«Médecins libéraux & Elus territoriaux»

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1 Premières rencontres «Médecins libéraux & Elus territoriaux» d'île-de-france Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir ensemble 10 septembre 2010 *** Compte-rendu du colloque co-organisé par Elus, Santé Publique & Territoires et l'union Régionale des Professionnels de Santé Médecins d'île-de-france 3

2 Allocution d ouverture M. Marc-Pierre Mancel, conseiller régional d Île-de-France, membre de la commission de l action sociale, des formations sanitaires et sociales, de la santé et du handicap Convergences? Méthodes et moyens Le point de vue des acteurs : M. Michel Teulet, maire de Gagny, président de l Amif Dr Bernard Huynh, président de la commission «accès aux soins» de l URML d Île-de-France Dr Laurent El Ghozi, président de l association ESPT et de la commission santé de l Amif Le point de vue de l ARS : M. Claude Évin, directeur de l Agence régionale de santé d Île-de-France Le c a d r e i n s t i t u t i o n n e l p o s é pa r l a n o u v e l l e l o i HPST : CRSA, c o n f é r e n c e d e t e r r i to i r e, contrats locaux de santé M. Gilles Poutout, chargé de mission à la Cnamts Atelier 2 : Démographie médicale : nouveaux besoins, nouvelles réponses Modérateurs : Mme Fanny Younsi, maire adjointe à la santé de Pierrefitte-sur-Seine Dr Nathalie Leroy, secrétaire générale de la section généralistes de l URML d Île-de-France Atelier 3 : Le contrat local de santé : nouvel outil, nouveau partenariat Modérateurs : Dr Alexandra Fourcade, maire adjointe chargée des affaires sociales et de la santé de Neuilly-sur-Seine Dr Jacques Grichy, élu à l URML d Île-de-France Échanges avec la salle Synthèse à deux voix : URML Amif Restitution des ateliers Dr Bernard Elghozi, co-président de la commission «accès aux soins» de l URML d Île-de-France Dr Laurent El Ghozi, président de l association ESPT et de la commission santé de l Amif At e l i e r s 4 Atelier 1 : Démocratie sanitaire, acteurs ou alibis : nouvelles règles, nouveaux enjeux Modérateurs : Mme Marie-Odile Dufour, maire adjointe à la santé de Champigny-sur-Marne Dr Bernard Ortolan, élu à l URML d Île-de-France 5

3 Allocution d ouverture Après avoir salué les organisateurs et participants à la journée, Marc-Pierre Mancel, conseiller régional d Île-de-France, membre de la commission de l action sociale, des formations sanitaires et sociales, de la santé et du handicap, salue le choix de la thématique, puisque c est dans le domaine de la santé que se manifestent les plus grandes inégalités, à la fois sur le plan social et sur le plan territorial. Une situation inacceptable, car le droit à la santé n est pas un droit négociable : les Franciliens doivent recevoir les mêmes soins partout, quel que soit leur lieu d habitation ou leur origine sociale. Pour la Région Île-de-France, cet objectif est central. Bien que la santé ne fasse pas partie des compétences régionales, l assemblée a déjà adopté des mesures concrètes pour lutter efficacement en faveur de la résorption des carences territoriales en matière de santé. Ainsi, la Région soutient financièrement les centres de santé, les maisons de santé pluridisciplinaires et les maisons médicales de garde offrant un ensemble de services de santé de premier recours, assurant pour cela une prise en charge sanitaire globale de la population, pratiquant le tiers payant du secteur 1 et visant à la réduction des inégalités d accès aux soins. De gauche à droite : C. Evin, B. Huynh, L. El Ghozi, P-M. Mancel, M. Teulet En 2009, la Région Île-de-France a signé une convention très innovante en Seine-Saint-Denis, créant un guichet unique d information à disposition des professionnels de santé. Grâce à cet outil de coordination, les médecins libéraux disposent d un interlocuteur unique. Il permet aussi de favoriser le maintien et/ ou l installation des professionnels de santé de ville dans des zones déficitaires, notamment en visant la création de maisons de santé pluridisciplinaires dans une optique de coordination des soins autour du médecin traitant. Le désengagement massif de l État constaté ces dernières années conduit aujourd hui à penser qu il faut faire davantage. Le président, Jean-Paul Huchon, et l ensemble des élus de la majorité régionale ont décidé de faire de la santé l un des axes forts des politiques régionales. Pour signifier l importance de cette intervention, il a été décidé de consacrer 1 milliard d euros à la santé. 6 Légende...? S agissant des propositions formulées pour la santé et qui vont être mises en œuvre en Île-de-France, le projet de la Région s appuie sur trois axes. 7

4 Le premier axe est celui des urgences. Les services hospitaliers franciliens sont en effet confrontés à de nombreuses difficultés d origines diverses, générant une réelle insatisfaction des patients et des professionnels de santé, du fait en particulier de délais d attente importants. Dans ce contexte très tendu, la Région veut apporter un soutien spécifique. Il vise non seulement l adaptation aux besoins de l offre de soins en service hospitalier d urgence, mais aussi l optimisation de la gestion des flux d entrée, à travers l aide au développement des maisons médicales de garde conventionnées, et des flux de sortie, à travers une aide à l équipement informatique permettant notamment de connaître les disponibilités en lits d aval, afin d agir durablement sur l accueil et l accès aux soins d urgence des patients en Île-de-France. Trop souvent isolés, les médecins libéraux rencontrent des difficultés pour exercer leur métier au quotidien. La convention signée en 2009 en Seine Saint Denis est la preuve que la Région ne veut pas se contenter d un simple état des lieux : les médecins libéraux d Île-de-France sont des partenaires avec qui les élus veulent travailler. La collectivité peut leur apporter des solutions pratiques permettant de faire évoluer positivement l exercice de leur profession. Elle propose une aide à l installation des médecins et praticiens paramédicaux dans les zones sous-dotées. Conjuguée aux politiques déjà existantes de cofinancement de structures de santé de proximité, cette aide permettra de financer des travaux en vue de la constitution de cabinets médicaux. 8 Le deuxième axe est celui de la prévention et s intitule : «mieux prévenir les risques». Dès la mise en place de la mandature, en 2010, la Région a mis en place un «pass contraception» qui permet d accéder à une consultation gratuite pour tous les modes de contraception et, si nécessaire, des analyses médicales. Soigner, c est bien, mais prévenir, c est mieux. La collectivité veut accentuer ses politiques de prévention sur la santé en matière de VIH, d alcool, d obésité et également, de manière plus générale, sur la santé environnementale. Le troisième axe est de permettre une offre de proximité partout et pour tous. En effet, dans plus de cent communes franciliennes, le personnel de santé (médecins, infirmières, psychologues) fait défaut. Pour lutter contre ces inégalités dans l accès aux soins, la Région propose des contrats «Réciprosanté» offrant une aide financière à la scolarité des étudiants en médecine et/ou en formation sanitaire et sociale souhaitant exercer ou accomplir des stages dans ces zones sous-équipées. La Région participera également à l ouverture des maisons pluridisciplinaires et à l installation des maisons et centres de santé. Comment les élus régionaux envisagent-ils de travailler avec la médecine libérale? Les médecins libéraux sont des acteurs de santé indispensables en Île-de-France. Leur situation, aujourd hui, n est cependant pas facile. Le devenir de leur profession prête à inquiétude et certains territoires font face à une crise démographique de la médecine libérale parfois alarmante. C est le cas par exemple de la Seine-et-Marne ou de certaines communes de Seine-Saint- Denis, et pas uniquement en grande couronne : certains quartiers parisiens commencent à se voir sous-dotés. La Région propose aussi de participer au financement des réseaux de santé généralistes et de certains réseaux spécialisés comme la psychiatrie, le sida, le cancer, la gérontologie, etc., par des subventions pour travaux et équipements matériels. Les réseaux de santé donnent en effet un sens nouveau à l exercice, fondé sur la coopération et la coordination entre acteurs relevant de disciplines et de structures différentes. À l échelle du quartier, de la ville ou du département, le réseau offre un maillage du territoire entre structures de santé, professionnels exerçant en libéral, services publics et associations. Il permet de mieux s orienter dans le système de santé. Enfin, le réseau est un espace de parole et d initiative pour les personnes malades. Le Conseil régional envisage aussi de s engager dans le soutien à l installation et au financement des maisons de santé pluridisciplinaires et de cabinets médicaux pour développer de nouveaux services, par exemple en matière d éducation thérapeutique. Cette démarche permettra en outre, par une meilleure organisation territoriale, de faciliter l accès aux soins dans un périmètre de proximité et de contribuer au maintien et à l implantation de nouveaux professionnels de santé. Les centres de santé répondent à une demande forte et large du public en raison de la facilité d accès à la consultation et de l éventail des spécialités offertes, d un plateau technique étendu et de la pratique du tiers payant et du secteur 1. Ce sont des structures ouvertes à tous, combattant la médecine à deux vitesses, contribuant à la lutte contre les inégalités sociales de santé et qui défendent une médecine de qualité pour tous. De même, les maisons de santé pluridisciplinaires visent à offrir à la population, sur un même lieu, un ensemble de services de santé principalement de premier recours regroupant les activités médicales et paramédicales, favorisant ainsi les prises en charge coordonnées et constituant une réponse à l évolution des modes d exercice. 9

5 La collaboration du Conseil régional d Île-de-France avec la médecine libérale ne s arrêtera pas là, puisqu un comité médical va être créé prochainement autour du président Huchon ; il sera co-présidé par les professeurs René Frydman et Olivier Lyon-Caen. L URML y trouvera toute sa place, puisque ce comité sera constitué de membres provenant de la médecine hospitalière publique, mais aussi de médecine libérale de ville. Convergences? Méthodes et moyens 10 Le point de vue des acteurs Michel Teulet, maire de Gagny, président de l Association des maires d Îlede-France, souligne combien il est rare que des médecins libéraux viennent s asseoir dans l hémicycle de l hôtel de Région et présente l association qu il préside. L Amif rassemble tous les maires de la Région, de toute sensibilité. De la gauche à la droite, ils travaillent tous ensemble parce que les élus de terrain ont des préoccupations qui, quelles que soient leurs orientations politiques, sont toujours de même nature et que la réalité s impose. L Amif a fait la preuve qu au-delà des opinions et philosophies respectives, il était possible de travailler ensemble, de trouver ensemble des solutions. Aujourd hui, l Amif est devenue l association d élus incontournable dans les rapports avec les pouvoirs publics. Lorsque le gouvernement ou le préfet de Région a besoin d un représentant des élus, il demande à l Amif de le désigner. L Amif comprend des commissions dans chaque domaine de compétence des maires et, considérant que la santé comptait parmi leurs préoccupations, en a dédié une à ce secteur. Michel Teulet souligne combien Laurent El Ghozi, qui la préside, a pris cette responsabilité à bras-le-corps avec sa double compétence de médecin et d élu. Selon lui, la commission ne pouvait être en de meilleures mains, et il le remercie d avoir été, à double titre, la cheville ouvrière de ces rencontres. Au-delà des problèmes généraux de médecine évoqués par Marc-Pierre Mancel, les maires sont confrontés au problème de la présence de la médecine libérale. Ils connaissent les médecins libéraux de leur commune, mais à titre individuel. L intérêt de cette rencontre est qu elle est collective : les élus rencontrent les médecins libéraux. L Île-de-France est très multiple, géographiquement, depuis la ville de Paris jusqu au petit village de 19 habitants, en Seine-et Marne, et est donc confrontée à l ensemble des problèmes : les territoires ruraux se diversifient au niveau de la médecine libérale et dans les zones denses, 11

6 12 se posent d autres types de problème. En qualité de conseiller général de la Seine-Saint-Denis, Michel Teulet évoque le contrat signé entre cette collectivité et la Région. Il estime que sans une véritable réaction des médecins libéraux en liaison avec les maires, un département comme celui-là deviendra, dans quelques années, un désert total en matière de médecine libérale. Aujourd hui, un médecin qui part est rarement remplacé. D après les statistiques, les étudiants en médecine deviennent médecins libéraux à raison de 9 %, soit un sur dix, ce qui est faible. Mais, au-delà du problème général de la médecine, les médecins libéraux occupent une place particulière, parce qu ils font partie du maillage territorial. Dans sa commune, le maire a un souci d équilibre, qu il s agisse de l accueil de la petite enfance, des élèves, des sportifs ou des seniors. Chacun doit trouver sa juste place. Et la médecine joue là un rôle prépondérant. Il n est pas question d installer un hôpital dans chaque village. Le médecin local a donc son importance. Aller chez lui permet d éviter d aller encombrer et embouteiller les urgences. En Seine-Saint-Denis, par exemple, les services d urgences traitent des fièvres infantiles de 39 C à 11 heures du soir, alors que dans 99 % des cas, le problème ne relève pas des urgences. Le médecin libéral du quartier est aussi un gage de sécurité sanitaire pour les habitants. Pendant longtemps, les Français ont vécu avec leur «médecin de famille», mot tout à fait significatif : il était certes médecin de la famille, mais aussi presqu un membre de la famille. On lui confiait ses problèmes de santé, mais également les problèmes de la vie, les difficultés familiales, les difficultés avec les enfants. Il jouait un rôle à la fois de guérison, mais aussi de prévention, parce qu il prévenait tous les petits problèmes qui peuvent aboutir à des dépressions nerveuses ou autres aggravations. Aujourd hui, le médecin de famille n existe plus sous cette forme. Les médecins se regroupent dans des cabinets et se font remplacer, ce qui est tout à fait naturel, parce qu un médecin ne peut travailler vingt-quatre heures par jour, 365 jours par an. Mais les malades, et tous ceux qui le sont potentiellement, c est-à-dire tout le monde, ont besoin d avoir un référent unique. Aller à l hôpital est indispensable, pour un certain nombre de maladies, mais il est nécessaire pour chacun d avoir quelqu un à qui l on peut se confier, une personne liée par un secret médical total, à qui l on peut tout dire, qui peut vous conseiller et bien sûr aussi vous soigner. Michel Teulet souhaite que les médecins libéraux sachent et plus encore à l issue de cette rencontre que les maires sont soucieux de leurs problèmes. Les maires souhaitent que les médecins soient présents, mais qu ils soient présents dans de bonnes conditions, c est-à-dire dans des locaux adaptés et sécurisés. En tant qu élu de Seine-Saint-Denis, il dit employer souvent le terme de «sécurité», même si la Seine-Saint-Denis n est pas l enfer que les médias décrivent volontiers. En tout cas, les conditions du travail d un médecin libéral doivent être totalement sécurisées. On ne peut se préoccuper des autres ni les soigner efficacement si l on est soi-même dans une situation de stress due à un danger potentiel. Les maires, dont l Amif est la représentante, sont ouverts à toutes les rencontres individuelles ou collectives pour arriver ensemble à faire en sorte que la médecine libérale, qui est un pan de la médecine, mais un pan important, puisse s exercer sereinement. Il y a un bon équilibre lorsqu un médecin consacre une partie de son emploi du temps à la médecine hospitalière et une autre partie à la médecine libérale, parce que ce sont deux phases qui ne sont pas contradictoires mais totalement complémentaires, au contraire. Les médecins ont envie de servir. Ce ne sont pas seulement des techniciens de la santé ; ce sont aussi des hommes engagés au service des autres hommes. Travailler collectivement permettra de rassurer les maires sur la présence médicale dans leur commune et de rassurer également les médecins sur la volonté des maires de les accueillir dans les meilleures conditions possibles. Le docteur Bernard Huynh, président de la commission «accès aux soins» de l URML d Île-de-France, relaie le regret de Bruno Silberman, président de l UMRL, de ne pouvoir participer à cette rencontre, mais aussi sa satisfaction de voir ce début d action et de relations entre les élus des villes, la Région, les autorités sanitaires nouvelles, l Union régionale des médecins libéraux et, audelà, les autres professionnels de santé. La mécanique est enclenchée et cette première réunion permettra de faire davantage ensemble et de commencer à agir de manière à pouvoir, dans les prochaines années, prendre vraiment à bras-le-corps un problème qui se pose aux médecins libéraux, mais aussi aux populations administrées par les maires et par la Région ainsi qu à tous les professionnels de santé, qui est celui de l avenir de la santé en Île-de-France. Même si l on considère souvent ce territoire comme favorisé, il présente effectivement des zones extrêmement difficiles. Il faut se garder des préjugés et ne pas penser que l on sait tout pour le moment et que les idées générales représentent une réalité tangible. Aujourd hui, l URML se réjouit qu autant de personnes se sentent concernées par ce sujet, véritable sujet d avenir, et que les différents acteurs impliqués dans ce difficile problème commencent à faire réellement des choses de façon concrète. Les patients de toute la région d Île-de-France seront pris en 13

7 compte et cette fois, les professions libérales les médecins, mais aussi toutes les autres professions ne seront pas mises de côté, alors qu elles assurent près de 95 % des soins de ville et que les médecins reçoivent quotidiennement personnes. Il est important que cette énorme masse de soins puisse être mieux organisée, sinon favorisée et en tout cas, coordonnée avec toutes les autres activités de soin. Le docteur Laurent El Ghozi, président de l association ESPT et de la commission «santé» de l Amif, salue l engagement nouveau du Conseil régional en faveur de la santé et remercie Michel Teulet de sa confiance. Il rappelle que l association Élus, Santé Publique & Territoires a été créée en 2005 avec une dizaine de villes et en compte aujourd hui plus d une soixantaine, de Lille à Marseille et de Brest à Strasbourg, en passant par Nantes, Grenoble et Paris. Ce sont 25 villes en Île-de-France, dont Champigny, Nanterre, Neuilly, Fontenay-aux-Roses, Pierrefitte, Montreuil, Puteaux. Elles sont de toutes les couleurs politiques, de toutes les tailles, de toutes les régions, ce qui montre à quel point les élus locaux se préoccupent de plus en plus des questions de santé publique. En 2005, les objectifs de l association étaient la réduction des inégalités locales et territoriales de santé et le développement des politiques locales de santé, territorialisées dans un cadre contractualisé avec l État. En quoi ses fondateurs ont été complètement précurseurs, puisque la loi HPST a comme premier objectif la réduction des inégalités sociales de santé et la territorialisation (le «T» de HPST), et qu elle propose aux collectivités territoriales le contrat local de santé qui permettra précisément de mettre en place ces politiques locales de santé. ESPT a également montré qu elle était à l avant-garde en travaillant avec l association RIR (Regroupement, implantation, redéploiement) Île-de-France sur la question de la démographie médicale, des regroupements et de ce difficile problème de l accès aux soins de proximité, dans le cadre notamment d une journée organisée à Reims, en 2007, intitulée «Offre de soins, accès à la santé» et qui mettait en évidence que l accès à la santé ne se résume pas à l offre de soins. Les adhérents d ESPT sont donc réellement convaincus que les élus locaux sont concernés par ces questions et les prennent aujourd hui véritablement en considération. Laurent El Ghozi rappelle avoir été sollicité en 2008 par le président de l Amif, Claude Pernès, dont il salue la mémoire avec amitié, pour créer et animer une commission «santé» au sein de l Association des maires d Îlede-France. Cette commission a invité Claude Évin avant même sa nomination comme directeur général de l Agence régionale de santé pour qu il fasse part à l Amif de ses orientations et de ses attentes et que réciproquement, l Amif l informe des siennes. En effet, la santé publique et la santé de chacun ne progresseront que s il existe une mise en œuvre territorialisée des programmes et schémas régionaux de santé, donc une implication des collectivités territoriales et de leurs élus, et que cela soit fait de la manière la plus partenariale possible, en particulier et au premier chef avec les professionnels de santé libéraux, qu ils soient médecins généralistes ou spécialistes. Laurent El Ghozi insiste : cela ne peut se faire sans territorialisation, c est-à-dire sans les collectivités territoriales et sans les professionnels de santé libéraux qui œuvrent ensemble sur un même territoire. Il y a donc intérêt et obligation de se rencontrer, de mieux se connaître, de dépasser les représentations mutuelles, parfois un peu figées ou archaïques, des uns sur les autres, afin de mieux travailler ensemble pour les patients et concitoyens, qui sont les mêmes personnes. Trois thèmes sont au programme de cette première rencontre, dont le président d ESPT espère qu elle sera suivie par d autres. Le premier atelier sera consacré à la démocratie sanitaire car les élus, les professionnels de santé libéraux, les usagers et les autres professionnels doivent participer ensemble, peser ensemble au sein de l Agence régionale de santé, de la Conférence régionale pour la santé et pour l autonomie (CRSA) et au sein des conférences de territoire sur les orientations, les choix, la mise en œuvre du programme régional de santé que déterminera l Agence. Le deuxième atelier portera sur la démographie : comment faire pour mieux organiser des professionnels de santé de moins en moins nombreux, pour les aider à travailler dans de meilleures conditions, pour épargner le temps strictement médical, qui devient rare? Dans ce domaine, les collectivités territoriales doivent également s impliquer

8 16 Le troisième atelier traitera des contrats locaux de santé, parce que c est dans ce cadre, qui est à construire ensemble avec l ARS, que ces orientations pourront être mises en œuvre et que l on pourra améliorer la santé de tous. Laurent El Ghozi précise que ces trois ateliers seront animés par quatre femmes et deux hommes, car, dit-il, «quand il s agit de travail concret et pas uniquement de parader à une tribune, nous savons que nous pouvons compter sur les femmes!» Le point de vue de l ARS Claude Évin, directeur de l Agence régionale de santé d Île-de-France, se félicite de l initiative de cette rencontre et souligne le symbole du lieu où elle se déroule, puisqu il n est pas dans les compétences affichées de la Région de s interroger sur l organisation de l offre de soins. Elle a, certes, des compétences sanitaires indirectes, notamment en matière de formation paramédicale, qui n est pas sans impact sur le thème de réflexion de la rencontre. Mais la Région Île-de-France, après d autres Régions comme le Nord-Pas-de-Calais, depuis plusieurs mandats, a décidé de s impliquer dans les questions de santé, y compris dans le domaine de l organisation de l offre. Cet engagement mérite d être salué. L Agence régionale de santé et le Conseil régional travaillent de concert sur ces différents sujets, puisque leurs services respectifs se rencontrent, indépendamment des contacts qu a déjà eus Claude Évin avec Marc-Pierre Mancel au sein du conseil de surveillance de l Agence régionale de santé ou avec le président Jean-Paul Huchon. Cet engagement de la Région Île-de-France traduit bien la préoccupation des élus ; et le fait que l Association des maires d Ile de France ait pris l initiative d une telle journée avec l Union régionale des médecins libéraux est important. En tant qu ancien député ayant suivi depuis très longtemps les débats parlementaires, Claude Évin dit avoir été très frappé de voir monter progressivement la mobilisation des parlementaires sur ces questions et sur les questions d aménagement du territoire. Il ne s agit pas de réclamer tel ou tel service, même si c est parfois le cas, mais de relayer la préoccupation des citoyens qu ils représentent : si demain, ils ont besoin d un médecin ou d un service hospitalier, seront-ils bien pris en charge et auront-ils une prise en charge de santé de qualité? Le fait que les élus soient impliqués, notamment à travers la commission «santé» de l Amif, est bien la traduction de la nécessité d apporter des réponses de terrain, des réponses pragmatiques. Claude Évin se dit convaincu que les travaux issus de cette journée y contribueront largement. Il trouve également significative la participation de l URML à ce débat et salue l engagement de Bernard Huynh, soit au titre de cet organisme, soit au titre de l association RIR. Cette démarche nouvelle mérite l attention. Alors qu il y a quelques années, cette question n interpellait pas les médecins libéraux, pour qui la liberté d installation n était pas en cause et que l on considérait plus enclins à une démarche individuelle, Claude Évin constate aujourd hui, dans ses fonctions de directeur général de l ARS, qu ils s interrogent sur la manière dont on doit améliorer la réponse aux besoins de la population. C est aussi une préoccupation des ordres professionnels (le conseil régional de l Ordre des médecins et récemment, l Ordre des kinésithérapeutes), qui est porteuse de possibilités de trouver des réponses ensemble. Quelles que soient les responsabilités et la place que l on occupe dans l ensemble du système de santé, la préoccupation commune est bien l amélioration de la santé de tous, thème de la journée. Comment cela peut-il se traduire et quelle approche l Agence régionale de santé a-t-elle de ce sujet? En tant que directeur général et dès la naissance de l Agence, le 1er avril, Claude Évin a affirmé ses trois principaux objectifs ; trois fils rouges qui animeront les décisions qu il sera amené à prendre et la manière d appréhender les dossiers au cours de la période pendant laquelle il assumera cette responsabilité. La première préoccupation est la réduction des inégalités de santé dans la région, la seconde est la garantie d une offre de soins de qualité et la troisième, l efficience de la dépense. C est-à-dire qu il faut veiller à ce que pour chaque euro de l assurance maladie et donc, de la solidarité nationale, que l on utilise pour faire fonctionner ce système de santé, l on soit en capacité de justifier la dépense et d en démontrer la pertinence. La ressource est rare. Tout le monde veut faire des économies, puisque personne ne veut payer plus de cotisations sociales. Or, il y a des besoins qui ne sont pas couverts. Pour les couvrir, il convient de mieux organiser les choses. C est tout l enjeu du débat sur la question de l efficience. La question de la réduction des inégalités et de la qualité des soins impacte directement le sujet de la réunion. La région Île-de-France a les meilleurs indicateurs par rapport à l ensemble des autres régions du pays. Elle a le meilleur état de santé de la population, mais il y a cependant, en Île-de-France, des poches de très grande précarité face à la santé et des situations sanitaires très dégradées, que ce soit auprès de populations en situation irrégulière, vivant dans des conditions de précarité très grande, ou de populations qui, pour 17

9 18 des raisons économiques et/ou sociales, ne font pas la démarche d accéder aux soins ou de se préoccuper de leur propre santé. Alors qu elle dispose d une offre de soins enviée par beaucoup d autres régions, l Île-de-France connaît donc de très grandes inégalités dans l accès aux soins. Il existe des situations tout à fait comparables à celles de territoires ruraux du centre de la France dans le sud de l Essonne, dans une partie de la Seine-et-Marne, dans le nord du Val-d Oise. Mais il y a également des zones urbaines très concentrées dans lesquelles il n y a pas de médecins, d infirmières, de kinésithérapeutes, pour d autres raisons, qui relèvent de la sécurité. Dans certains territoires urbains, en Seine-Saint-Denis, par exemple, les professionnels de santé ne veulent plus s installer si on ne leur garantit pas un minimum de sécurité. La population quitte ces quartiers ou ces territoires dits «ruraux», dont la démographie se réduit, mais il y reste des personnes et des familles, et elles doivent pouvoir compter sur une bonne organisation de l offre de soins. Cette bonne organisation de l offre de soins qui incombe aux agences régionales constitue pour Claude Évin une préoccupation. La qualité de la prise en charge en est une autre et est elle-même liée aux différences d offre de soins et d accès aux soins ; elle n est pas garantie partout. Les gardes de chirurgie, par exemple ne fonctionnent pas bien : selon le lieu où elles sont domiciliées, les personnes qui ont besoin de faire appel, la nuit, à un service de chirurgie ne sont pas traitées de la même manière. Une situation que n accepte pas le directeur de l ARS et contre laquelle il se dit résolu à se battre, dans l intérêt de l ensemble de la population, quels que soient les biais qui sont introduits dans le débat, où l on évoque parfois des choses qui ne sont pas en discussion. Il considère qu il est de sa responsabilité de garantir une prise en charge de qualité sur l ensemble de la région : il n est pas normal que les habitants du centre de Paris soient assurés de trouver des services réellement ouverts toute la nuit alors que ceux de certains secteurs du Val-d Oise, de l Essonne ou des Yvelines n ont pas la même assurance. Il faut apporter des solutions à la question de l implantation des médecins libéraux et, d une manière générale, à l offre de soins ambulatoire, d autant que cette dernière est déterminante sur l offre hospitalière. Le problème des urgences est une réelle préoccupation des élus de la Région. Claude Évin est favorable à la réduction du nombre de passages par les services des urgences. Pourquoi envoyer une personne âgée aux urgences, quand on sait que lorsque la prise en charge des personnes âgées n est pas immédiatement bien fléchée vers le service adéquat, c est une perte de chance? Il invite les établissements hospitaliers à s organiser différemment, mais il sait aussi que si l on va chercher un service aux urgences, c est souvent parce qu on ne le trouve pas en offre de soins ambulatoire. Il convient de mieux organiser la prise en charge en amont pour éviter d avoir des urgences surchargées, mais aussi la prise en charge en aval : on ne peut laisser des personnes encombrer les urgences parce que l on n a pas pris de disposition en aval. C est un sujet sur lequel la Région et l ARS devront approfondir les objectifs. Selon Claude Évin, c est moins sur les services des urgences qu il faut faire porter l attention que sur la manière dont on organise la prise en charge en amont et dont on assure le suivi en aval. Plusieurs outils sont disponibles pour mettre en place ces orientations. Certains ont été consolidés par la loi «hôpital, patients, santé et territoires», d autres existaient précédemment. Le premier outil est l ARS. Claude Évin le dit avec modestie, car il mesure combien l on attend tout de l Agence régionale de santé. Mais outre le fait qu elle se met tout juste en place, elle ne peut apporter que ce qu elle est capable de mobiliser avec d autres acteurs. Seule, elle ne pourra pas répondre à l ensemble des préoccupations. Cependant, c est un nouveau mode de gouvernance et l existence d une institution qui a une appréhension globale sur l ensemble de l offre, y compris sur la prévention, donne une possibilité nouvelle de traiter le problème. Désormais, on ne sépare plus l organisation de l offre ambulatoire, l organisation hospitalière et l organisation médicosociale. L intérêt de l agence est d adopter une approche plus globale, même s il subsiste des améliorations législatives à apporter. Par exemple, si l ARS réorganise les permanences hospitalières, elle ne dispose pas encore des outils juridiques lui permettant d utiliser en ambulatoire l argent qui pourra être retiré de cette meilleure organisation, au nom d un principe de sousenveloppes de l Ondam. Claude Évin débat actuellement de cette question avec les parlementaires, car il estime que la mise en place des agences de santé doit être prolongée par des mesures leur permettant de jouer sur des financements contractualisés avec les différents acteurs. Les agences doivent encore obtenir des outils en la matière. La nouveauté consiste en une compétence confiée aux agences régionales et que personne n avait auparavant, celle d assurer l aide à l installation des professionnels libéraux de l offre de soins de premier recours. Ceci va se traduire par l introduction d un volet «ambulatoire» dans le cadre du schéma régional d organisation sanitaire. Contrairement à ce que l on entend, il n y a pas de schéma régional ambulatoire. Le fait qu il y ait un volet «ambulatoire» 19

10 20 dans le schéma régional d organisation sanitaire n a pas le même sens juridique que pour ce qui concerne l activité hospitalière, avec des autorisations opposables. Le volet «ambulatoire» est un document qui permet d avoir une visibilité de l ensemble de la situation de l offre de soins ambulatoire sur la région, ce qui n existait pas jusqu à présent. L élaboration de ce schéma régional doit prendre sa place, au regard de la loi HPST, dans l ensemble du projet régional de santé. C est également une innovation. En effet, en matière de planification de l offre de soins, il y avait uniquement des schémas d organisation hospitaliers. Il n y avait aucun document régional de ce type en ce qui concerne la prévention et l offre médico-sociale. La loi «hôpital, patients, santé et territoires» a prévu que les agences régionales de santé devaient élaborer un projet régional de santé comprenant un document stratégique. Celui d Île-de-France sera mis en débat lors de la Conférence régionale de la santé et de l autonomie ainsi qu auprès des professionnels, acteurs et usagers qui le souhaiteront à partir du mois de janvier. Outre ce document stratégique, le projet régional de santé devra comporter trois schémas régionaux : un schéma régional de prévention, un schéma régional d organisation sanitaire (avec un volet «ambulatoire», un volet «télémédecine», etc.) et un schéma régional d organisation médico-sociale. L ensemble de ce projet régional de santé devra être publié autour du mois de septembre Les acteurs locaux auront donc un certain nombre de travaux à conduire avec et sous l égide de l agence régionale. Claude Évin souhaite pouvoir mettre en œuvre ces objectifs en matière de santé sans attendre l automne 2011 ; il voudrait notamment aider dès aujourd hui à l installation de professionnels et intervenir pour organiser et renforcer l offre de soins ambulatoires pour la population. La loi HPST a précisé un peu le cadre juridique et prévu par exemple des maisons de santé pluri-professionnelles. En tant que directeur général de l agence, Claude Évin déclare n avoir aucune préférence pour telle ou telle forme d exercice. Ce sont les résultats qui lui importent, c est-à-dire d avoir des professionnels en lien avec les autres offreurs de soins établissements publics et privés de santé, établissements médico-sociaux qui assurent la meilleure prise en charge. Il peut s agir de médecins libéraux qui décident de s implanter seuls, même si l on sait qu aujourd hui, ce n est pas nécessairement la démarche à laquelle aspirent l ensemble des jeunes professionnels. Il peut aussi s agir de maisons de santé, de centres de santé ou d autres types de structures. Le directeur de l ARS souhaite que des propositions d organisation puissent être élaborées pour envisager la manière de soutenir les différents modes d exercice. La loi offre des outils différents. Ainsi, il est possible de passer des contrats pluriannuels d objectifs et de moyens (CPOM) avec les structures collectives, mais pas individuellement avec les professionnels. En revanche, le recours à des contrats «qualité» est possible avec les professionnels individuellement et avec les structures collectives. L agence régionale est donc déjà à la disposition des élus et des professionnels pour aider à cette installation, avant même l élaboration du schéma ambulatoire. Enfin, souligne Claude Évin, il y a d autres justifications à des liens très forts entre les professionnels et les collectivités territoriales. La loi HPST a en effet donné la possibilité à l ARS de passer des contrats locaux de santé avec un certain nombre d acteurs, dont les collectivités territoriales, prioritairement, pour appréhender, au niveau d un territoire plus fin, de proximité, l ensemble des questions de santé qui peuvent se trouver posées dans une commune, une communauté de communes ou une communauté d agglomération. Ils couvrent l accès aux soins, c est-à-dire l organisation de l offre de soins, mais peuvent aussi intégrer les questions de prévention et de santé publique, qui préoccupent beaucoup les élus et les professionnels. L Île-de-France a engagé plusieurs démarches d Ateliers santé ville, que Claude Évin souhaite transformer en contrats locaux de santé dans courant de l année, afin d organiser avec les différents acteurs, au niveau des territoires de proximité, la réponse aux besoins de la population et à l objectif qui guide son action, celui d améliorer la santé de tous en Île-de-France. 21

11 Le c a d r e i n s t i t u t i o n n e l p o s é pa r l a n o u v e l l e l o i HPST : CRSA, c o n f é r e n c e d e t e r r i to i r e, c o n t r at s locaux de santé La loi affecte également la coopération entre les professionnels, en particulier entre les hôpitaux, avec la création de cette nouvelle catégorie juridique que sont les communautés hospitalières de territoire, qui ne concernent que les établissements publics. Les établissements privés peuvent toujours coopérer avec les établissements publics dans le cadre des groupements de coopération sanitaire. Mais rien n empêche les établissements publics de constituer eux aussi des groupements de coopération sanitaire. Gilles Poutout relativise cependant entre ce qui était prévu au départ, notamment dans le rapport Larcher, et la réalité, parce qu en fait, les coopérations hospitalières de territoire ne seront que des conventions. La mise en œuvre est donc assez difficile. Introduit par Bernard Huynh comme un fin connaisseur de l organisation de la santé en Île-de-France, en France et dans le monde, Gilles Poutout, chargé de mission à la Cnamts, a un rôle et une fonction lui permettant d avoir une vue distanciée des nouvelles organisations qui se mettent en place et de ce qu elles apportent par rapport aux systèmes anciens. Il présente les outils qui vont permettre de développer ces contractualisations avec l ensemble des acteurs (offreurs de santé, élus, voire usagers) en commençant par un rappel du contenu de la loi. La loi portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires est un document extrêmement volumineux, qui comporte plus d une centaine d articles et qui est très difficile à digérer. Elle provoque une réforme assez profonde du Code de la santé publique et impacte à peu près tous les secteurs. Ces éléments s interpénètrent et il est assez malaisé de s y retrouver. En outre, 175 décrets sont prévus, dont une cinquantaine en cours d examen au Conseil d État. Tout cela se met en œuvre et l échafaudage est assez complexe. La loi HPST touche d abord la modernisation des établissements de santé, en réformant en particulier la notion de service public hospitalier. Aujourd hui, tout établissement, public ou privé, peut participer au service public hospitalier. Le deuxième titre de la loi est «l accès de tous à des soins de qualité» et amène la création de la notion de soins de premier recours en France, sachant que l OMS évoque cette notion depuis 1975 et a rappelé récemment que les systèmes de santé qui, aujourd hui, pouvaient le mieux répondre aux besoins de santé étaient probablement ceux qui organisaient la première ligne de la façon la plus homogène possible. D où l intérêt du volet «ambulatoire» du schéma régional d organisation sanitaire. Ce chapitre prévoit aussi de nouvelles coopérations entre les professionnels de santé. C est le vieux serpent de mer consistant à s interroger sur la manière dont peuvent coopérer des médecins et des non-médecins, c est-àdire essentiellement les infirmiers, les manipulateurs d électroradiologie et toutes les professions paramédicales. Ce sujet peut trouver, dans le cadre de la loi, un certain nombre de terrains d expérimentation. Le dernier élément de ce chapitre est l organisation de la nouvelle façon de former les professionnels de santé, avec notamment la mise en place du développement professionnel continu, qui remplace à la fois la FMC (formation médicale continue) et l EPP (évaluation des pratiques professionnelles). C est également un chantier qui est énorme et qui, en soi, mérite un certain nombre de développements. 22 Elle réforme aussi la gouvernance des établissements de santé publique. Les hôpitaux publics sont profondément absorbés par cette réforme de la gouvernance, qui intervient très peu de temps après la mise en place de la première nouvelle gouvernance. C est donc également très complexe et cela mobilise beaucoup les personnels hospitaliers. Un autre titre de la loi est consacré à la prévention et à la santé publique. Il s agit surtout de la valorisation de l éducation thérapeutique des patients. Il y a là également beaucoup d ouvrage : comment la développer? Comment faire que les patients prennent leur santé en charge? Le dernier titre porte sur l organisation territoriale du système de santé. 23

12 24 C est la création des ARS et des nouvelles représentations des professions de santé, avec notamment la transformation des URML en URPSML. Les autres professionnels de santé auront leurs propres représentations dans le cadre de l URPS. Tous ces éléments indiquent l ampleur du sujet. Cette réforme touche absolument à tous les aspects de la santé au niveau national, régional et local. Les ARS constituent la pièce maîtresse de cet édifice. L Agence régionale de santé repose avant tout sur un directeur général, nommé et révoqué, ajoute Claude Évin par décret en Conseil des ministres. Gilles Poutout souligne l importance de cette précision, révélatrice de la problématique de ce genre de personnages, qui sont nommés au plus haut des pouvoirs publics, mais qui ne dépendent que d une seule autorité, à savoir le gouvernement. L ARS comprend également un conseil de surveillance. L intérêt des ARS est de regrouper les fameuses sept institutions évoquées dans le rapport Ritter paru en Sont donc supprimés les ARH (Agences régionales de l hospitalisation), les Drass (Directions régionales des affaires sanitaires et sociales), les Urcam (Unions régionales des caisses d assurance maladie), les Ddass (Directions départementales des affaires sanitaires et sociales), les MRS (Missions régionales de santé), les GRSP (Groupements régionaux de santé publique) et les Cram (Caisses régionales d assurance maladie, devenues les Carsat, Caisses d assurance retraite et de la santé au travail). Les ARH fusionnent avec les Urcam, comme il était prévu depuis bien longtemps, puisque les MRS étaient déjà une sorte de regroupement de quelques missions de ces deux institutions. Les Drass et les Ddass disparaissent pour devenir des délégations territoriales et les Cram sont restructurées autour de leur cœur de métier, c est-à-dire la vieillesse et la prévention de la santé au travail. Le rapport Ritter a fait ressortir que pour pouvoir mieux travailler avec les élus, il fallait d abord réorganiser les services «de l État» et donc, puisque l assurance maladie est concernée, les services publics de santé. L organisation de la concertation se fait dans la Conférence régionale de la santé et de l autonomie, mais aussi dans des commissions spécialisées en prévention et en médico-sociale. Elle se fera également dans les «conférences de territoire», au niveau des territoires de santé, puisque la région sera découpée en autant de territoires de santé qu il convient. Ces territoires de santé existent d ores et déjà. Rares sont ceux qui connaissent leur nombre : il y en a 154 en France, 22 en Ile-de-France, chiffre qui pourra peut-être varier à la hausse ou à la baisse. Lorsque les territoires ont été créés, en 2005, on a considéré qu un territoire, globalement, correspondait à habitants. En réalité, il y a des territoires de santé qui comptent un peu plus d un million d habitants et d autres qui n en comptent que Le conseil de surveillance de l ARS est présidé par le préfet de Région. Il est composé de représentants de l État, de représentants de l assurance maladie, de représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées et de représentants des collectivités territoriales. Il a plusieurs fonctions. Il donne tout d abord un avis sur le plan stratégique régional de santé (PSRS) préparé par l ARS à ne pas confondre avec le PRSP (plan régional de santé publique), appelé à disparaître. Il donne également un avis sur le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) de l Agence ellemême. En effet, l Agence a un contrat avec les pouvoirs public. Il suffit de consulter le CPOM pour savoir comment l Agence va procéder, car il est extrêmement précis et comporte des indicateurs bien déterminés et relevant d ailleurs essentiellement de problématiques de santé publique. La Conférence régionale de la santé et de l autonomie (CRSA) est constituée d une commission permanente et de quatre commissions spécialisées. Elle comprend plusieurs collèges. Les textes prévoyaient un maximum de 100 membres. La CRSA d Île-de-France en compte 84 ou 85. Sa représentation est plus large que celles des anciennes conférences régionales de santé, puisqu elle réunit les collectivités territoriales, les usagers, des représentants des conférences de territoire, les partenaires sociaux, les organismes de protection sociale, la prévention et la promotion de la santé, les offreurs de services de santé (établissements de santé, établissements médico-sociaux et professionnels de santé libéraux) et les personnes qualifiées. La CRSA se réunit au moins deux fois par an. Son rôle est important. Comme le conseil de surveillance de l ARS, elle donne un avis sur le plan stratégique régional de santé. Elle soumet également au directeur général de l ARS des propositions sur la politique de santé dans la région. Enfin, elle organise des débats publics, dont les comptes rendus sont également publics, sur des questions de santé de son choix ce qui n est pas négligeable, souligne Gilles Poutout. Elle a donc une certaine autonomie et une certaine latitude, même si ses moyens viennent de l ARS. Les «conférences de territoire», aux termes de la loi, «sont les représentantes des différentes catégories d acteurs du système de santé du territoire de 25

13 26 santé». Chaque conférence de territoire regroupe une cinquantaine de personnes. Dans les faits, ce sont à la fois les usagers du système de santé, qui doivent être au moins huit, les représentants des collectivités territoriales, des professionnels de santé libéraux, des établissements de santé, des établissements médico-sociaux, des responsables de la prévention et de la promotion de la santé (qui doivent au moins être trois) ainsi que des maisons de santé, pôles de santé et réseaux de santé (qui doivent être au moins deux) ainsi que des personnes qualifiées. Le rôle des conférences de territoire est de contribuer à la cohérence des projets territoriaux sanitaires avec le programme régional de santé et les programmes nationaux de santé publique. C est une machinerie complexe : une dizaine ou une quinzaine de plans nationaux sont déployés, qu il faut mettre en cohérence avec le programme régional de santé et ceci, au niveau où vivent les gens, c est-à-dire où là ils ont accès aux soins, et à des soins de qualité. La conférence de territoire peut également faire des propositions sur le programme régional de santé. Enfin, c est cette conférence de territoire qui, en particulier, peut proposer des contrats locaux de santé pour la mise en œuvre du programme régional de santé. Les conférences de territoire ont donc une importance tout à fait majeure. Le plan régional de santé (PRS) est un acte essentiel. C est le document de référence autour duquel va s articuler l action de l ensemble des acteurs. Le projet régional de santé débute par le plan stratégique régional de santé, qui va définir les objectifs et les orientations pour la région. Il est actuellement en cours d élaboration en Île-de-France. Il prend en compte l état de santé, l état de l offre et cherche à voir ce qu il est nécessaire de faire. Claude Évin a exposé ses grands objectifs et ses priorités. C est le plan stratégique qui va structurer tout le reste, d où son importance majeure. Il doit tenir compte de la santé au travail et en milieu scolaire, de la santé des précaires et des exclus. Ce sont des satellites qui seront intégrés dans la réflexion du plan stratégique régional de santé. Le projet régional de santé sera achevé à l automne 2011, mais le plan stratégique le sera beaucoup plus tôt probablement avant la fin de l année 2010, selon Gilles Poutout. Ce n est qu une fois le plan stratégique défini, publié, discuté par les acteurs que seront élaborés, stricto sensu, les différents schémas qui mettront ces orientations stratégiques en musique : Âle Sros  (schéma régional d organisation des soins), qui n est pas une nouveauté, qui permet de déterminer où il est nécessaire de mettre en place des offres, notamment de soins hospitaliers et médicohospitaliers, mais qui comporte également un volet indicatif pour les soins ambulatoire ;  Âle Sroms (schéma régional d organisation médico-sociale), qui, lui, est une nouveauté : il correspond à la même démarche que pour les établissements de santé, mais dans le domaine des établissements médicosociaux. En Île-de-France, il y en a près de mille, ce qui donne une idée de l ampleur des travaux ;  Âle Srep (schéma régional de prévention). On retrouve donc bien les trois grands volets que l on a voulu réunir dans les ARS : prévention, promotion, veille sanitaire et médico-sociale, offre de soins hospitalière et ambulatoire. Des programmes spécifiques sont prévus pour décliner ces schémas pour les mettre en œuvre et en pratique. Certains sont imposés, notamment :  Âle Praps (programme régional d accès à la prévention et aux soins), qui continue à exister ; ÂÂle projet Télémédecine ;  Âles Priac (programmes interdépartementaux d accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie), qui seront reliés au Sroms.  Âle PRGR (programme régional de gestion du risque), c est-à-dire le programme de l assurance maladie vis-à-vis des professionnels de santé libéraux. Le programme national de gestion du risque sera décliné régionalement à partir d une caisse pivot à l échelon régional, qui devra travailler avec l ARS pour mener une politique vis-à-vis des professionnels de santé libéraux. Sur le plan théorique, la démarche est cohérente. En pratique, cela représente la production de beaucoup de documents et de concertation. Il y a enfin les programmes territoriaux de santé (PTS) : chaque territoire de santé aura son propre programme territorial de santé. C est bien dans le cadre des conférences de territoire que pourront être passés des contrats locaux de santé avec les collectivités territoriales. Le PTS comporte des objectifs quantifiés pour les établissements de santé et les établissements médico-sociaux et traite un certain nombre de problématiques, notamment en matière de prévention ou d éducation des patients. 27

14 Quels sont les acteurs de ces territoires de santé dans ces territoires de santé? Les soins de premier recours constituent la première ligne. Ce sont les professionnels de santé de ville, qui ont aujourd hui la possibilité de se regrouper dans le cadre de maisons de santé, de pôles de santé, de centres de santé qui existent déjà, mais qui ont été profondément renouvelés dans le cadre de la loi HSPT. Il y a également les établissements de santé, qui doivent graduer leur réponse et mieux s organiser, mais aussi lancer des actions de coopération beaucoup plus fortes qu auparavant, dans le cadre des groupements de coopération sanitaire et des communautés hospitalières de territoire. Il y a enfin les établissements médico-sociaux et la prévention. Le problème, dans les territoires de santé, est de relier les soins de premier recours à l hôpital et l hôpital aux établissements médico-sociaux. Ceci revient à l éternelle question : comment organiser le parcours de santé du patient dans un territoire donné? Gilles Poutout cite deux textes qu il juge intéressants à cet égard. Le premier est relatif au contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM). Aujourd hui, la totalité des acteurs de santé organisés dans une région peuvent passer un CPOM avec l ARS. Seuls les professionnels de santé libéraux individuels ne peuvent pas en passer. Mais la Cnam a développé des contrats individuels, les Capi (contrats d amélioration des pratiques individuelles), que de nombreux professionnels de santé ont signé. Il y aura donc sans doute une articulation à trouver entre Capi et CPOM, dans le cas de regroupements de professionnels de santé, notamment au sein de maisons et de pôles de santé. En Île-de-France, ils représentent la moitié ou le tiers de département. La communauté d agglomération paraît être une bonne échelle et c est sans doute à ce niveau que le contrat local de santé a le plus de pertinence. C est sur ces trois types de contrats (CPOM, contrats d amélioration et de coordination et contrats locaux de santé) que repose l architecture contractuelle telle qu elle se présente aux professionnels de santé et aux élus qui s intéressent au domaine de la santé. Pour ces derniers, il existe un outil privilégié : les réseaux de santé. Le territoire de santé est un nœud fondamental pour la contractualisation entre acteurs. Il peut être granulaire et se diviser en sous-territoires. Néanmoins, il faut se méfier de la notion de territoire pertinent, qui varie en fonction des acteurs : pour le professionnel de santé libéral qui exerce en cabinet, le territoire est forcément limité ; pour le CHU régional, c est la France entière. Le territoire pertinent n est ni une surface géographique, ni une entité administrative. La définition qu en propose Gilles Poutout est la suivante : le territoire pertinent est celui où se superposent les nœuds de relation nécessaires au parcours personnalisé de santé des patients. La contractualisation, en effet, ne peut se faire qu autour de la notion du parcours des patients. C est sur le territoire où la masse critique est suffisante pour organiser le parcours des patients que se noueront l ensemble de ces contrats. 28 Il existe un deuxième type de contrat : les contrats permettant d améliorer la qualité et la coordination des soins. Ils sont également passés avec l ARS et peuvent être proposés à tous les acteurs (art. L du Code de la santé publique). Ces deux types de contrat peuvent parfaitement se compléter, notamment au niveau d un territoire de santé, et constituent sans doute la matière première pour faire le lien entre la région et le territoire. Par ailleurs, l article du Code de la santé publique dispose que la mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l objet de contrats locaux de santé conclus par l agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, pour toutes les politiques que l agence est chargée de mener. Cette disposition permet d intégrer un nouvel acteur qui, selon Gilles Poutout, doit forcément être infra-territoire, parce que les territoires de santé sont vastes. 29

15 Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 Le cadre institutionnel posé par la nouvelle loi HPST : CRSA Conférence de territoire Contrat local de santé CC prévention CRSA CC médico sociale CT CT CT CT Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 La loi portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires du 21 juillet 2009, dite loi HPST, c est tout ça Présidé par Le Préfet de Région Loi HPST Représentants de l Etat Représentants des patients, PA, PH Titre I MODERNISATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE Titre II ACCES DE TOUS A DES SOINS DE QUALITE Titre III PREVENTION ET SANTE PUBLIQUE Titre IV ORGANISATION TERRITORIALE DU SYSTÈME DE SANTÉ Représentants de l Assurance Maladie Représentants des Collectivités Territoriales Réforme de la notion de Service public hospitalier Réforme de la gouvernance des établissements publics Création des communautés hospitalières de territoire Création de la notion De soins de 1 er recours Nouvelles coopérations entre professionnels de santé Organisation du DPC Valorisation de l éducation thérapeutique du patient Création des Agences Régionales de Santé Nouvelles représentations des professions de santé libérales Avis sur le Plan Stratégique Régional de Santé - PSRS Avis sur le CPOM de l ARS Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée 30 31

16 Collège des Usagers et Associations Collège des Conférences de territoires Collège des partenaires sociaux Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 Collège des Collectivités locales = 14 CONFERENCE REGIONALE DE SANTE (1 CP + 4 CS) Collège des organismes de protection sociale Collège des PQ Collège «offreurs de service de santé» Collège des acteurs de la prévention (dont 2 PMI) Avis sur le Plan Stratégique Régional de Santé - PSRS Proposition au DG ARS sur la politique de santé dans la région Organisation du débat public sur des questions de santé de son choix Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée «Usagers du système de santé» = 8 SSAD = 1 Santé travail = 1 CDOM = 1 PQ =2 Prév. / Promo santé = 3 Représentants des collectivités territoriales santé» = 7 CONFERENCE DE TERRITOIRE MS, PS, RdS = 2 PS Libéraux = 6 Etablissements de santé = 10 Etablissements MS = 8 Santé au travail Santé en milieu scolaire Santé précaires et exclus Plan stratégique régional de santé SREP Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 PROJET REGIONAL DE SANTE Objectifs et orientations de santé pour la région SROMS SROS «Représentants des différentes catégories d acteurs du système de santé du territoire» (article L CSP) Contribution à la mise en cohérence des projets territoriaux sanitaires avec le PRS et les programmes nationaux de santé publique Priorité donnée aux relations contractuelles Programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie Programmes spécifiques (dont PRAPS, télémédecine) PRGR Proposition au DG ARS sur le PRS Contrats locaux de santé pour la mise en œuvre du PRS Collectivités territoriales Programmes territoriaux de santé Contrats locaux de santé Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée Caisses d assurance maladie 32 33

17 Social et médico-social Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 Titre 2 : Accès de tous à des soins de qualité Le schéma régional d'organisation médico-sociale a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre des établissements et services médico-sociaux mentionnés [dans le] code de l'action sociale et des familles, afin notamment de répondre aux besoins de prises en charge et d'accompagnements médico-sociaux de la population handicapée ou en perte d'autonomie. Organisation de l offre de soins en niveaux de recours en fonction des besoins de santé de la population L agence régionale de santé (ARS) est chargée de définir dans un volet du SROS : - un niveau de soins de premier recours avec comme acteur pivot le médecin traitant généraliste - un niveau de soins de second recours d expert en coordination avec le médecin traitant et sans hospitalisation ARS Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 REGION PROJET REGIONAL DE SANTE SROS SROMS SREP PRO. SPE. - PRIAC - PRGR Titre 2 : Accès de tous à des soins de qualité Nouvel article L CSP : soins de 1 er recours Établissements médico-sociaux TERRITOIRE DE SANTE PROGRAMMES TERRITORIAUX DE SANTE OBJECTIFS QUANTIFIES PREVENTION - EDUCATION Graduation Établissements de santé Actions de Coopération GCS - CHT «L accès à des soins [ ] ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, de qualité et de sécurité» «Ces soins comprennent : la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients la dispensation et l administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux l orientation dans le système de soins et le secteur médico-social l éducation pour la santé» Soins de 1 er recours Professionnels de ville Nouveaux acteurs MS, PS, CS «Les professionnels de santé, dont les médecins traitants [ ] concourent à l offre, en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux» Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée 34 35

18 Titre 1 er : Missions des établissements de santé Article L CSP : Missions des établissements de santé ARS Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 REGION PROJET REGIONAL DE SANTE SROS SROMS SREP PRIAC - PRGR «Les établissements de santé publics, privés et privés d intérêt collectif assurent... le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes. Ils délivrent les soins Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l agence régionale de santé en concertation avec les conseils généraux pour les compétences qui les concernent. Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire. Ils mènent, en leur sein, une réflexion sur l éthique liée à l accueil et la prise en charge médicale». Établissements médico-sociaux Contrat d amélioration de la qualité et de la coordination des soins Professionnels de ville TERRITOIRE DE SANTE PROGRAMMES TERRITORIAU Prise en charge des patients Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens Nouveaux acteurs MS, PS, CS Soins de 1 er recours Établissements de santé Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée Utiliser les textes! Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 Utiliser les textes! Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 Nouvel article L CSP L ARS «peut [ ] conclure des CPOM avec les réseaux de santé, les centres de santé les pôles de santé et les maisons de santé. Le versement d aides financières ou de subventions à ces services de santé par les ARS est subordonné à la conclusion d un CPOM. L ARS veille au suivi et au respect des engagements définis dans ces contrats» et aussi l article L CSP «L ARS peut proposer aux professionnels de santé conventionné, aux centres de santé, aux pôles de santé, aux établissements de santé, aux EHPAD, aux maisons de santé, aux services médico-sociaux ainsi qu aux réseaux de santé de son ressort, d adhérer à des contrats ayant pour objet d améliorer la qualité et la coordination des soins» L CSP et aussi l article L CSP «Dans chacun des territoires mentionnés à l'article L , le directeur général de l'agence régionale de santé constitue une conférence de territoire La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par l'agence notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social». Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée 36 37

19 ARS Établissements médico-sociaux Professionnels de ville Contrat d amélioration de la qualité et de la coordination des soins REGION PROJET REGIONAL DE SANTE SROS SROMS SREP PRIAC - PRGR TERRITOIRE DE SANTE PROGRAMMES TERRITORIAUX Prise en charge des patients Nouveaux acteurs MS, PS, CS Soins de 1 er recours Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens Établissements de santé Contrat Local de santé COLLECTIVITE TERRITORIALE Agglomération Communauté d Agglo Etc. Un nœud fondamental pour la contractualisation entre acteurs: Le territoire de santé Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 Surface géographique «Territoire pertinent» Entité administrative Lieu où se superposent les nœuds de relation nécessaires aux parcours personnalisés de santé des patients Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée Contrat d amélioration de la qualité et de la coordination des soins Réseaux de santé Établissements de santé Établissements médico-sociaux Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 ARS Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens TERRITOIRE DE SANTE PROGRAMMES TERRITORIAUX Prise en charge des patients Contrat Local de santé Collectivités territoriales Nouveaux acteurs Professionnels MS, PS, CS de ville Soins de 1 er recours Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée Assurance Maladie ATTENTION UN RISQUE MAJEUR Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 «La relation sociale ne faisant pas partie des hypothèses de l économie, l approche économique classique est dans l impossibilité d évaluer son impact sur les relations sociales» Herman Daly, économiste américain Ce qui ne se mesure pas ne se gère pas Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée 38 39

20 Premières rencontres Médecins libéraux & élus territoriaux «Améliorer la santé de tous : se connaître pour agir» 10 septembre 2010 «Pour avancer, il faut avoir le souci de l autre, le souci de soi, le souci de l institution» 3 points clés : - «avoir le souci de l autre» : le patient c est ce qui fonde la démarche de coopération : continuité du soin, continuité de la prise en charge, continuité de l accompagnement - «avoir le souci de soi» : le professionnel de santé la coordination doit apporter un «plus» au professionnel, lui rendre un service spécifique et valoriser son identité professionnelle au sein du collectif - «avoir le souci de l institution» : la cohérence de l offre territoriale c est elle qui légitime l organisation mise en place et les financements afférents Gilles Poutout Professeur Associé - Sciences-Po Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée Atelier 1 At e l i e r s Démocratie sanitaire, acteurs ou alibis : nouvelles règles, nouveaux enjeux Le docteur Bernard Ortolan, élu à l URML d Île-de-France, président du Conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux, ouvre l atelier, co-animé par Marie-Odile Dufour, vice-présidente de l association ESPT et maire adjointe à la santé, aux personnes handicapées et à la toxicomanie de Champigny-sur-Marne. Elle se présente comme n étant pas médecin, mais s occupe des problèmes de santé dans sa ville depuis trois mandats. La ville de Champigny, dans le Val-de-Marne, œuvre dans la santé depuis très longtemps, par choix politique : avec ses centres de santé et ses ateliers santé ville, Champigny peut envisager de passer un contrat local de santé avec l ARS dans le cadre de cette nouvelle organisation. Les participants sont invités à se présenter et à indiquer les raisons pour lesquelles ils ont choisi l atelier. 40 Pierre Marco et Claude Audrain, élus, membres de la commission de la santé, de la solidarité et des affaires sociales du Conseil économique et social d Île-de-France (CESR), motivent leur présence par leur participation à l élaboration d un rapport qui concerne la territorialité et l offre de soins. Gérard Genty, gynécologue obstétricien, est élu à l URML, dont il préside la commission de prévention et de santé publique. Joël Alexandre, adjoint au directeur de l hôpital Henri-Mondor, à Créteil, est intéressé par la thématique de l atelier en tant que professionnel de santé. Patrick Atlas est médecin directeur du centre municipal de Clichy-la-Garenne et travaille en contact avec l élu à la santé et le maire de la ville. Il est intéressé par l atelier car il y a un centre de santé et un atelier santé ville à Clichy, la question de la démocratie sanitaire concerne directement ces structures. 41