des médicaments ou autres substances : Ajuster le dosage d insuline lors du suivi de la clientèle diabétique Hôpital de jour

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1 ORDONNANCE COLLECTIVE Ajuster des traitements médicaux, des thérapies médicamenteuses, des médicaments ou autres substances : Ajuster le dosage d insuline lors du suivi de la clientèle diabétique No: D.1 Milieu (x) visé(s) FEJ SÀD Centre de jour Hôpital de jour SG Serv.sp. GMF Installation(s): CLSC des Faubourgs et CLSC St-Louis du Parc Personnes habilitées : Activité(s) réservée(s) : Infirmières GMF Administrer et ajuster des médicaments lorsqu ils font l objet d une ordonnance Effectuer et ajuster des traitements médicaux, selon une ordonnance Protocole Oui Non Clientèle visée : Usager diabétique inscrit au programme de suivi systématique du GMF Indication/ Condition d initiation : Usager diabétique traité à l insuline présentant des fluctuations des résultats de ses glycémies capillaires Intention thérapeutique : Assurer le traitement optimal de l usager diabétique Contre-indication(s) : Aucune Précautions : L usager devra avoir eu un examen ophtalmologique normal au cours de la dernière année afin de documenter une éventuelle rétinopathie. Pour cette clientèle l ajustement de l insuline ne doit pas être trop rapide en raison du risque d aggravation des lésions rétiniennes et ce particulièrement chez les usagers avec une avec une rétinopathie proliférative et qui ont une hémoglobine glyquée (A1C) > 10%. Ajuster le dosage d insuline

2 Compte-tenu du risque accru d hypoglycémie chez les personnes âgées, il faut être plus prudent dans l ajustement des doses d insuline. Chez certains de ces usagers, l objectif glycémique visé sera suboptimal Le médecin est responsable d initier le traitement d insulinothérapie et de déterminer l objectif glycémique visé pour chaque usager Procédure : L infirmière ajuste les dosages d insuline selon le protocole établi. Elle devra toutefois évaluer, systématiquement à chaque visite, les causes possibles pouvant justifier l hypoglycémie et, ou l hyperglycémie avant d effectuer un changement de dosage. Protocole : Ajustement de l insuline selon la glycémie capillaire (ci-joint) Méthode(s) de soins : N/A Référence(s) : DeWitt, Dawn E, Hirsh, Irl B. : Outpatient Insulin Therapy in Type1 and Type2 Diabetes Mellitus. JAMA, vol. 289, n o 17, 2003, p Canadian Journal of Diabetes, décembre 2003, volume 27, supplément 2. Lignes directrice de pratique clinique 2003 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, 162 pages. Association canadienne du diabète. Traitement pratique du diabète soutien clinique pour les médecins de premiers recours. Version printemps e édition. Source: GMF des Faubourgs. Adopté par le CMDP du CSSS Jeanne Mance le : 5 juin 2005 Présenté au CECII le : 18 mai 2005 Révisé par le CECII le : Président(e) du CMDP : Marie-Claude Rioux Signature Date En vigueur le : 5 juin 2005 Révisé par le CMDP le : et Approuvé par comité pharmaco le : Ajuster le dosage d insuline

3 PROTOCOLE A : AJUSTEMENT DE L INSULINE SELON LA GLYCÉMIE CAPILLAIRE Vérifier si une cause peut expliquer l épisode d hypoglycémie ou d hyperglycémie S assurer que l usager sait comment corriger ses hypoglycémies correctement et qu il reconnaît les symptômes. Porter une attention particulière car certaines situations peuvent diminuer la perception des symptômes de l hypoglycémie. Les situations suivantes peuvent modifier les seuils de la perception de l hypoglycémie : - insulinothérapie intensive - épisode d hypoglycémie grave antérieure - prise de bêtabloquants - atteinte de système nerveux autonome (neuropathie) En période d ajustement d insuline, l usager devrait vérifier sa glycémie, en moyenne 4 fois par jour. S il y a risque d hypoglycémie nocturne, l usager doit vérifier sa glycémie capillaire entre deux et trois heures du matin, durant 3 jours consécutifs. 1) Ne pas tenir compte d un épisode d hypoglycémie ou d hyperglycémie associée à une situation qui est à la fois ponctuelle, exceptionnelle et explicable, lors de l ajustement de l insuline. 2) Ne jamais modifier le dosage d insuline en se basant sur une seule glycémie. Il faut effectuer l ajustement du dosage en se basant sur la moyenne des glycémies des 3 derniers jours, pour chaque période de la journée, sans toutefois remonter plus de 7 jours en arrière. 3) En général, il faut modifier la dose d une seule insuline à la fois. Par contre, il peut arriver que l ajustement de plus d une dose à la fois soit requis. Cela survient soit : A) lorsqu une glycémie élevée est suivie d une glycémie normale (il faut alors diminuer la dose d insuline qui suit celle qui a été augmentée) ou B) lorsque toutes les glycémies sont élevées (signifie un manque d insuline pendant toute la journée donc il est possible d augmenter plus d une insuline à la fois). 4) Si l hypoglycémie et l hyperglycémie se manifestent durant la période d ajustement, les correctifs pour supprimer l hypoglycémie doivent être prioritaires. 5) Si la glycémie est trop basse, on diminue d un minimum de 1 à 4 unités à la fois (dépendamment de l insuline concernée et du nombre d unités reçues) la dose d insuline concernée s il est impossible d en trouver la cause. Or, si malgré la diminution de la dose 1

4 d insuline une autre hypoglycémie survient au même moment, il faut encore diminuer la dose et sans délai. 6) En présence d hyperglycémie à une période spécifique de la journée (moyenne des glycémies supérieures à 7 mmol/l (glycémie AC), on ajuste l insuline qui agit à ce moment. On augmente de 1 à 2 unités à la fois la dose de l insuline concernée, si la dose quotidienne d insuline est inférieure à 50 unités et de 2 à 4 unités si la dose totale d insuline est supérieure à 50 unités. 7) En présence d hyperglycémie marquée, c est-à-dire toutes les glycémies supérieures à 12 mmol/l, un ajustement de 10% de la dose quotidienne totale d insuline est permis chez les diabétiques de type 2 1. Cet ajustement sera réparti sur les doses de la journée. Chez les diabétiques de type 1, il faut référer au médecin. 8) Chez les diabétiques de type 2 traités avec l insuline Glargine (Lantus), référer à la section B pour l ajustement de la dose. Chez les diabétiques de type 1 traités avec l insuline Glargine suivre la règle # 6 ci-haut ou référer au médecin. 9) On attend un minimum de trois jours avant d augmenter à nouveau le dosage de l insuline si le résultat glycémique n est pas satisfaisant. Informations supplémentaires Comparativement à l insuline rapide, la durée d action de l insuline très rapide est plus courte. Si celle-ci doit être utilisée lorsque l intervalle prévu entre le repas est supérieur à 6 heures, la courte durée d action de l insuline à action très rapide peut entraîner des taux d insuline inadéquats et une hyperglycémie avant le prochain repas. Dans ces cas-là, une injection d insuline à action intermédiaire peut être requise le matin (en plus de la dose à l heure du coucher) pour couvrir les besoins de la fin de l après-midi. Cette recommandation ne s applique pas si le client est sous Glargine (Lantus). 1 Traitement pratique du diabète soutien clinique pour les médecins de premiers recours. Association canadienne du diabète. Version printemps e édition. 2

5 B : AJUSTEMENT DE L INSULINE SELON LA GLYCÉMIE CAPILLAIRE CHEZ LE DIABÉTIQUE DE TYPE 2 TRAITÉ AVEC L INSULINE GLARGINE (LANTUS) 2 En période d ajustement, le client doit vérifier sa glycémie 4 fois par jour. Si la glycémie matinale est inférieure à 3mmol/L ou s il y a un épisode d hypoglycémie nocturne, il faut diminuer la dose de 2 unités. Si la glycémie du matin est entre 3 à 4 mmol/l, il faut diminuer la dose de 1 unité. On augmente l insuline Glargine en analysant les glycémies des 3 derniers matins, il faut prendre la glycémie la plus basse et effectuer l ajustement selon le tableau suivant : Glycémies Insuline Glargine (Lantus) Entre 4 et 7 mmol/l Garder la même dose Plus grand que 7 mmol/l Augmenter de 2 unités Plus grand que 8 mmol/l Augmenter de 4 unités Plus grand que 10 mmol/l Augmenter de 6 unités Informations complémentaires sur l insuline Glargine On ne peut pas préparer la seringue à l avance. De plus, elle ne doit pas être mélangée avec une autre insuline et le patient doit toujours utiliser une seringue neuve. Le patient doit donner son insuline Glargine tous les jours à la même heure. 2 Source : protocole sur l insuline Lantus de l hôpital Maisonneuve-Rosemont 3

6 Annexe I : Durée et pic d action des insulines et impact de l insuline sur la glycémie durant une journée Durée et pic d action des insulines (traitement pratique du diabète) 3 CLASSE D INSULINE NOM COMMERCIAL très rapide (analogue) rapide intermédiaire (semilente) prolongée Insuline prémélangée Novorapid (Aspart) ou Humalog (Lispro) Novolin Toronto ou Humulin R Novolin NPH ou Humulin N ou L DÉBUT D ACTION ACTION MAXIMALE DURÉE DE L ACTION 10 à 15 minutes 60 à 90 minutes 3 à 5 heures 30 minutes à 1 2 à 5 heures 8 heures heure 1 à 2 heures 4 à 12 heures 18 à 24 heures Humulin U 4 à 6 heures 8 à 20 heures > 24 heures Novolin 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 Préparation action très rapide + intermédiaire protamine pour la même analogue prolongée (analogue) Humulin 20/80, 30/70 Humalog Mix 25 4 (25% Lispro 75 % NPL) NovoMix 30 5 (30% aspart, 70% NPA) Insuline Lantus 4 (Glargine) Insuline Détémir 5 (Levémir) Effet en fonction du temps selon la quantité de chaque insuline 3 à 4 heures 1 à 2 heures Pic minimal 3 à 24 h Pic minimal 3 à 8 h > 24 heures 12 à 24 heures (dose-dépendante) Impact de l insuline sur la glycémie durant une journée MOMENT DE LA JOURNÉE OÙ LA GLYCÉMIE EST ÉLEVÉE Avant le déjeuner Avant le dîner Avant le souper Au coucher CE QUE LA GLYCÉMIE REFLÈTE Reflète l effet de l insuline intermédiaire du souper ou du coucher Reflète l effet de l insuline rapide ou très rapide du matin Reflète l effet de l insuline intermédiaire injectée le matin ou l insuline à action rapide ou très rapide du dîner Reflète l effet de l insuline à action rapide ou très rapide injectée au souper 3 Traitement pratique du diabète soutien clinique pour les médecins de premiers recours. Association canadienne du diabète. Version printemps e édition 4 Médicament d exception voir critères annexe 4 5 Médicament disponible avec assurances privées seulement (février 2006) 4

7 Annexe II Les régimes insuliniques chez les diabétiques type 2 Les régimes insuliniques chez les diabétiques type 2 * À titre indicatif SCHÉMA INSULINE INTERMÉDIAIRE COMBINÉE AUX HYPOGLYCÉMIANTS ORAUX «SPLIT-MIXED» Mode à deux injections INTENSIF (OU BASAL PRANDIAL) DESCRIPTION Une insuline à action intermédiaire (ou prolongée) en association ou non avec les antidiabétiques oraux. Une injection d un mélange d insulines à action intermédiaire et rapide 2 fois par jour. L insuline à action intermédiaire du souper est parfois administrée au coucher (ce qui augmente les injections à 3 par jour) DOSE INITIALE 0,1 unité/kg/jour 0,3 unité/kg/jour 0,3 unité/kg/jour RÉPARTITION JOURNALIÈRE Une injection d insuline à action très rapide à chaque repas ainsi qu une injection d une insuline à action intermédiaire (ou prolongée) au coucher. On voit parfois une deuxième injection de l insuline à action intermédiaire le matin. Déjeuner Dîner Souper Coucher Déjeuner Dîner Souper Coucher Déjeuner Dîner Souper Coucher Glargine, Detemir, ou N : 0,1 unité/kg N : 44% N : 17% Glargine, Detemir Ou N 40% R : 22% R : 17% TR : 25% TR : 15% TR : 20% 2/3 de la dose totale le matin (2/3 N et 1/3 R) et 1/3 de la dose totale le soir (1/2 N et 1/2 R on voit aussi 2/3 N et 1/3 R) GLYCÉMIE DU Déjeuner Dîner Souper Coucher Déjeuner Dîner Souper Coucher Déjeuner Dîner Souper Coucher INLUENCÉE PAR N ou NPH du coucher N du souper R du déjeuner N du déjeuner R du souper N du coucher TR du déjeuner TR du dîner TR du souper N : insuline intermédiaire (Novolin NPH ou Humulin N) R : insuline rapide (Novolin Toronto ou Humulin R) TR : insuline très rapide (Novorapid ou Humalog) * Tiré du manuel Traitement pratique du diabète soutien clinique pour les médecins de premiers recours. Association canadienne du diabète. Version printemps e édition. 5

8 Annexe III - indications reconnues pour le paiement de l insuline Glargine (Lantus) et de l insuline Lispro/insuline Lispro protamine figurants sur la liste des médicaments d exception 6 Insuline Glargine : Pour le traitement du diabète lorsqu un essai préalable avec une insuline à action intermédiaire ou prolongée n a pas permis de contrôler de façon adéquate le profil glycémique sans causer un épisode d hypoglycémie grave ou de fréquents épisodes d hypoglycémie. Insuline Lispro/Insuline Lispro protamine : Pour le traitement du diabète lorsqu un essai préalable d un prémélange d insuline 20/80 ou 30/70 n a pas permis de contrôler de façon adéquate le profil glycémique sans causer des épisodes d hypoglycémie. 6 Tiré de «Liste des médicaments d exception et des indications reconnues pour leur paiement, annexe IX», 52 pages document Acrobat, site web de la régie de l assurance maladie du Québec. Consulté en ligne le