Maladie rénale chronique

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1 Maladie rénale chronique Une complication négligée du diabète Bénédicte Stengel Inserm U1018, Equipe 5 Epidémiologie rénale et cardiovasculaire

2 Définition et stades de la MRC MRC définie indépendamment de la cause par la présence de marqueurs de lésions rénales (albuminurie) ou la baisse de la fonction rénale (DFG*) 3 mois Prévalence de la MRC stades % * DFG : débit de filtration glomérulaire Levin A, Stevens PE. Summary of KDIGO Guidelines Kidney Int 2014

3 Diabète et «complications rénales» Définition : qu est-ce qui a changé? Quelle fréquence? Quelle tendance? Quels risques sont associés à la MRC chez les patients avec un diabète? La prise en charge des complications rénales du diabète est-elle optimale?

4 Evolution conceptuelle: de la néphropathie* diabétique à la MRC diabétique *lésions tubulaires, interstitielles ou vasculaires *glomérulosclérose diabétique Marshall. Advances in CKD 2014: ESRD : end-stage renal disease

5 Evolution conceptuelle: de la néphropathie* diabétique à la MRC diabétique *lésions tubulaires, interstitielles ou vasculaires *glomérulosclérose diabétique Marshall. Advances in CKD 2014: ESRD : end-stage renal disease

6 Albuminurie, cible de néphroprotection des ISRA dans le diabète de T2 RENAAL* ISRA : inhibiteurs du système rénine angiotensine; *RCT Losartan E Zeew. Kidney Int 2004

7 Diabète et «complications rénales» Définition : qu est-ce qui a changé? Quelle fréquence? Quelle tendance? Quels risques sont associés à la MRC chez les patients avec un diabète? La prise en charge des complications rénales du diabète est-elle optimale?

8 MRC associée au diabète vs «néphropathie diabétique» dans les cohortes de MRC Registre national REIN MRC modérée ou avancée Diabète = 38% MRC stade terminal (dialyse ou greffe) 27% 23% Néphropathie diabétique 35% 21% 6% 18% 26% Néphropathie hypertensive/vasculaire Glomérulonéphrite chronique Polykystose rénale Divers autre ou inconnue 6% 14% 24% REIN : 12% des patients avec un diabète ont eu une biopsie rénale

9 Trends in age-standardized rates of diabetes-related complications among U.S. Adults with Diabetes Gregg EW et al. NEJM 2014

10 Rate per million population Rate per million population Evolution de l incidence de l insuffisance rénale terminale traitée par cause 1998 à 2012 United States Europe 200 >150 pmp 200 Diabetes Hypertension Glomerulonephritis Cystic kidney Other cause Unknown / missing cause pmp USRDS Annual Data Report 2013

11 Evolution de l incidence de l insuffisance rénale terminale traitée France vs Europe France % APC (95%CI: 0.6, 1.7) % APC (95%CI: -4.2, -0.2) ERA-EDTA Annual report 2014 *adjusted for age and gender of EU27

12 Incidence standardisée (pmh) Evolution de l incidence de l insuffisance rénale terminale traitée - France Sans diabète 92,4 93,0 92,0 92,7 94,1 Age médian : 69,0 ans 69,4 ans 68,3 ans 68,7 ans 68,6 ans ,2 60,7 60,1 62,7 65, Age médian : 71,5 ans 72,2 ans 72,1 ans 71,8 ans 71,9 ans Avec diabète *insuffisance rénale terminale Registre Rein Rapport annuel 2013

13 Evolution en % du nombre de patients incidents en IRT* associée à un diabète 2009 à 2013 *insuffisance rénale terminale Diabète de type 2 Diabète de type % % % -15 Evolution en % du nombre de cas diabétiques Registre Rein Rapport annuel 2013

14 Evolution en % du nombre de patients incidents en IRT* associée à un diabète 2009 à 2013 *insuffisance rénale terminale Diabète de type 2 Diabète de type % -15 % % Evolution en % du nombre de cas diabétiques Part non expliquée par la taille et la structure d âge de la population Part liée à l'évolution de la structure d'âge de la population Part liée à l'évolution de la taille de la population Registre Rein Rapport annuel 2013

15 Prévalence de la MRC parmi l ensemble des participants de NHANES & parmi ceux avec un diabète USRDS Annual Data Report 2013 Figures 1.1 & 1.11 (Volume 1) Diabetes MRC= 40% chez les personnes avec un diabète NHANES participants , age 20 & older; single-sample estimates of egfr & ACR.

16 Tendance de la MRC selon le statut diabétique dans NHANES USRDS Annual Data Report 2013 Figure 1.8 (Volume 1) NHANES & participants age 20 & older; single sample estimates of egfr & ACR. Diabetes defined as A1c <7 percent, self-reported (SR), or currently taking glucose-lowering medications. Hypertension defined as BP 130/ 80 for those with diabetes or CKD, otherwise BP 140/ 90, or taking medication for hypertension. egfr calculated using the CKD-EPI equation.

17 Tendance d un DFG< 60 ml/min/1.73 m 2 ou d une albuminurie 30 mg/g selon le statut diabétique dans NHANES USRDS Annual Data Report 2013 Figure 1.9 (Volume 1) NHANES & participants age 20 & older; single sample estimates of egfr & ACR. Diabetes defined as A1c <7 percent, self-reported (SR), or currently taking glucose-lowering medications. egfr calculated using the CKD- EPI equation.

18 Prévalence de la MRC dans le diabète de T2 France Etude ENTRED 30 +1,8 pt NS Prévalence stades 1-2 sous-estimée Albuminurie non dosée MRC tout stade Stades 1-2 Stades 3 ou+ NHANES DT % 21% 19% Assogba et al. Diab & Metab 2012

19 Diabète et «complications rénales» Définition : qu est-ce qui a changé? Quelle fréquence? Quelle tendance? Quels risques sont associés à la MRC chez les patients avec un diabète? La prise en charge des complications rénales du diabète est-elle optimale?

20 HR de mortalité toute cause et cardiovasculaire selon le niveau de DFG ou d albuminurie, avec et sans diabète Méta-analyse de 43 cohortes incluant >1 million de participants dont avec un diabète Fox et al. Lancet 2012 CKD Prognosis consortium

21 HR d IRT selon le niveau de DFG et d albuminurie chez les personnes avec et sans diabète Fox et al. Lancet 2012 CKD Prognosis consortium Métaanalyse de 43 cohortes (population générale, à risque, ou MRC) incluant plus d 1 million de participants dont avec un diabète

22 Diabète et «complications rénales» Définition : qu est-ce qui a changé? Quelle fréquence? Quelle tendance? Quels risques sont associés à la MRC chez les patients avec un diabète? La prise en charge des complications rénales du diabète est-elle optimale?

23 *Assogba et al. Diab & Metab 2012 **Szczech LA et al PlosOne 2014 Evolution du % de patients avec un diabète T2 ayant une mesure de.. ENTRED* Ensemble des participants Données de remboursement et hospitalisations pts < pts NS +4 pts < Créatinine sérique Albuminurie Créatinine sérique US ADD-CKD Study** % 70% et albuminurie

24 Evolution de la prescription des ISRA selon le statut rénal et le niveau de PA des patients avec un diabète T2 ENTRED Utilisation ISRA Données Questionnaires Médecins Albuminurie rapportée chez 57% des patients Assogba et al. Diab & Metab pts 22% 44% 4 7 PA<130/80 sans MRC ISRA : inhibiteurs du système rénine angiotensine +13 pts 46% 59% PA 130/80 sans MRC pts 50% 73% 24 Lésions rénales ou BP 130/80 et DFG< MRC non évaluée

25 Conclusions Evolution du concept de MRC diabétique Tendance à la baisse de l IRT traitée liée au diabète dans les pays occidentaux, mais pas en France L albuminurie reste peu surveillée en France Meilleure adéquation des traitements au statut rénal (ISRA) lorsque les patients sont dépistés Etudes françaises avec des données sur la MRC et le diabète

26 Etudes françaises : MRC et diabète N=3,600 patients MRC Registre national REIN N=70,000 patients dialysés ou greffés pour IRT Stades MRC 1,2 Cohorte NephroTest N=2,000 patients MRC avec DFGm et examen biologique extensif DESIR et RISC N=6, yrs Constances Population générale N=200, ans Dépistage MRC 3a,3b 4 5

27 Prévalence du diabète et incidence de l IRT associée au diabète T2 en France Assogba et al. Diabetologia 2014

28 Probabilité prédite d incidence ou de progression de la MRC et de décès à 5,5 ans dans le diabète T2 - ONTARGET N=6766 avec diabète Equation de risque basée sur âge, sexe, egfr et UACR Probabilité prédite pour un homme de 65 ans Dunker et al. CJASN 2015

29 Taux de transition annuel entre stades de maladie rénale dans le diabète de T2 - UKPDS Figure and tables index 猠 Adler A. Kidney Int 2003,63:225

30 Albuminurie, cible de néphroprotection des ISRA dans le diabète de T2 RENAAL* ISRA : inhibiteurs du système rénine angiotensine; *RCT Losartan E Zeew. Kidney Int 2004

31 MRC associée au diabète vs «néphropathie diabétique» dans les cohortes de MRC Registre national REIN MRC modérée ou avancée IRT traitée Diabète = 38% 9% 5% 23% 13% 21% 6% 16% 13% 14% 18% Diabétique 6% GNC 5% 26% 24% HTA/Vasculaire NTIC PKR Autre Inconnu

32 Evolution de la distribution du statut rénal des patients avec un diabète T2 ENTRED 50 Données Questionnaires Médecins RAC rapporté chez 57% des patients Assogba et al. Diab & Metab PA<130/80 sans MRC ISRA : inhibiteurs du système rénine angiotensine PA 130/80 sans MRC Lésions rénales ou BP 130/80 et DFG< MRC non évaluée

33 Définition KDIGO 2012 KDIGO Guidelines 2012 MRC définie indépendamment de la cause par la présence de marqueurs de lésions rénales (albuminurie) ou la baisse de la fonction rénale 3 mois MRC classée selon le niveau de DFG et d albuminurie Abandonner le terme de microalbuminurie MRC définie indépendamment de la cause par des anomalies de fonction ou de structure du rein pendant 3 mois ou plus MRC classée selon la cause, la catégorie de DFG et la catégorie d albuminurie Abandonner le terme microalbuminurie Levin A, Stevens PE. Summary of KDIGO Guidelines Kidney Int 2014