Spence K, Barr P Atélectasie post-extubation pourrait être plus fréquente après intubation nasotrachéale notamment chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance Il ne semble pas y avoir de voie d intubation préférable par rapport à l autre De plus amples essais comparatifs randomisés portant sur un nombre plus important de nouveau-nés sont nécessaires

7 ENJEUX DE L'INTUBATION 7 PÉDIATRIQUE (3) LARYNGOSCOPIE Les particularités anatomiques rendent l exposition de la glotte difficile lors de la laryngoscopie Pour aligner les axes de la trachée et du pharynx, il faut : Réaliser une flexion du rachis cervical sur le tronc coussin, rond de tête Puis une extension de la tête sur le rachis cervical L utilisation d une lame droite est préférable

8 ENJEUX DE L'INTUBATION 8 PÉDIATRIQUE (4) IMPORTANCE DES GRADUATIONS Les graduations doivent être visibles et précises Sinon : risque de mauvais positionnement de la sonde Intubation sélective Extubation

9 SONDES D INTUBATION STANDARD (1) 9 SONDES SANS BALLONNET 4 raisons invoquées chez l enfant de moins de 8 ans Addition d un ballonnet diminution du diamètre utile de la sonde Augmentation du travail respiratoire en ventilation spontanée Les graduations doivent être visibles et précises Risque de lésion de la muqueuse trachéale par le ballonnet Complications respiratoires à l extubation Le rétrécissement cricoïdien permet d assurer l étanchéité des voies aériennes (si la taille du tube est adéquate) Risque de baisse de la pression de perfusion trachéale donc d ischémie MAIS : arguments à rediscuter à la lumière des progrès réalisés ces dernières années en terme de pratique, d équipement et de matériel.

10 SONDES D INTUBATION STANDARD (2) 10 SONDES A BALLONNET Contraintes d utilisation Obligation de monitorer la pression du ballonnet (surtout lors d utilisation de N 2 O qui fait augmenter la pression du ballonnet) Avantages Utilisation de sondes de petit diamètre sans risque de traumatisme sousglottique Ré-intubations potentiellement traumatisantes évitées Pas de fuites lors de la ventilation avec maintien de la perfusion de la muqueuse trachéale Optimisation du fonctionnement des circuits à bas débit de gaz frais avec limitation de la pollution

11 SONDES D INTUBATION STANDARD (3) 11 CHOIX DE LA TAILLE DE LA SONDE Méthode KHINE sonde à ballonnet (D.I. mm.) = (âge en années /4) + 3 sonde sans ballonnet (D.I. mm.) = (âge en années /4) + 4 Méthode acoustique Basée sur l analyse de la propagation sans perte d une onde plane dans le tube Permet une évaluation du calibre d un conduit (ici les voies aériennes) Méthode empirique A 1 an : sonde taille 4 Puis ½ taille tous les 5 Kg A 5 ans : sonde taille 5 Extrémité supérieure du ballonnet en-dessous des cordes vocales

12 SONDES D INTUBATION STANDARD (4) 12 PVC Avantages Faible coût Faible perméabilité aux gaz médicaux Surface lisse Adhésion bactérienne minimale Souplesse PVC très thermoplastique Avantages Surface lisse +++ Grande souplesse Surface lisse Risque de traumatisme réduit SILICONE Avantages Souplesse Biocompatibilités Inconvénients Rigidité Dégradation par sécrétions gastriques Libération d agents plastifiants Inconvénients Coût Inconvénients Grande perméabilité aux gaz médicaux Ballonnets moins étanches Coût

13 SONDES D INTUBATION SPECIFIQUES 13 SONDES POUR INSTILLATION DE SURFACTANT PULMONAIRE Grand prématuré : < 28 semaines d'aménorrhées, permet l'administration précoce (avant la 15ème min de vie) de surfactant exogène pour éviter un syndrome de détresse respiratoire Administration continue (15 à 20 minutes) sans débranchement ventilateur > administration discontinue avec débranchement Administration à l extrémité distale